非典型原发性闭角型青光眼误诊分析

郭银霞,朱启秀

青光眼是伴随眼压升高出现的一组主要以视神经损伤及视野缺损为特点的眼科疾病,是导致不可逆失明的主要原因[1-2]。依据眼压升高的发生机制不同分为闭角型青光眼和开角型青光眼,闭角型青光眼是由于眼虹膜或角膜间异常,引起前房角闭塞使房水流动受到限制所致,分为原发性和继发性。继发性闭角型青光眼多急性起病,患者典型临床表现为眼压急剧升高、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊等[3-4];而原发性闭角型青光眼多为慢性,患者眼压升高随时间推移而变化,可表现为缓慢眼压升高,其过程中可不出现症状或症状轻微[5-6]。由于原发性闭角型青光眼的临床表现复杂,在疾病初期出现轻微症状时大多不典型,且慢性患者在特殊情况下也会急性发作,给疾病诊断及治疗带来了困难[7]。典型原发性闭角型青光眼表现为急性眼痛、视力模糊和眼压显著升高等明显症状,而非典型原发性闭角型青光眼往往呈现为慢性或亚急性症状,如轻微的眼压增高和部分前房角闭合,症状长期不明显。基于此,及时明确诊断非典型原发性闭角型青光眼临床意义重大。我院2020年8月—2022年10月收治曾误诊的非典型原发性闭角型青光眼5例,现对其临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组5例,男2例,女3例;年龄36～68(49.37±8.62)岁;4例为单眼发病,1例为双眼发病;病程6～21(11.37±3.62)d。5例中,1例有高血压、糖尿病等病史;3例首次就诊于神经内科,1例首次就诊于急诊科,1例首次就诊于当地基层医院内科。本研究经皖西卫生职业学院附属医院医学伦理委员会审批通过(LAEY-2024-003),患者均知情同意。

1.2 临床表现

本组5例中,有3例因无明显诱因单眼视力下降7、9和11 d来我院门诊就诊,临床表现为左侧眼睛视物模糊,无明显头痛、头晕、无肢体抽搐等。查体:心肺无异常;患眼瞳孔5 mm、对光反射消失,健眼瞳孔3 mm、对光反射正常;眼球稍突出;精神可,其余无明显阳性体征。眼MRI检查结果示,病侧视神经显示有异常信号,初步考虑为视神经炎。1例因反复发作搏动性头痛伴恶心、呕吐、眼胀、右眼视力下降休息后好转于我院急诊就诊。查体:血压172/103 mmHg,随机血糖6.2 mmol/L,心肺无明显阳性体征,无发热、盗汗,眼球稍突出、肿胀;头颅X线及MRI检查无明显异常,结合患者临床表现,初步诊断为偏头痛。1例因恶心、呕吐、双侧眼眶轻微疼痛于当地医院就诊。查体:心肺无异常、腹部叩诊无异常、眼球结膜无充血、无发热、无盗汗,发作前视力良好,初步诊断为急性胃肠炎。

1.3 误诊情况

本组5例,3例误诊为视神经炎,1例误诊为偏头痛,1例误诊为急性胃肠炎。误诊时间4～15(8.31±1.06)d。

1.4 确诊及治疗

1)误诊为视神经炎3例:给予对症治疗,甲强龙激素冲击、营养神经等治疗8～15 d后患者视力无明显变化,且逐日加重。2)误诊为偏头痛1例:给予止痛治疗7 d,避免精神劳累,多注意休息,视力无明显变化。3)误诊为急性胃肠炎1例:给予止吐、解痉止痛等对症治疗4 d,患者眼部症状加重,原发疾病无改善。5例初诊经过4～15 d治疗后,病情均未好转,有4例明显加重,后眼科就诊,完善相关检查,患眼眼压为42～46 mmHg,健眼眼压正常;行裂隙灯显微镜检查:患眼球结膜混合充血,角膜呈雾状水肿,前房浅、房水清,瞳孔散大,对光反射消失,单眼或双眼晶状体不均匀浑浊,玻璃体透明,患眼眼底暂检不清,健眼眼底未见明显异常;行前房角镜检查示,单眼或双眼晶状体浑浊,双眼房角关闭。结合5例临床症状及检查结果均修正诊断为原发性闭角型青光眼,予降眼压、解除瞳孔阻滞等药物治疗,眼压未降至正常者行前房穿刺,眼压降至23～25 mmHg。4例行青光眼手术治疗,1例误诊为急性胃肠炎的患者拒绝手术,建议激光打孔治疗,防止再次急性发作。

1.5 随访情况

5例中,4例行小梁切除术治疗,出院后随访6个月,随访期间无复发,预后良好;1例误诊为急性胃肠炎的患者拒绝手术,且未行激光打孔治疗,在出院4个月后急性发作1次,前往医院治疗。

2 讨论

2.1 疾病概述

原发性闭角型青光眼为常见的青光眼类型,中老年人群患病的概率随年龄增长而增加,且女性发病率为男性的2.4倍[8-9]。该病发病机制非常复杂,目前大多数学者对于疾病的解释包括以下学说:血流动力学、基因遗传、机械压力学说等,有部分学者认为该病与患者的焦虑情绪也有一定的关系,具体发病机制至今未阐明[10-11]。其病因主要是由于患者的虹膜小梁产生粘连,使房角出现闭合现象,房水流出也随之减少,以致眼压升高,产生一系列视觉丧失、视神经损害症状[12-13]。临床上急性发病患者可能出现视力急速下降、偏头痛、恶心、眼睛胀痛,而慢性患者发病过程一般无痛或无症状[14]。原发性闭角型青光眼临床表现较复杂,且有少部分患者不以眼部表现为特征,会叠加消化系统、血管系统疾病的表现,慢性患者前期无明显症状也会急性发作,此病不典型临床症状与偏头痛、胆囊炎、急性胃肠炎等疾病相似,容易误诊为此类疾病,而加重患者病情[15-16]。该病一般表现为视力急剧下降、眼睛胀痛,行眼压、裂隙灯显微镜检查及超声生物显微镜检查,初步判断原发性闭角型青光眼比较容易,但是,由于接诊医师在诊断方面缺少对眼科疾病警惕性,重点关注神经系统或消化系统表现,易致非典型原发性闭角型青光眼误诊,未及时正确对症治疗,延长治疗时间,增加患者预后不良概率[17-18]。本研究误诊5例中,确诊后有1例误诊为急性胃肠炎者拒绝手术,随访期间再次急性发作,余4例降眼压处理后行手术治疗[19-20],转归良好,随访无复发。

2.2 鉴别诊断

因非典型原发性闭角型青光眼患者的复杂表现,需要对眼睛全面检查才可确诊,部分临床表现常与其他系统疾病混淆,误诊率较高,最容易误诊为视疲劳、白内障、偏头痛、急性胃肠炎、视神经炎[21]。本研究5例误诊为偏头痛、急性胃肠炎各1例,视神经炎3例。结合相关研究资料可知,偏头痛临床表现有视物模糊、头晕、视野缺损、耳鸣等;急性胃肠炎主要临床表现为胃肠道不适,如恶心、呕吐、腹部不适;视神经炎是以视力下降、眼球转动痛为典型表现。而非典型原发性闭角型青光眼患者发病前常有前房浅、眼轴短、晶状体厚的眼部结构解剖特点,在慢性期间表现不明显,急性发作时常由于眼压升高而出现神经压迫症状,行眼压检查后,可初步判断眼部病变,进一步行裂隙灯显微镜检查,明显的角膜雾状水肿及瞳孔形状有利于鉴别诊断[22-23]。

2.3 误诊原因分析

分析本研究误诊患者临床资料,同时结合既往相关报道[24-25],认为非典型原发性闭角型青光眼误诊原因有:1)对非典型原发性闭角型青光眼缺乏充分认知。患者方面:由于部分患者的文化水平及对疾病知识的缺失,对该病完全不了解,当眼部症状不明显时,会误认为是上呼吸道感染或常见的胃肠炎,从而一定程度上影响医生判断,产生误诊;医生方面:误诊最多的视神经炎是眼科常见疾病,一般需要排除引起视力下降的其他眼部疾病才可诊断,医生诊断时未仔细考虑其他方面的疾病,思维过于单一;接诊医生对患者既往史询问不全,且未考虑到视力缓慢下降与疾病的关联性,未进行全面眼科检查,导致误诊。2)非典型原发性闭角型青光眼无典型症状。患者未出现明显眼睛胀痛或患侧头痛症状时,医生思维局限于全身表现,容易将该病误诊为消化、血管系统疾病。本组5例临床症状都不具有代表性,因医生未进行眼科疾病鉴别诊断,而误诊为偏头痛、急性胃肠炎、视神经炎,导致疾病未愈而加重。3)未及时完善检查。非典型原发性闭角型青光眼的检查需完善裂隙灯显微镜检查,可表现出角膜雾状水肿等特征,不过度依赖简单基础检查,本研究中3例MRI报告误导医生诊断。4)未把重点放在眼科疾病。有经验的医生,在患者对光反射异常时会考虑青光眼,本文中首诊医生只关注内科病情,对于检查结果的提示信息考虑不全,缺漏了重要信息,加上部分患者合并其他疾病,出现头痛症状时,更容易考虑内科疾病,易误诊。虽导致医生误诊的原因多样化,但根源在于医生对非典型原发性闭角型青光眼的认识不足。

2.4 防范误诊措施

根据本研究总结的误诊原因,结合相关研究报道[26-27],为减少非典型原发性闭角型青光眼的误诊应做到:1)加强医生对非典型原发性闭角型青光眼的认识:应提高接诊医生对此类眼科疾病的鉴别能力,在科室行该疾病知识普及会,对于以往误诊病例整合讨论,且对医生进行培训,平时多加强学习,对于视力下降及视力模糊的患者应注意非典型原发性闭角型青光眼的可能。2)在诊断时拓展思维:患者有眼部不适时,要全方面评估,细致询问病史,摒弃单一思维,联系到患者临床症状有关的所有疾病。3)完善相关检查:不能直接根据患者出现的临床症状及简单初步检查结果下定论,同时对基层医疗机构医生进行培训,完善基层医疗机构检测设备,有利于降低误诊率。

总之,非典型原发性闭角型青光眼的临床表现多样且不典型,容易与其他内科疾病混淆,导致误诊。加强临床医生对非典型原发性闭角型青光眼的鉴别诊断能力,提高对该病的警惕性,可减少或避免误诊。