肾结石患者经皮肾镜取石术后感染的危险因素及处理对策研究

王金霞

数据显示, 肾结石发生率逐年不断增加, 属于泌尿外科十分常见的一种疾病, 也是全球性疾病, 根据全国流行病学调查研究显示, 在中国成年人肾结石发病率较高, 占比为6.4%；而在欧美地区流行病学调查显示, 肾结石平均发病率在8%左右。随着人们生活水平不断提高、饮食结构改变, 肾结石发病率不断增加, 容易导致复发情况发生, 还易导致肾功能衰竭、尿路梗阻、尿路感染等, 肾结石形成的原因尚未明确, 但是容易对患者健康造成影响［1］。对于泌尿外科肾结石来说,经皮肾镜碎石术为微创治疗方式, 从1976 年首次推广以来, 具有结石清除率高、安全、有效等特点, 现如今已经成为治疗肾结石的金标准。随着医疗技术不断进步, 经皮肾镜取石术已经成为安全有效的治疗方式, 但是多数患者在术后容易发生并发症, 例如肾功能不全、出血、感染等, 其中以感染性并发症较为常见, 另外由于经皮肾镜取石术中容易对患者尿路上皮黏膜完整性造成破坏, 使患者屏障保护作用受损, 尿路结石也常常合并细菌感染情况, 导致患者在术后易发生感染, SIRS为术后重症感染预警, 若对于病情发展未及时控制, 容易导致脓毒症发生, 造成器官功能障碍。国内外对于预测肾结石术后感染研究不足, 而对于感染相关危险因素也往往未得到重视, 相关治疗措施和预防措施也尚未完善［2,3］。本文目的在于探究肾结石患者经皮肾镜取石术后感染的危险因素及处理对策, 具体内容见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的纳入对象为100 例肾结石患者, 收取时间段在2021 年7 月～2022 年7 月。纳入标准：①年龄>18 岁, 但性别不限；②患者对于本次研究内容均了解, 并签署知情同意书；③患者经过各项检查, 明确为肾结石, 同时接受经皮肾镜取石术治疗；④无呼吸系统疾病、心血管系统疾病。排除标准：①近期存在外伤病史和手术病史；②无手术指征者；③合并恶性肿瘤疾病；④伴有结核病。根据患者术后是否发生SIRS 分为SIRS 组(41 例)和非SIRS 组(59 例)。

1.2 方法 收集围手术期资料：包括结石负荷情况、结石类型、经皮肾镜通道、性别、术中结石细菌培养结果、术前膀胱中段尿细菌培养结果、合并症情况。

记录术中一般情况, 例如碎石方式、术中灌注量,若术中发现结石表面存在脓苔覆盖情况, 为了对患者安全进行保障, 需要停止手术, 放置肾造瘘引流, 采用抗生素治疗。

1.3 观察指标 对肾结石患者经皮肾镜取石术后发生感染的危险因素进行单因素和多因素分析。

1.4 统计学方法 本研究中所有数据均选择SPSS25.00 软件进行统计。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 SIRS 组经皮肾镜通道、结石负荷、术中结石细菌培养、术前膀胱中段尿细菌培养情况与非SIRS 组比较, 有显著差异(P<0.05)；两组性别、结石类型、合并症、术中灌注压比较, 无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic 回归分析 采用Logistic 多因素回归分析, 结石负荷大［OR=2.162, 95%CI=(1.319,3.543), P=0.002<0.05］、经皮肾镜多通道［OR=1.225,95%CI=(1.029, 1.458), P=0.022<0.05］、术中结石细菌培养阳性［OR=2.351, 95%CI=(1.069, 5.170), P=0.033<0.05］、术前膀胱中段尿细菌培养阳性［OR=2.344, 95%CI=(1.176, 4.674), P=0.016<0.05］为导致肾结石患者经皮肾镜取石术后感染的危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

经皮肾镜取石术为临床常见手术方式, 常用于肾结石的治疗中, 经皮肾镜取石术后感染并发症也是影响患者预后的关键, 早期进行预警, 能对感染发生进行预防, 因此医护人员需要在术前进行全面的准备、评估工作, 术中进行规范操作, 术后需要加强各因素观察, 预防性采用抗生素, 能减少术后感染的发生, 促进患者早期康复［4,5］。

1976 年为了减少手术并发症发生, 预防肾实质损伤, 应用经皮肾镜取石术处理肾结石取得显著效果。经皮肾镜取石术迅速发展后, 使肾结石治疗进入全新的领域, 如多种碎石方式、穿刺联合方式, 将以往难以治疗的复杂性肾结石简单化。但经皮肾镜取石术还是面临着术后发生感染并发症的风险, 近年来国内外专家学者已经逐渐意识到, 分析患者术后感染的危险因素十分重要［6］。

部分学者在研究中发现, 肾结石患者经皮肾镜取石术后SIRS 发生率较高［2,3］, 本研究在单因素分析中总结, 经皮肾镜通道、结石负荷、术中结石细菌培养、术前膀胱中段尿细菌培养均和经皮肾镜取石术后的SIRS 发生存在密切相关性；而在多因素分析中显示,结石负荷、经皮肾镜多通道、术中结石细菌培养阳性、术前膀胱中段尿细菌培养阳性为术后SIRS 发生的独立危险因素。部分学者采用回归并建立模型预测, 发现患者合并糖尿病也是手术后SIRS 发生的一种独立危险因素, 根据上述指标可以对术后感染发生情况进行分析［7-10］。本研究认为, 较高术中灌注速率、结石负荷也是术后感染的影响因素, 因此需要选择适当的碎石设备、通道路径, 在术中提高手术碎石效率, 对灌注速度进行控制。术前膀胱中段尿细胞培养阳性、结石细菌培养阳性是否是造成患者术后感染的危险因素依然存在争议。根据以往研究显示, 术后发生感染的患者无中段尿细菌培养阳性, 认为中段尿细菌培养阳性不是导致术后感染的危险因素, 但是结石细菌培养和膀胱中段尿细菌培养相比存在明显优势［11,12］。本文结果显示, 术中结石细菌培养阳性、术前膀胱中段尿细菌培养阳性也是造成患者术后发生感染的危险因素, 另外结石细菌培养、尿培养两者均为阳性患者还存在术后感染较高的风险, 但是两者作为术后感染独立危险因素的稳定性、敏感性如何, 需要更深入、更多的研究进行。根据欧洲泌尿外科协会(EAU)指南显示, 对于术前未存在尿路感染患者, 需要在术前采用抗生素,对术后感染进行预防；对于术前尿路感染患者, 需要在术前开展治疗, 但是对于术后感染依旧无法避免［13］。国内外对肾结石患者术后感染危险因素的研究不足,缺乏预测术后感染的相关指标［14-16］。而在本次研究过程中对肾结石患者术后感染的危险因素进行分析, 探讨和术后感染之间的相关性, 通过对术中结石细菌培养阳性、术前膀胱中段尿细菌培养阳性是否为肾结石患者术后感染危险因素进行分析, 总结相应的处理对策, 利于临床诊疗, 能显著降低术后并发症发生, 提高手术的安全性。

而针对上述因素, 需要及时开展处理对策：在术后最常见的并发症是出血, 术中出血主要与经皮肾镜取石术通道建立有关, 碎石中损伤肾盂肾盏黏膜也会导致出血, 当出血量少时, 可给予其适量的止血药物；当出血量多且影响术中操作时, 可暂时停止手术并封闭工作鞘, 也可用双极电凝或激光在直视下找到出血点予以止血, 观察出血停止后, 可继续进行手术。若术后患者出血严重, 应严格卧床休息, 使用止血药, 夹闭造瘘管, 对患者凝血功能进行分析, 观察患者是否有凝血功能异常, 必要时补充凝血因子；若表现为静脉出血,可持续膀胱冲洗, 适当牵拉气囊肾造瘘管, 达到压迫止血。而感染是该项手术的常见术后并发症, 患者术前存在泌尿系感染、手术持续时间长、术中灌注压过高是术后出现感染的危险因素。术后感染常表现为高热,一般先经验使用抗生素, 再根据细菌培养或者药敏试验结果选用敏感抗生素, 根据患者的情况尽早、足量使用碳青霉烯类抗生素, 早期抗感染强有力对控制病情和改善预后起到关键性作用, 能预防患者发生后期感染［17-21］。另外, 在开展手术过程中, 经皮肾通道的建立过程中, 部分患者易发生邻近器官损伤相关情况,如胸膜、结肠、肝、脾等, 虽然发生率很低, 但发现不及时、处理的过晚亦会出现严重的不良后果, 对于该种情况可以选择肾上盏或11 肋以上穿刺, 若患者发生出现胸部损伤, 患者表现为手术侧胸痛, 严重者出现呼吸困难。若有明显的血、气胸, 应进行胸腔闭式引流［22-25］。

综上所述, 肾结石患者经皮肾镜取石术后发生感染的危险因素包括结石负荷大、经皮肾镜多通道、术中结石细菌培养阳性、术前膀胱中段尿细菌培养阳性,而通过分析上述因素, 需要及时开展针对性的处理对策, 从而有效改善患者预后情况, 降低感染风险。