1例EVAR术后支架感染合并全身感染病人行自体深静脉原位重建术的护理

丁丽丽,虞 奋

腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysmrepair,EVAR)因创伤小、死亡率和并发症发生率低,而广泛应用于腹主动脉瘤的治疗。相对于支架引起破裂、内漏、移位等并发症,支架移植物感染发生率较低,而一旦发生支架内感染,病人预后极差,病死率极高[1]。腹主动脉瘤瘤壁细菌定植后,破坏瘤壁结构,血管壁与移植物之间的腔隙,抗生素难以达到有效作用浓度,这常导致感染难以控制[2]。破溃后引起大出血,及感染易移行并发全身性感染是主要致死原因。目前针对感染性腹主动脉瘤病人情况,治疗方式主要包括抗生素治疗、原位血管重建手术、解剖外血管旁路(腋-股动脉人工血管重建、后腹膜外旁路血管重建)、腹主动脉腔内隔绝术等[3],而对移植物感染,外科手术清除感染组织更有优势。腋-股动脉搭桥将移植物与感染灶彻底隔离可降低复发及再感染率,但有较高的腹主动脉残端破裂发生率(约20%)及截肢率(20%～70%)[4];腹膜后解剖外血管旁路实施要求感染范围较为局限,如感染蔓延至腹膜后则无法再施行这一手术[5]。研究表明,使用特殊处理的人工血管再感染概率仍较高[6-7]。目前使用同种异体材料效果显著,但难以获得且价格昂贵。应用病人自体静脉进行原位血管重建再感染的风险低(<6%),同时自体静脉移植物具有较高的5年通畅率(75%～90%)以及较低的远期截肢率(2%～7%)[8]。但该术式国内诊疗经验极少,且此类病人病情凶险,术式难度高,对手术期护理要求严格。我科2023年6月9日收治1例腹主动脉瘤支架植入感染合并全身感染的病人,行自体静脉原位重建术,术后经过多学科合作及精准的护理恢复良好,术后19 d病情稳定出院。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

病人,男,60岁,于2023年2月27日因腹主动脉瘤于外院行EVAR术,术后恢复良好。出院后1个月突发发热、腹痛、腰痛,考虑腹主动脉瘤术后感染,于4月12日入外院行抗感染治疗,症状改善后5月13日出院。2 d后再次出现发热、腹痛、腰痛、全身乏力,再次入院对症处理,血培养示高毒力肺炎克雷伯菌。使用亚胺培南他丁钠、多黏菌素B、卡泊芬净抗感染治疗,行CT检查示腹主动脉支架术后,支架周围,腰2、腰3椎体周围及两侧腰大肌感染伴多发脓肿形成,累及腰2、腰3椎间盘。治疗后较前缓解,入院期间体重减轻15 kg。于6月9日为行手术入我院,既往有高血压、2型糖尿病18年余、冠心病史。入院查体:体温37.1 ℃,脉搏102/min,血压122/82 mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2)98%,体质指数(BMI)18.3 kg/m2,四肢活动好。病人主诉腰椎及双下肢疼痛,翻身困难,右小腿有10 cm×5 cm感染灶,表面结痂,周围皮肤红肿,皮肤温度高,完善各项检查。当日下午入重症监护室(ICU)观察,第3天由血管外科联合普外科行腹主动脉瘤切除+后腹膜清创+腰大肌脓肿引流+自体股静脉移植术。术中发现十二指肠与瘤壁粘连予分离,打开瘤体取出支架,瘤壁及血栓脓液送培养。后腹膜、腰大肌予抗生素冲洗;术中出血量为2 000 mL,输血约1 000 mL。术后生命体征平稳,6 d后由ICU转回病房。术后10 d病情稳定,行左小腿清创术,于术后19 d恢复良好出院。

1.2 术式特点

手术主要过程:切开双侧大腿内侧游离股浅静脉,上缘至股深静脉,下缘至腘静脉分支处,双侧股浅静脉横断,取材后倒置,近端剪口拼接缝合呈“Y”型分叉型移植物,备移植。后阻断腹主动脉、双侧髂总动脉。切除感染灶,将静脉移植物近端与腹主动脉近端行端端吻合,远端与双侧髂总动脉行端端吻合,后松开阻断。再行后腹膜、腰大肌切开清创,使用大网膜修剪覆盖移植物。原位血管重建更加符合腹主动脉瘤解剖和血流动力学特点。自体移植物相对于人工血管,再感染的概率更低。使用股浅静脉相较于大隐静脉,其强度更高,管径更大(1.0～1.5 cm),更适合主动脉的重建。对于此严重全身感染且营养状态差的病人,使用自体股浅静脉作为移植物,为最优选择。术前下肢静脉超声检查病人双下肢深静脉通畅,可以进行取材。为防止静脉承受动脉压力出血,对取材静脉侧缝扎及拼接缝合2条静脉均要仔细。静脉倒置进行端侧吻合符合血流动力学[9]。将带蒂大网膜移植物进行包绕,从而进一步增强其抗感染及毒素吸收能力。研究表明,带蒂的大网膜覆盖移植物与生物重建一样重要[10]。该术式难度极高,手术时间长达6～8 h,术中阻断血管时间要求严格,要保证出血量少的情况吻合血管,且感染面积大,清创难度高。此术式在抗再感染方面占有优势,术后严防并发症的发生能有效提高病人生存率。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预防瘤体破裂

病人感染面积大,感染灶累及腰椎以及后腹膜,疼痛感剧烈,疼痛会增加腹部压力,也可能导致血压的升高,进一步增加瘤体破裂的风险。重视病人主诉,分析疼痛原因,及时通知医生,必要时使用止痛药物,病人安静状态无疼痛,未干预。指导病人绝对卧床休息,床上进行大小便,避免做剧烈咳嗽、用力排便等增加腹内压的动作,翻身幅度要慢。密切监测生命体征,病人入院生命体征稳定,血压122/82 mmHg,收缩压波动在113～131 mmHg,控制良好。拟第3天手术,予以禁食。外出检查时医生予以陪同,避免发生意外,病人配合良好,未发生瘤体破裂。

2.1.2 控制感染,做好术前准备

术前及时监测病人体温,体温变化反映病人感染进展,病人入院体温波动在36.5～37 ℃,体温未发生明显升高。监测血培养为阴性,病人感染目前较稳定,予亚胺培南他丁钠0.5 g、多黏菌素B 50×104IU抗感染治疗。保持床单位的整洁、干净,做好日常的口腔护理,予擦身保持身体清洁。病人腰椎感染严重,翻身幅度宜慢。遵医嘱准备术中用药利福平。术前予以1 000 mL生理盐水行大量不保留灌肠,做好肠道准备,灌肠时无不适;手术区域备皮,病人为腹部以及双侧大腿内侧区域备皮,上至双侧乳头,下至膝下。

2.1.3 休克的预防和护理

监测病人生命体征,若脉搏>100/min或不能触及;尿量<0.5 mL/(kg·h)或无尿;收缩压<90 mmHg;脉压差<30 mmHg;四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间>2 s);皮肤花斑、黏膜苍白或发绀[11],应识别早期休克并及时干预,否则病情会迅速进展甚至危及生命。本病人入院后生命体征稳定;无意识的改变,未出现乏力倦怠及意识不清等情况;监测病人的尿量,记录24 h出入水量:入院24 h入水量为1 020 mL,出水量均为尿量为1 255 mL,无明显异常。必要时测量中心静脉压(CVP),监测血容量的变化。及时检验血常规,评估病人是否有贫血以及出血征象,病人入院监测血红蛋白87 g/L,红细胞计数为2.95×1012/L,较前无明显降低(为中度贫血);观察粪便色质量,予粪常规检测,病人粪常规无隐血,未发生肠瘘等异常。感染控制良好,无出血情况,未发生休克。

2.2 术后护理

2.2.1 术后生命体征监测,专科体征观察

术后转入ICU病房,给予心电监护,密切观察病情变化和各项生命体征,及时记录脉搏、氧饱和度、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入量情况等。术后病人生命体征平稳,6 d血压维持在(102～122)/(56～69)mmHg。既往高血压史,术后6天血压升至150/80 mmHg,使用降压药乌拉地尔100 mg,予4 mL/h维持,血压控制在136/78 mmHg;用药过程中结合预警值动态调整药物泵入剂量,达到预定目标值后行维持剂量泵入;术后10 d控制收缩压在130 mmHg,后改为口服β受体阻滞剂倍他乐克25 mg,血压控制良好。术后72 h准确记录24 h出入量,观察尿量、尿密度、pH值及尿色,尿量过多时需注意纠正电解质紊乱,尿量小于30 mL/h,须及时查明原因。本病人术后3 d 24 h尿量为1 200～2 170 mL,色清,术后3 d肌酐由142 μmol/L恢复正常,无肾脏低灌注情况。病人术中出血量大,严密监测血红蛋白,术后3 d血红蛋白由66 g/L降至49 g/L(为严重贫血),有出血倾向,予输血;严格执行输血制度,严密监测输血不良反应,监测病人血红蛋白变化;病人未出现输血反应,连续输血3 d后血红蛋白升至69 g/L,术后10 d升至91 g/L,贫血纠正;充分补液,术后6 d CVP维持在7～11 cmH2O,未出现血容量不足,无出血倾向。观察病人双下肢的相关指标,包括皮肤颜色、疼痛感、皮肤感觉、皮肤温度、动脉搏动情况等;出现明显的疼痛感、下肢冰凉、皮肤苍白等症状,则考虑可能出现动脉栓塞,此时应尽快通知主治医生[12]。病人双下肢活动良好,双下肢皮肤颜色、温度良好,也无低灌注缺血等情况。

2.2.2 手术伤口护理,引流液的观察

术后抬高床头30°,减轻腹部张力,有效减轻腹部疼痛,有利于伤口引流。腹部使用腹带进行包裹,避免活动时伤口裂开;术后病人留置引流管2个,分别为腹膜后引流管和腹腔引流管,做好标记,使用高举平台法进行妥善固定。保持引流管通畅,术后当日每隔1 h挤压1次引流管,观察记录腹部引流液的色、量、性质气味等,若引流出大量鲜红色的液体,每小时大于50 mL,24 h引流液为800～1 000 mL,病人出现心率快,血压下降,尿量少,甲床、口唇、眼结膜苍白,意识淡漠等休克症状,提示有活动性出血[13],应及时识别出血征象。病人术后10 h 2条引流管的引流量分别为130 mL和80 mL。术后2 d 24 h引流液量维持在75～80 mL,均为血性,术后6 d引流液维持30～85 mL的淡血性,术后14 d转为黄色,未出现异常出血。伤口每日换药,保持敷料清洁、干净。术后12 d引流液细菌培养均为阴性。倾倒引流液时严格消毒隔离,避免上行感染,保持引流负压球的负压,保证有效引流。小腿清创术后留置负压引流管,维持负压在-0.06～-0.04 mmHg,伤口引流情况良好。

2.2.3 严格消毒隔离,预防再感染发生

保持病房环境及床单位的整洁、干净,定期消毒,加强病房通风。严格落实消毒隔离制度,在接触病人前后,严格进行手消毒。与感染的病人分开放置,避免交叉感染。指导病人术后深呼吸和进行有效咳嗽,予盐酸氨溴索等药物予雾化吸入,促进痰液咳出;加强基础护理,每日予以口腔护理,预防坠积性肺炎的发生;每隔2 h翻身1次,预防压力性损伤。动态检测体温和血常规的变化,术中送检血管壁组织,病理监测为急慢性炎症细胞浸润,泡沫细胞反应,伴慢性渗出坏死。病人术后予抗生素亚胺培南西司他丁钠0.5 g(每隔12 h 1次)及硫酸多黏菌素B 50×104IU(每隔12 h 1次),联合抗感染治疗,术后6 d体温波动在36.5～37.7 ℃,术后7 d查白细胞降至6.35×109/L,高敏感C反应蛋白由199.8 mg/L降至101.7 mg/L,感染控制良好,用药期间无不良反应。出院后继续行感染治疗1个月,指导病人用药护理。

2.2.4 疼痛的管理

病人手术范围为腹部以及上下肢大腿区域,手术创伤大。术后使用硬膜外止痛泵,予妥善固定,指导病人止痛泵规范的使用方法。密切观察疼痛的部位、性质、持续时间,重视病人主诉,使用疼痛数字评估量表(NRS)进行疼痛的评估,疼痛严重予其他方式予以干预。病人术后疼痛评分4分,疼痛严重,使用止痛泵,病人疼痛降低为2～3分。倾听病人对疼痛的主诉,多与其沟通,分散注意力,提高其疼痛耐受力。病人因疼痛拒绝翻身、咳痰,告知其重要性后,病人配合良好。

2.2.5 营养支持治疗

病人住院时间长,全身感染持续时间久,根据营养评分量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002),病人属于严重营养不良;手术致机体消耗进一步增加。研究表明,术后早期合理营养支持可以促进免疫功能恢复,改善炎症反应,降低感染率[14],术后进行营养支持至关重要;手术易导致胃肠功能紊乱,禁食禁水,术中放置胃管胃肠降压降低肠道内压力,观察胃液的色、质、量,术后6 d 24 h胃液由505 mL减少为55 mL。经我院营养科会诊,术后予全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗,治疗期间严格对中心静脉置管(CVC)进行消毒,遵循SASH[(生理盐水,S),给药(A),生理盐水(S),肝素盐水(H)]原则正确进行冲封管,预防导管堵塞以及感染的发生[15]。术后4 d予白蛋白30 g(每天1次),予纠正低蛋白血症。病人既往有糖尿病史,手术易导致应激性的血糖增高[16],入院糖化血红蛋白为7.1%,术后予甘精胰岛素10 IU(每天晚上)治疗,血糖控制在12～15 mmol/L,经内分泌科会诊,使用长效胰岛素诺和龙14 IU(每天晚上)治疗,后每日监测血糖,血糖波动在7.6～12.6 mmol/L,做好胰岛素的管理。指导病人循序渐进进行床上活动,促进胃肠功能恢复,病人术后第5天排气,第11天予拔除胃管,第12天可经口进流质,后逐渐增加饮食量。治疗过程中及时动态评估并调整营养支持计划,术后病人总蛋白由33 g/L升至55 g/L,白蛋白由18 g/L升至34 g/L,营养状况好转。

2.2.6 并发症观察与预防

腹主动脉瘤切除手术专科并发症有出血、吻合口瘘、感染、动脉栓塞、严重者出现移植物破裂等,术后常规并发症有肺不张、坠积性肺炎、压力性损伤、深静脉血栓等;该创新式手术近期最大的风险是移植物破裂、吻合口瘘、后期有移植物闭塞的可能;由于股浅静脉的移植,术后可能发生下肢静脉高压约15%[3],出现下肢肿胀,严重者甚至出现筋膜室综合征,需要切开减压;静脉壁受损,更易导致下肢深静脉血栓的形成。术后避免血压波动导致吻合口破裂,遵医嘱使用降压药物,根据预警值动态调整,将血压维持至合理范围。每小时巡视观察评估切口渗血及引流液情况,告知病人勿用力咳嗽、排便等增加腹内压动作,每班交接病人排气排便情况,降低破裂的风险,注意病人主诉,评估意识状态。术后病人未出现脉搏细速、无明显诱因的腹痛,引流量正常,术后3 d查CT移植物愈合良好,无吻合口瘘。根据Caprini风险评估量表,病人术后评分为6分为高风险。术后指导病人正确使用防血栓弹力袜通过梯度压力作用促进静脉回流,卧床期间抬高双腿,增加静脉回流,预防双下肢水肿[17]。病人术后6 d双下肢出现1度肿胀,1周后好转。左小腿感染无法使用弹力袜,指导行踝泵运动、屈伸动作;术后使用低分子肝素钠4 100 IU(每天2次),有效预防血栓形成,预防下肢动脉栓塞以及深静脉血栓,使用时观察其出血征象,注意引流液的色质量,注意皮肤、黏膜是否有散在出血点,观察尿液及粪便颜色,发现异常及时对症处理。用药期间加强对出凝血时间的监测,术后1 d凝血酶原时间 (APTT)30.6 s,术后3 d APTT为23.4 s,后期均为正常。住院期间病人未发生下肢深静脉血栓(DVT),无异常出血。随时间的延长,后期移植静脉会逐渐血管壁增厚而动脉化,告知病人出院后3个月、每半年1次定期随访,行CT检查,预防出现狭窄甚至闭塞。

2.3 心理护理

病人因感染反复入院,且感染灶持续扩散,反复腹痛,累及腰椎感染,导致翻身困难,病情每况愈下,手术难度大,病人心理负担重。术前进行疾病宣教及术前指导,减轻焦虑情绪和对手术的担心,以提高病人配合度。术后鼓励病人表达内心感受,认真倾听,并进行针对性疏导。给予病人积极的鼓励和正向的引导,提高病人战胜疾病的信心,更好地配合治疗。让病人参与到医疗决策中,增加护患信任。做好术后疾病恢复的相关知识宣教,提高病人的认知和行为能力,加速手术康复。

4 小结

腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染死亡率高,本案例病人存在严重全身感染,全身基础情况差,营养状况差,基础疾病多,手术风险大,对治疗提出极大挑战,使用的术式新颖,难度大,对护理要求更高。术前预防瘤体破裂,控制感染,避免休克发生;术后做好生命体征的监测,加强专科体征的观察,严格消毒隔离预防再感染发生,做好血压的控制、疼痛的管理,给予营养支持、手术伤口的护理及引流液的观察,预防并发症的发生,实施心理护理。最终病人感染控制,术后伤口恢复良好,营养状况较前好转,未发生移植物破裂、吻合口瘘、继发感染及下肢静脉高压等并发症。