人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效分析

李树高 付晶晶 李昊峰 姜兆伟 王竑昕

股骨颈骨折是老年群体中比较容易发生的骨折类型之一, 随着年龄的增长, 患者的骨脆性亦增加, 存在不同程度的骨质疏松情况, 在外力作用下更容易出现骨折［1,2］。老年股骨颈骨折多以手术为主要治疗方法,但是此类患者的年龄较大, 通常合并多种内科疾病, 机体状况相对较差, 存在一定的治疗难度［3,4］。为了减轻手术风险、提高治疗效果, 应合理选择治疗方案。本次研究特选取86 例老年股骨颈骨折患者作为研究对象, 以人工股骨头置换术为对照, 进一步分析人工全髋关节置换术在该病治疗中所起到的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究所纳入的老年股骨颈骨折患者86 例均于2021 年1 月～2022 年12 月期间来本院就诊, 将患者以随机数字表法分为观察组与对照组, 各43 例。对照组：男性23 例, 女性20 例；年龄62～76 岁, 平均年龄(69.51±3.16)岁；受伤至就诊时间为2.4～8.9 h, 平均受伤至就诊时间(5.63±1.14)h；骨折原因：交通事故致伤共7 例, 坠落伤共9 例, 跌倒伤共27 例；Garden 分型：Ⅲ型共28 例, Ⅳ型共15 例。观察组：男性24 例, 女性19 例；年龄63～77 岁, 平均年龄(69.60±3.24)岁；受伤至就诊时间为2.2～9.1 h, 平均受伤至就诊时间(5.74±1.22)h；骨折原因：交通事故致伤共9 例, 坠落伤共10 例, 跌倒伤共24 例；Garden分型：Ⅲ型共26 例, Ⅳ型共17 例。两组间一般资料对比无显著差异(P>0.05), 可比。纳入标准：①与《成人股骨颈骨折诊治指南》中有关诊断标准相符合, 并经X 线检查、CT 检查等证实者；②骨折前髋关节功能正常且能够独立行走；③年龄≥60 岁者；④存在手术指征且无手术禁忌证者；⑤无血液系统疾病者。排除标准：①存在全身性严重感染者；②存在高血压性脑病、心肝肺肾等脏器功能不全者；③非新鲜骨折者；④存在髋关节置换术史者；⑤存在骨关节炎等其他影响下肢功能的疾病者；⑥全身状况差, 难以耐受手术者；⑦存在认知障碍、严重精神疾病者。

1.2 方法 术前积极治疗患者的高血压等基础疾病,控制血压、血糖水平。安排患者进行彩超、血气分析、肺功能、血常规、凝血功能等检查, 对患者全身健康状况进行评估。术前通过影像学检查了解股骨颈骨折情况, 判断骨折分型, 借助骨盆CT 平扫以及图像重建技术对局部骨折是否存在移位情况进行观察。两组患者在术前60 min、术后48 h 均予以抗生素。结合患者的具体情况实施连续硬膜外麻醉或者是全身麻醉, 体位均为健侧卧位。

对照组：人工股骨头置换术。协助患者取正确手术体位, 在患者髋关节后外侧作一切口, 逐层切开切口处皮肤、皮下组织, 直至进入到阔筋膜张肌、臀中肌间隙, 将关节囊充分显露并切开, 促使股骨颈充分显露, 修整股骨颈残端并将股骨头取出, 清除髋臼窝内的软组织。应用扩髓器逐步将髓腔扩大, 选择型号合适的人工股骨头置入并进行手法复位, 之后对关节活动情况进行检查, 检查较为理想则应用生理盐水对切口进行反复冲洗。置入引流管, 缝合切口。

观察组：人工全髋关节置换术。作一切口于患者髋关节外侧, 对皮下组织与肌肉组织逐层切开, 钝性分离臀大肌、阔筋膜, 促使股骨内收、外旋。将关节囊充分显露后再将其切开, 在小转子上方15 mm 处将股骨颈切断, 将股骨头取出, 再将后侧、外侧的关节囊切除。对髋臼内部、周边组织进行清理, 应用髋臼锉对髋臼进行适当磨削, 固定髋臼杯并固定髋臼杯中同型号的臼衬, 当臼衬稳定后进行扩髓处理, 根据髓腔大小选择合适的人工假体安装在髋臼中, 对髋关节活动度、松紧度的检查结果比较理想后, 在髋臼中注入骨水泥。对是否存在活动性出血进行检查, 做好止血处理。对手术区域应用生理盐水进行反复冲洗, 留置引流管并关闭切口。

两组患者在术后均进行抗感染治疗, 同时结合患者的实际情况指导其尽早开展康复训练。

1.3 观察指标及判定标准 ①在术前、术后6 个月时抽取两组患者的外周静脉血3 ml, 对血液标本进行离心处理, 离心速率为3500 r/min, 离心半径、时间分别为8 cm、10 min, 分离出血清, 采用酶联免疫吸附法对IL-1、TNF-α 进行测定, 应用放射免疫法对5-HT 进行测定。②对两组患者的围手术期情况进行观察, 围手术期相关指标包括术中出血量、手术耗时、术后引流量、住院时间。③应用NRS 对两组患者术前和术后6、12、24 h 的疼痛程度进行评估, 由患者从0～10 这11 个数字中选择出可代表自身疼痛感觉的数字, 数字越大提示疼痛感越强烈。④应用HHS 量表对两组患者术前和术后1、3、6 个月时的髋关节功能展开评估,共包括四个方面：疼痛、关节活动度、关节功能、畸形,分值分别为44、5、47、4 分, 总分为100 分, 以得分高为优势。其中<70 分、70～79 分、80～89 分、≥90 分依次表示差、可、良、优。⑤在两组患者术后6 个月时对其髋关节活动范围进行测量。⑥统计术后6 个月内两组患者所出现的并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清炎性因子对比 术前, 两组的IL-1、TNF-α、5-HT 对比无差异(P>0.05)。术后6 个月,两组的IL-1、TNF-α、5-HT 均低于术前, 且观察组IL-1、TNF-α、5-HT 相较于对照组更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清炎性因子对比( ±s)

表1 两组血清炎性因子对比( ±s)

注：与本组术前对比, aP<0.05；与对照组术后6 个月对比, bP<0.05

组别 例数 IL-1(pg/ml) TNF-α(pg/ml) 5-HT(ng/ml)术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月对照组 43 6.33±0.74 4.20±0.38a 30.65±3.89 14.52±2.16a 228.65±18.94 158.37±10.91a观察组 43 6.40±0.85 2.20±0.24ab 30.79±3.95 9.75±1.50ab 229.72±19.40 97.66±8.23ab t 0.407 29.180 0.166 11.894 0.259 29.131 P 0.685 0.000 0.869 0.000 0.796 0.000

2.2 两组围手术期相关指标对比 观察组术中出血量、术后引流量相较于对照组多(P<0.05)；观察组手术耗时、住院时间相较于对照组更长(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期相关指标对比( ±s)

表2 两组围手术期相关指标对比( ±s)

注：与对照组对比, aP<0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术耗时(min) 术后引流量(ml) 住院时间(d)对照组 43 348.69±24.36 80.56±8.73 154.27±13.62 20.04±1.77观察组 43 372.84±26.79a 91.44±9.45a 301.58±25.34a 24.20±1.96a t 4.374 5.546 33.578 10.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组NRS 评分对比 两组术前的NRS 评分对比无差异(P>0.05)；观察组术后6、12、24 h 的NRS 评分相较于对照组更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组NRS 评分对比( ±s, 分)

表3 两组NRS 评分对比( ±s, 分)

注：与对照组对比, aP<0.05

组别 例数 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组 43 7.24±1.33 4.57±0.69 3.24±0.33 1.86±0.25观察组 43 7.31±1.40 3.41±0.50a 2.10±0.27a 1.10±0.12a t 0.238 8.927 17.532 17.972 P 0.813 0.000 0.000 0.000

2.4 两组HHS 评分对比 两组术前HHS 评分对比无差异(P>0.05)；观察组术后1、3、6 个月的HHS 评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组HHS 评分对比( ±s, 分)

表4 两组HHS 评分对比( ±s, 分)

注：与对照组对比, aP<0.05

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月对照组 43 62.42±3.46 70.59±4.50 75.66±5.14 78.34±5.42观察组 43 62.54±3.58 76.63±5.60a 80.25±5.84a 84.71±6.20a t 0.158 5.513 3.869 5.072 P 0.875 0.000 0.000 0.000

2.5 两组髋关节功能恢复情况对比 观察组的髋关节功能恢复优良率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组髋关节功能恢复情况对比［n(%)］

2.6 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率2.33%低于对照组的16.28%(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况对比［n(%)］

2.7 两组髋关节活动范围对比 观察组髋关节屈曲、背伸、内收、外展度大于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组髋关节活动范围对比( ±s, °)

表7 两组髋关节活动范围对比( ±s, °)

注：与对照组对比, aP<0.05

组别 例数 屈曲 背伸 内收 外展对照组 43 91.05±7.33 8.16±1.05 19.35±2.87 31.68±3.46观察组 43 106.25±9.58a 8.74±1.30a 24.45±3.17a 37.25±4.40a t 8.263 2.276 7.821 6.525 P 0.000 0.025 0.000 0.000

3 讨论

股骨颈骨折为临床常见骨科创伤, 会破坏局部血运, 且老年股骨颈骨折患者的恢复速度慢, 固定塑形改造期长于其他年龄段患者, 易出现骨折愈合延迟、愈合不良等情况［5,6］。同时老年患者常合并重要器官器质性疾病, 对创伤的应激反应能力比较低, 加上机体免疫功能、防御功能变差, 骨折后受伤部位需要制动, 容易导致致命性并发症的发生。另外对该病患者实施保守治疗或者是切开复位内固定治疗, 患者的卧床时间长, 会导致压疮、下肢深静脉血栓等并发症发生风险增高［7,8］。老年股骨颈骨折患者的治疗原则应为：促进功能恢复；促使患侧肢体制动与卧床时间缩短；采用安全、有效的治疗方案。基于此, 应结合患者的实际情况为其选择合适的治疗方案, 以降低患者致残率,促进预后改善。

人工股骨头置换术存在操作简单的特点, 但是易出现关节不稳的情况, 关节痛、髋臼磨损等并发症发生风险较高。人工股骨头置换术与人工全髋关节置换术之间的差异在于以下几点。①手术范围：人工股骨头置换术是一种较小型的手术, 通常只需置换股骨头部分；而人工全髋关节置换术则涉及更广的手术范围,需要置换整个髋关节, 包括股骨头和髋臼部分。②手术复杂性：人工股骨头置换术的手术过程相对简单, 术时间较短, 对医生的技能要求相对较低。相比之下, 人工全髋关节置换术的手术过程较为复杂, 手术时间较长,对医生的技能和经验要求较高［9］。③康复时间：人工股骨头置换术的康复时间比人工全髋关节置换术要短。这是因为人工股骨头置换术对患者的刺激较小, 恢复起来相对较快。而人工全髋关节置换术由于手术范围较大, 康复时间相对较长［10］。④耐用性：人工髋关节的耐用性比人工股骨头要高。这是因为髋关节置换涉及到更多的关节面, 因此对磨损的耐受性也更高［11］。然而, 这并不意味着人工股骨头不能提供长期的耐用性, 许多患者在进行人工股骨头置换后仍能保持良好的生活质量。⑤手术适用性：在选择手术时, 医生会考虑患者的年龄、健康状况、活动水平以及预期寿命等因素。对于较年轻、活动量较大的患者, 人工髋关节置换术可能更为合适, 因为它提供了更好的功能恢复和更高的耐用性［12,13］。然而, 对于一些年龄较大、活动量较小的患者, 人工股骨头置换术可能是一个更合适的选择。⑥术后功能恢复：在术后功能恢复方面,两种手术都有可能达到良好的效果。然而, 这取决于患者的个体差异以及康复计划的有效性。在医生的指导下, 进行适当的康复训练和物理治疗, 大多数患者能恢复到较好的状态。

此次研究中, 观察组术后的血清炎性因子水平下降幅度大于对照组, 说明通过人工全髋关节置换术更有助于减少术后炎症介质、疼痛介质的释放, 更有助于患者术后恢复。另外, 观察组在术中出血量、手术耗时、术后引流量、住院时间方面的数据均不如对照组, 但观察组术后NRS 评分、HHS 评分均更优, 髋关节功能恢复优良率更高, 并发症发生率更低, 且髋关节活动范围更大。杨斌［14］在其文章中写道, 研究组术后1、3、6 个月的Harris 髋关节功能评分均比本组术前、对照组同期分值高, 且并发症发生率(4.35%)比对照组(17.39%)更低。证明了全髋关节置换术的效果更加优越。分析原因在于：人工股骨头置换术为半髋关节置换术, 其通过假体替换受损的股骨, 可促进关节解剖结构的恢复, 术时短且可减少术中出血量［15,16］。但术中未对髋臼进行处理, 髋臼同假体的接触面在较长的时间内相互摩擦, 会促使髋部剧烈疼痛感发生, 并导致髋臼磨损、增生等并发症出现, 不利于假体髋臼活动范围的恢复。另外术后的骨性髋臼负重区的稳定性会受到影响, 加上老年患者存在骨质疏松现象, 因此在术后远期易出现髋臼磨损等情况, 促使髋部疼痛, 引起假体松动, 并会影响到髋关节功能的恢复［17,18］。人工全髋关节置换术中能够对髋臼进行有效处理, 促使髋关节稳定性的增强, 有助于假体同关节间的摩擦力减少, 能够更好地减轻疼痛, 加快髋关节功能恢复速度［19,20］。另外该术中应用人工假体替换髋臼和股骨, 与骨折前的下肢生物力学更加接近, 能够增强关节强度, 减少患侧关节磨损, 有助于局部炎症反应、术后疼痛感减轻,同时能够降低术后并发症发生［17-19］。但由于手术操作比较复杂, 故会导致手术时长增加［21,22］。同时针对老年患者, 术中应用骨水泥能够进一步增强关节稳定性,有助于患者术后早期进行关节功能训练, 促使假体松动等并发症情况减少［23］。

总之, 人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中具有较好的远期效果且安全性高, 可更有效地恢复患者的髋关节活动度及功能。但在临床实际工作中, 应结合患者的具体情况考虑选择何种术式。