中西汇通讲好《金匮要略》 *
——以妇人妊娠病脉证并治为例

2024-06-08 07:35袁世清彭杨芷
中国中医药现代远程教育 2024年12期
关键词:病脉金匮要略仲景

蒋 萃 田 茸 袁世清 叶 莹 彭杨芷 江 泳

(成都中医药大学基础医学院,四川 成都 610075)

《金匮要略》是中医四大经典课程之一,为东汉张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分,融中医基础理论、方药、临床医学为一体,是具有奠基意义的重要著作。作为临床基础课,金匮要略课程在中医院校一直面向中、高年级学生授课,学生学习完即进入临床阶段,到不同科室去完成本科实习任务。自清末现代医学传入我国以来,中医已无可避免地与其有所接触。国医大师郭子光教授[1]认为:“现代多学科向中医学渗透,促进了中医学的现代化倾向……中医现代化提高了中医对疾病本质的认识,促进了中医病因病机的逐步具体化和中医辨证、疗效判定的客观化,从而提高了治疗的针对性、有效性”。

《伤寒杂病论》原序中的“勤求古训,博采众方”,表明了张仲景包容兼蓄、与时俱进的胸怀与格局。作为一名现代中医,除了强化中医思维,还应该符合时代的要求,不断结合现代医学知识,使古为今用、中西汇通、优势互补。而如何通过中医经典的学习,让学生既能强化、提高中医临证思维,又能迅速适应现代临床各科室相关疾病辨治过程?这是教学团队在一直思考的问题。本着拓宽学生临床思路、提升临学生床辨治能力、培养现代中医的目标,本文以“妇人妊娠病脉证并治”篇为例,对《金匮要略》的教学内容从以下几方面作出新的探索,具体阐述如下。

1 借助西医病名明确诊断 判断优势病种

国医大师郭子光教授认为,仅用中医病名、仅按中医疗效判定标准已不适应社会需要,病证结合才是时代需求[2]。中科院院士陈可冀教授[3]认为,“病”可指中医辨病,也可指西医辨病(西医疾病诊断)。中医对疾病的命名大多数基于患者的自觉症状(主症),如头痛、心悸、黄疸、泄泻、头晕、失眠等。但如果从西医辨病加以思考,这些症状可能会出现在多种病情轻重不同的疾病中。如头痛可能出现在感冒、偏头痛、颈椎病中,也可能出现在脑血管意外中。相对而言,脑血管意外中的头痛是不容忽视、需要尽快救治的。如果能清楚地判定是何种具体西医疾病,那么医生对于疾病的发生发展过程、疗程、预后都会有相对清晰的认知。所以在临床诊治中,辨明疾病(西医疾病名),明确诊断,能够知晓是西医、中医还是中西医结合的优势病种,对于后续最优治疗方案的选择起着至关重要的作用。

《金匮要略》除首篇及最后3篇杂疗方和食物禁忌以外,每篇均以“XX 病脉证治”或“XX 病脉证并治”为题。“病”指疾病,“证”指证型,“脉”实指“脉症”,“治”即治疗。将“病”置于“脉证治”之前,强调了“辨病”的重要地位。“辨病”早于“辨证”。故仲景早在千年前即提出了“以病为纲”这个核心思想。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第4条:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”,讲述了3种不同情况的下血,涉及经期、晚期流产以及妊娠阶段。教师在讲授此条时,一定要结合现代妇科知识,强调“辨病”的重要性。当然,这里的辨病主要涉及西医疾病诊断方面。妇科疾病中的子宫切口憩室、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌症均会导致异常出血,晚期流产时也可能会因胎盘、胎膜部分残留导致异常出血。更需警惕的是,某些生殖器官癌性病变如子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等,也可引起长时间出血。先排除一些西医治疗的优势病种,如较大的子宫切口憩室、多发性内膜息肉、大于5 cm 的良性包块或癌性病变,再告诉学生对于一些功能性子宫出血,比如黄体功能不全、多囊卵巢综合征或小于5 cm 但有症状的良性包块或是孕酮低导致的流产等,可运用中医辨证思维诊治,例如针对一些血虚兼寒证的出血病证选用胶艾汤来养血止血、固经安胎。如果忽略了对疾病的诊断,耽误了某些疾病的最佳治疗时机,是对患者的不负责任。故教导学生临床应先辨明疾病,选择适宜的治疗方案,确定是中医的优势病种再用中医思路去辨证论治,将会提高中医临床的可控性与有效性。

2 现代医学检测手段帮助鉴别诊断

临床某病的主症必然是诊断最直观的依据,但辨识疑似症则需进一步明确疾病诊断。《金匮要略》以病分篇,常将病机相仿、证候近似或病位相近的数病合篇,实则体现了原书重视鉴别诊断的思路。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第2 条记载:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。本条仲景从胎动部位、时间以及停经前月经情况来判断妊娠与癥病。在当时的条件下,仲景只能借助患者相关症状或体征来做鉴别诊断。这种从不同方面去判断妊娠与癥病的做法,提示我们在临床做鉴别诊断时,要积极寻找证据。作为现代中医,除了收集必要的症状与体征之外,还可借助现代医学检测手段,为明确诊断提供必要的支持。而某些疾病的诊断确实也必须通过实验室检查或影像学检查等证实,比如无症状的糖尿病、甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎、乳腺增生(如乳腺纤维瘤)、卵巢囊肿、肺结节等,这是现代中医医生必须具备的诊疗意识与相关知识。如上述原文这类患者,可让其检测尿或血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、子宫B 超,即可明确其是怀胎、肿瘤或宫外孕,明确诊断。故及时补充现代医学疾病相关检查知识,有助于更快地做好鉴别诊断。

3 西医病理助认知 疾病轻重异处理

当辨别清楚疾病之后,应当根据病情轻重来制定适宜的治疗方案。正如国医大师王庆国教授所说:“高级的中医不是纯中医,要时时刻刻站在患者的角度考虑用药处方,坚持从病人的实际情况出发”,将中医西医相结合制定最符合患者的治疗方法[4]。

如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第6条所载:“妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之”。妇女怀孕之后出现恶心呕吐,本属生理现象,一般不需要治疗,可自行缓解。但此条“呕吐不止”意为吐势较剧、反复发作,如果不及时干预,进一步发展就有可能阻断胚胎的生长发育,也因此妊娠早期剧烈的呕吐被称为“恶阻”。现代医学也认为,孕妇早孕反应严重会导致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,影响孕妇健康及胎儿生长发育,甚则导致流产,应进行必要的医学干预。所以在临床中,如果病情较重,应及时治疗。比如本条,患者孕吐严重,针对病机选用妊娠期慎用的药物如半夏,就体现了“有故无殒”之意。但当病情很轻时,或许根本不需要医学干预,亦可自行缓解。

结合现代医学对疾病的病理认识,确定疾病的治疗方案时可更为明确。比如临床无症状,常在体检中发现的肝囊肿。西医认为肝囊肿是由于毛细胆管在发育过程中出现先天性的病变,致使肝脏里面形成囊性、黏液性、水泡样的结构。早期肝囊肿患者基本无症状,对肝功能也不会产生不良影响。如果囊肿在5 cm 以内,是根本不需治疗的。盲目使用中药治疗,效果并不好。这类病变提醒患者在平常生活中需多注意饮食、起居以及情绪的调摄,每年体检观察即可。我们授课时需引导学生对此类疾病建立正确的认知,以提高其中医诊疗的规范性以及中医辨治的自信心。

4 运用现代药理知识 扬长避短获良效

仲景强调辨病论治,也擅用对症之药;辨证用药可谓是辨病论治的初级层次[5],也是针对疾病主症最直接的治疗。如在论治历节病时,因其主症均为关节疼痛,故都加入芍药、甘草以酸甘化阴、缓急止痛,进行对症治疗;再如针对妇人不同情况的出血病证,用阿胶与艾叶以止血的对症方剂胶艾汤,以止血药作为方名,亦突出了对“止血”的重视。

而现代中药药理知识在一定层面上突出了“对症治疗”。比如黄连、知母、生石膏等有降糖作用,炙甘草、苦参可抗心律失常,蒲公英可抗幽门螺杆菌,五味子可降转氨酶抗肝损伤,山楂、三七、红曲可降血脂[6]。结合现代中药药理学的相关研究,我们能更明确对药物的认知,并拓宽用药思路,利于经方化裁。比如阿胶长期过量服用会刺激子宫内膜和乳腺组织过度增生,那本身有子宫肌瘤、子宫腺肌症或乳腺增生的患者出现血量少或月经淋漓时,就应该考虑用其他补血涩血药;甘草有肾上腺皮质激素样作用,可广泛用于感染性疾病,但其甜度高,糖尿病患者应慎用;麻黄止咳力强,但会引起宫缩,故妊娠早晚期应避免使用[6]。王新佩教授[7]认为,药理学研究针对“一些中药的有效成分和毒副作用已甚为明确,如麻黄、细辛、木防己、附子、乌头等,深入了解其特性和毒副作用,对我们临证处方用药,避免药物过敏以及毒副作用的产生有着重要意义。不仅要让学生理解和掌握仲景治疗疑难杂症的法则、方法,还要让学生了解经方应用的范围和尺度,扬长避短以获得最佳效果”。

5 结语

本文举例说明了将中医经典与现代医学相结合的教学探索,让学生在中医理论指导下,利用现代医学检查手段、病理认知以及疾病诊断赋予中医经典新的认识,有助于学生构建临床疾病的现代中医诊疗思维体系,拓宽临床思路,提升辨治能力,增加中医诊治过程的规范性以及疗效的可控性,提高中医诊疗的自信心,真正做到“大医精诚”。

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