一例犬黏液瘤性二尖瓣疾病的诊断和治疗

陈延录

(新瑞鹏宠物医疗集团芭比堂爱心宠物医院瑞和分院,浙江 绍兴 312000)

二尖瓣黏液瘤性病变(MMVD)是犬类最常见的心脏疾病,占犬心脏病的75%～80%。MMVD会出现于所有种类的犬,但小型和中型犬好发,以国内来说,博美、吉娃娃、贵宾、雪纳瑞是较高发的品种。MMVD是一种慢性退行性疾病,随着疾病发展,二尖瓣瓣膜逐渐增厚,形态变不规则,从而造成二尖瓣功能不良,在心脏收缩期时出现二尖瓣返流。该病有较长的亚临床期,返流严重的犬最终会发展出左心充血性心衰,引起肺水肿。该病的诊断主要依靠听诊心杂音、胸腔X线及心脏彩超来确诊。美国兽医内科医学会(ACVIM)依据疾病发展程度及是否出现心衰症状,将MMVD分为A、B1、B2、C和D四期,以指导临床兽医对该病的分级及治疗。

本文结合笔者近期所接诊的一例较典型的MMVD病例,对该病的诊治进行总结,以供同行参考。

1 病例信息

贵宾犬,公,未去势,11岁,体重7.5 kg,未定时驱虫。近两年开始出现间歇性的咳嗽症状,运动后喘气明显,安静后好转。最近咳嗽加剧,尤其是晚上咳嗽明显,张口呼吸,活动不耐受,前几天在其他诊所以感冒治疗,未见好转。就诊时呼吸加快,用力呼吸,精神状态及意识尚可。

2 诊断

2.1临床检查 BCS:6/9,体温:38.9 ℃,呼吸频率50～60次/min,呼吸用力,听诊肺音增强,有湿啰音;黏膜颜色:潮红,心率:170次/min,心杂音Ⅳ/Ⅵ,PMI:左侧心尖部,CRT<2 s。

2.2实验室检查

2.2.1血常规检查与C反应蛋白 血常规无明显异常,C反应蛋白轻度增高,怀疑轻度炎症或组织损伤。

2.2.2生化检查 尿素氮略有上升,肌酸激酶轻度下降。

2.2.3X光检查 X线检查可见肺门及尾页区域不透射性增强,有肺泡征象,左心房影突出,气管上抬,心脏轮廓增大明显,提示左心室及左心房增大。肺脏出现轻微肺泡型特征,局部出现空气支气管征,提示肺水肿、肺静脉稍有增粗,肺脏动静脉增粗,局部区域出现肺泡型特征空气支气管征。

2.2.4心脏多普勒超声 心率HR:170 bpm LVIDD:6.3 mm,即心脏舒张末左心室间隔的厚度6.3 mm,稍有增厚,心率加快存在代偿反应。左心室增大,二尖瓣瓣膜增厚明显并伴随脱垂,主动脉直径AO:1.33 cm。左心房直径LA:2.95 cm,LA/AO:2.2,提示左心房增大。左侧胸骨旁四腔心的切面上,彩色多普勒显示二尖瓣返流。心脏彩超可见二尖瓣增厚,前叶后叶均有严重脱垂,左心房中度增大。

2.2.5确诊 该犬临床最明显的症状为呼吸急促,听诊时该犬有较强的心杂音,同时还存在肺部的湿罗音;胸片显示该犬VHS值较大,并且左心房影明显,肺门及肺尾叶区域不透性增强,有空气支气管征,肺泡征,提示左心充血性心衰引起肺水肿的可能性较大。最终通过心脏彩超确诊为MMVD引起的充血性心衰。

3 治疗

由于MMVD是慢性疾病,所以对MMVD病例进行分级很重要,不同阶段的病例会涉及不同的治疗方法。MMVD在临床上分为四级:A期:包括所有患风险的犬,心脏结构和功能无改变;B期:包括没有临床症状,但有心脏杂音和二尖瓣闭锁不全,未出现心脏增大的B1期和出现心脏增大的B2期;C期:具有临床症状,出现心力衰竭;D期:充血性心力衰竭,容易反复,基本无法治愈。

该病属于C期病例,并处于急性心衰期,肺水肿程度较严重,所以进行吸氧,重症监护治疗,并按照2 mg/kg进行呋塞米静推,间隔4 h重复给药。在使用利尿药12 h后呼吸频率有明显下降,随后改变呋塞米给药为1 mg/kg,间隔8 h一次。在治疗24 h后,该犬精神逐渐恢复并开始自主采食、饮水,但仍有间歇性咳嗽。

4 小结与体会

临床诊疗过程中理学检查非常的重要,大部分的异常从理学检查中得到答案,在心脏疾病的领域,可视黏膜颜色,血压,CRT,听诊等等的项目都会发现异常,并且对于最终的诊断有指导意义。心杂音是犬猫常见的理学检查异常,并且最常见的疾病为二尖瓣黏液瘤性二尖瓣疾病。

心杂音强度可被分为Ⅰ～Ⅵ级:Ⅰ级心杂音较难被察觉;Ⅱ级心杂音往往只能在最强点(PMI)处被听到;Ⅲ级心杂音能在同侧胸壁较大范围内听到,但往往辐射不到对侧胸壁;Ⅳ级心杂音强度较强,能在双侧胸壁明显听到,但触诊心前区时不能感受到震颤;Ⅴ级心杂音时,触诊心前区能感受到震颤;Ⅵ级心杂音时,除心前区震颤,在靠近动物时,不借助听诊器也能听到杂音。心杂音的强度与MMVD的严重程度有相关性,疾病越严重时,心杂音越强。MMVD所出现的心杂音为收缩期返流音,听诊时其PMI在左心尖区域,严重MMVD时杂音等级常≥Ⅲ级。

在疾病的诊断过程中,X线也有比较好的检查手段,但是对于呼吸困难的病例,首先需要确定动物的呼吸状态,能不能承受拍X光带来的应激,因为严重的情况会导致动物出现突然死亡,所以视情况而决定是否拍片。

严重的MMVD会使心脏腔室增大,评估心脏大小对疾病严重程度的判断有较大意义。通过胸腔X光片可初步评估心脏大小,椎体分数(VHS)的运用会使评估更具有客观性。正常犬VHS一般<10.5 但需考虑不同品种、胸型犬间的差异。除使用VHS评估心脏整体大小外,通过钟盘法划分心脏区域来评估局部的增大也很有意义。MMVD最常引起左心房变大,所以在侧位片12点、1点钟方位常看到突出的左心房影。同时,在动物就诊时已经有明显呼吸变快的情况下,胸片的拍摄可以较快的确认动物是否出现肺水肿,犬类肺水肿时常出现在肺门附近区域以及肺尾叶的不透性增加。

早期MMVD无明显的心电图异常,但是随着左心房的增大,会出现室上性心动过速及房颤,严重的心率失常会造成心输出量不足,影响预后甚至危及生命,所以心电图在心脏的诊疗过程中非常重要。

MMVD最后都需通过心脏彩超来确诊。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脱垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下可见收缩期经二尖瓣出现在左心房内的血液湍流信号,即为二尖瓣返流,通过判断返流血流信号的强弱及占左心房面积的大小,能大体评估出返流的严重程度,左心房内出现的返流信号越多,则返流越严重。同时,心脏彩超对于心脏腔室大小的评估比X光片更准确。右侧胸骨旁短轴心基部切面是评估左心房是否增大的常用切面,舒张期左心房内径与主动脉直径的比值LA/AO>1.6提示左心房出现增大。左心室的腔室大小也可在右侧胸骨旁短轴切面通过EPSS来判断左心室是否增大。

三尖瓣返流也时常会出现于MMVD病例,对返流速度进行测量至关重要,流速>3 m/s则提示存在有肺动脉高压的情况。肺动脉高压是严重MMVD的常见并发症,影响疾病预后。血常规、生化及血气是常规的检查项目,有助于排除与MMVD并发的其他器官疾病。MMVD病例的诊断通过常规的理学检查可以提供方向,听诊在MMVD疾病上的心脏杂音为收缩期杂音,X线及心脏彩超可以进一步验证,通过二尖瓣前后叶的厚度及形态确定瓣膜有无发生增厚,通过左侧四腔切面的多普勒功能,确定心脏收缩期左心房有无返流信号。急性心衰的病例,及时辨别症状,尽快通过影像学检查后及时采取治疗措施,吸氧及利尿,必要的时候强心治疗,增加心脏输出量,待症状稳定后通过口服药物管理。