补中益气汤合血府逐瘀汤治疗慢阻肺稳定期验案举隅 *

2024-06-08 07:35黄奇锋张志勇梁启军
中国中医药现代远程教育 2024年12期
关键词:肺胀益气汤血府逐瘀汤

黄奇锋 张志勇 梁启军

(1.江西中医药大学研究生院,江西 南昌 330006;2.江西中医药大学附属医院呼吸与危重症医学科,江西 南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续性呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病,是呼吸系统的常见病、难治病之一,以慢性咳嗽、咳痰和活动后气促为主要症状[1]。根据世界卫生组织相关研究[2]表明,至2030年,COPD 将居于全球死亡原因的第3 位和残疾原因的第6 位。现代医学对该病急性发作期疗效确切,多以抗感染、祛痰、扩管、平喘等方法治疗,但无法从根本上改变患者正虚邪伏的状态,且对稳定期缺乏有效控制手段。COPD 在中医学中归于“肺胀”“喘证”的范畴,喘证根据患者发病时临床症状所命名,肺胀根据病理形态与症状来命名。

导师梁启军,男,医学博士,江西中医药大学附属医院肺病科主任中医师,硕士研究生导师,从事肺病科工作10 余年。导师衷中参西,中医造诣深厚,深谙经典,临证治疗COPD 稳定期效果良好。导师基于前期的临床实践和理论研究认为COPD 的发病机制是外邪侵损、伏邪隐损、正虚修复不力[3],其中稳定期的主要病机为气虚邪实,常以补中益气汤合血府逐瘀汤为基础方加减治疗COPD 稳定期患者。笔者有幸师从梁师,深得教诲,受益良多,现将导师以补中益气汤合血府逐瘀汤为基本方药治疗COPD稳定期临床经验总结如下,请同行指正。

1 病机分析

导师通过前期的研究认为,COPD 的发病机制是外邪侵损、伏邪隐损、正虚修复不力,三者互为因果,最终发展为以结构破坏和功能丧失为特征的呼吸系统疾病,并提出COPD治疗的关键是坚持缓解期扶正祛邪[3]。COPD 稳定期的主要病机责之气虚邪实,其中气虚为本,邪实为血瘀、痰浊。

1.1 气虚为本相关学者通过文献和临床研究[4-6]发现,气虚证在COPD 稳定期的病性证素中出现频率最高,表明气虚证为COPD 稳定期病因病机的重要因素。气虚病位主要在肺,病位可随着病情逐渐加重而发生转化,终末阶段可见肺脾肾三脏俱虚。正如巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》所言:“肺虚为微寒所伤,则咳嗽。嗽则气还于肺间,则肺胀;肺胀则气逆。而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也”。气虚是COPD 稳定期长期所处的态势,是病机之本;气虚导致机体免疫力下降,无力抵御外邪的侵袭、祛邪外出和修复受损组织与结构,并可酿生痰瘀。气虚的发生可以从先后天因素分析,先天因素可见于遗传因素、体质因素等,如素体肺弱、气虚质;后天因素可见于饮食、地域、气候、肺系疾病的失治误治等,如机体长期接触烟草烟雾、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘等。上述因素均可导致机体气虚状态的形成。

补中益气汤首载于《内外伤辨惑论》,由人参、黄芪、白术、橘皮、当归、升麻、柴胡、炙甘草组成,具有补中益气、升阳举陷、甘温除热之功效[7]。现代药理研究[8-12]表明,补中益气汤具有调节免疫、保护肺脏、抗衰老等作用。

1.2 邪实为血瘀痰浊基于COPD 的疾病机制及稳定期气虚状态,肺脾肾三脏均有不同程度的虚损,三者均参与机体正常水液的代谢,水液代谢失常则易变生痰瘀;气为血之帅,气虚则无力推动血液运行,正如《读医随笔·承制生化论》提及:“气虚不足以推血,则血必有瘀”。《丹溪心法》曰:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,提示肺胀与瘀血关系密切。肺伤日久,必及于心,盖心肺同居上焦,心主血脉,肺主气,朝百脉,辅心而行血脉,肺病血瘀,必损心气,进一步表明肺病日久,必会伤及于心。且肺主治节,辅心行血,心肺与血液运行关系密切,功能失调必会变生血瘀。稳定期患者临床症状虽不突出,但都存在不同程度的唇甲发绀、舌质暗或有瘀斑等体征,为血瘀的外在表现。痰瘀都是机体功能失常的产物,都归属于阴邪的范畴,异名而同类也,可“痰瘀同治”。

血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》,由桃红四物汤与四逆散化裁而来,具体药物为桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草,具有活血化瘀、行气止痛之功,主治胸中血瘀,血行不畅引起的多种病证[7]。现代药理研究[13-15]表明,血府逐瘀汤具有改善微循环、抗肺纤维化、增加缺血器官血流量等多种药理作用。

2 治疗思路

以益气祛邪作为基本治法,以补中益气汤合血府逐瘀汤为基本方药,临证加减。外寒明显者,可选用三拗汤、四逆汤或麻黄附子细辛汤等;喘息重者,加用葶苈子、麻黄、五味子等;咳血者,可加用白及、仙鹤草、茜草、蒲黄等;痰湿较重者,可加用法半夏、石菖蒲、苍术、猫爪草、白马骨、紫苏子、白芥子等;痰热较重者,可选用矮地茶、竹茹、桑白皮、鱼腥草、金荞麦等;瘀血较重者,多选用土鳖虫、水蛭、虻虫、地龙等;肾虚较重者,可选用熟地黄、山萸肉、鹿衔草、芡实、蛇床子、枸杞子、女贞子、锁阳等;脾虚较重者,可选用炒麦芽、炒鸡内金、白豆蔻、炒扁豆等;兼脾阴虚者,可加用炒山药、芡实;伴有口干、咽干者,可加用沙参、麦冬、知母、石斛、天冬等;怕冷明显者,可加用鹿角胶、干姜、吴茱萸、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉桂、淡附片等;合并有心脏疾病者,多加用瓜蒌薤白半夏汤,有研究[16,17]从临床观察及药理机制方面证实,瓜蒌薤白半夏汤具有保护心脏、改善循环功能;夜寐不佳者,可加用酸枣仁、远志、锻牡蛎等。

3 验案举隅

患者王某某,男,74 岁。反复咳喘6 年余,加重4 d。症见咳嗽咳痰,咳声沉闷,咯吐白色泡沫样痰,量不多;胸闷气喘,活动后加重;面色萎黄,形体羸瘦,言语低微;稍恶寒,无发热;口唇、爪甲轻度发绀,腰部酸痛;睡眠差,多梦易醒;纳一般,自觉口淡,无口苦;小便清长,夜尿多,大便平;舌质暗淡、苔白,舌下络脉紫黑怒张,脉细。肺部听诊(-)。中医诊断:肺胀,辨证:气虚感寒、痰瘀胶结。处方:麻黄6 g,苦杏仁10 g,甘草10 g,紫菀20 g,旋覆花10 g,全瓜蒌15 g,法半夏10 g,薤白10 g,当归20 g,桃仁10 g,红花10 g,川芎10 g,川牛膝20 g,麸炒枳壳10 g,白术30 g,太子参30 g,黄芪60 g,熟地黄20 g,山萸肉50 g。15剂,颗粒剂,日1剂,分早晚2次开水冲服。

15 剂后,自述咳嗽咳痰明显减轻,缺氧状态明显改善,运动耐量增加,精神、睡眠、饮食好转。守上方继服10剂,近1个月未再发。

按语:本案患者年高体弱,肺病迁延不愈,肺络受损,日久肺脾肾三脏俱损,痰瘀壅塞,肺气胀满,而终成肺胀之病;加上近日不慎为寒邪所犯,肺失宣肃,故见咳喘等症。面色萎黄,形体羸瘦,言语低微,脉细为气虚之象;口唇、爪甲轻度发绀,舌质暗淡,舌下络脉紫黑怒张为血瘀之象;小便清长,夜尿多,腰部酸痛为肾虚之象;稍恶寒,咳嗽咳痰,咳声沉闷,咯吐白色泡沫样痰为外感寒邪。故重用白术、太子参、黄芪以补气;当归、桃仁、红花、川芎、川牛膝、麸炒枳壳以行气活血;全瓜蒌、法半夏、薤白以化痰;紫菀、旋覆花以宣降肺气平喘;麻黄、杏仁、甘草为三拗汤,以散表寒;熟地黄、山萸肉以补肾。全方重用补气之品,意在补益肺脾肾之气,兼以化痰祛瘀、散表寒,使气虚之本得补,痰瘀伏邪得祛,外感邪气得散,直中肺胀病机。故患者经诊2 次后症状明显改善,表明在辨证的基础上投以补中益气汤合血府逐瘀汤疗效颇好。

4 讨论

导师辨证治疗COPD,谨守病因病机,以规避外邪侵袭、祛除伏邪、扶正助修复为总则。稳定期以益气祛邪为基本治法,临证治疗时可依据侧重点不同予以灵活运用,既能把握疾病的共性,又能因人而异,具体分析。稳定期患者病情平稳,临床症状多处于可耐受状态。因患者多年老体弱,患病时间长,正气愈虚,一方面导致机体卫外功能下降,外邪易直接犯体,使病情急性加重;另一方面机体无力祛除体内之邪气,进一步导致正虚。

COPD 是呼吸系统的常见慢性病,其发病机制尚未完全揭示,中医药对COPD 的防治有着独特的优势,体现了治病必求于本的思想。当前中医学对本病的研究不断深入和创新,呈现百花齐放之势,但仍有不足之处,如对稳定期患者的中医治疗参与程度有待提升。稳定期患者因临床症状处于可耐受状态,故由于经济因素、对疾病的认识模糊等影响,容易忽视此期的治疗。纵观整个病程,稳定期占据了绝大部分时间,且稳定期病情并未真正稳定,而是一直在隐蔽发展,遭受一定量的诱因会复发加重。基于稳定期益气祛邪的治疗思路,体现了中医既病防变的观念,有助于延缓甚至阻断病程的进展,提高患者生活质量、降低疾病的复发率及病死率。导师以补中益气汤合血府逐瘀汤加减为基础方,使机体正气得充,邪气得祛,提高机体抗病及修复能力,在COPD的治疗上颇有良效,值得借鉴。

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