无意的前交叉韧带术中污染后处理措施及临床结果

李秀海

摘 要：膝关节交叉韧带重建术对于因意外导致前交叉韧带损伤患者的治疗具有重要意义，然而在交叉韧带制备过程中有发生术中医源性污染的可能性。本文采用回顾性研究的方法，回顾研究2008年7月至2018年7月期间发生无意的自体前交叉韧带术中污染的患者7例。7例患者采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗。采用膝关节功能评分（IKDC）评估术后膝关节功能，采用血常规，穿刺培养，C反应蛋白及临床局部症状确定术后是否发生关节腔内感染（3个月内）。全部患者均得到随访，术后最低随访时间6个月。随访发现，发生意外术中前交叉韧带污染的7例患者采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗后均未发生急性感染（3个月）。患者膝关节IKDC评分从术前53.78分恢复至术后89.56分。膝关节稳定性均得到恢复，患者KT-1000测量的膝关节侧-侧差值从术前8.56mm恢复至术后2.11mm。因此，在前交叉韧带损伤中发生意外医源性污染，可采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗治疗韧带污染，能够预防感染发生并提高膝关节功能。

关键词：前交叉韧带污染；碘伏；双氧水

中图分类号：R619  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2024）04-0021-04

随着社会的发展与大众运动的普及，每年因为运动伤，交通意外伤或者其他原因而行膝关节交叉韧带重建的患者近数十万[1-5]。前交叉韧带或后交叉韧带均对膝关节稳定性及功能至关重要。然而在膝关节交叉韧带重建术中偶有突发情况发生，在交叉韧带制备过程中偶有发生术中医源性污染。医源性交叉韧带污染将导致理论上患者术后膝关节感染的可能[6-9]。目前，对膝关节交叉韧带重建术中发生医源性交叉韧带污染的治疗意见尚不统一[10-12]。

膝关节前交叉韧带重建术中发生医源性交叉韧带污染时，可选择更换韧带移植物（特别是同种异体韧带或人工韧带），但更换韧带移植物（特别是同种异体韧带或人工韧带）会大大增加费用，自体韧带移植物更换则会面临着更多的医学问题（患者及家属的知情通意及增加取肌腱的部位等等）。另有学者[8]建议对发生医源性交叉韧带可采取术中紧急处理，处理方法包括大量生理盐水浸泡，碘伏浸泡或抗生素浸泡消毒等处理方式。

本研究回顾性研究2008年7月至2018年7月期间发生自体前交叉韧带术中意外污染的患者7例，术中采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗。采用膝关节功能评分（IKDC）评估术后膝关节功能，采用血常规，穿刺培养，C反应蛋白及临床局部症状确定术后是否发生关节腔内感染（3个月内）。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2008年7月至2018年7月赤峰学院附属医院骨科完成的膝关节前交叉韧带重建术中发生交叉韧带污染的病例。处理方法采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗。

纳入标准：（1）年龄18-45岁；（2）行膝关节前交叉韧带重建手术；（3）术中发生交叉韧带意外污染；（4）处理方法采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗。排除标准：糖尿病患者或者其他免疫力低下的患者，膝关节韧带翻修手术，术中更换人工韧带或者更换韧带移植物的患者，碘伏过敏患者。

共有7例患者纳入研究，其中，男5例，女2例；年龄23～35岁，平均29.1岁；7例术中意外污染的前交叉韧带分别为3例为制备后的交叉韧带放在手术台上保护期间意外掉落，2例为手术配合期间术者与助手配合中，肌腱交接过程中意外掉落，2例为缝合线刺穿无菌单。术中处理方法采用碘伏/双氧水浸泡+大量生理盐水冲洗。全部患者均得到随访，术后随访时间不少于6个月。

1.2 手术方法

全麻成功后，患者采取仰卧位，患侧大腿上1/3止血带，止血机压力设置为280mmHg。手术均由同一组医师完成，采用自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带或后交叉韧带。先行常规关节镜入路，关节镜下探查明确膝关节韧带及半月板、关节软骨等损伤情况，并予以相应处理。半月板损伤采用部分切除或半月板缝合，关节软骨损伤采用清理术。

前交叉韧带：在鹅足上方切口，通过闭合取腱器取自体半腱肌肌腱及股薄肌。将半腱肌及股薄肌表面的肌肉剔除后将肌腱对折，肌腱末端采用爱惜康缝线编制固定。在股骨附着中心点定位，距离股骨后髁7mm，打入导针，并用空心钻钻取长度为30mm的股骨隧道（直径与移植肌腱相匹配）。胫骨隧道：前交叉韧带等长位点（位于胫骨内侧髁间嵴，外侧半月板前角前方2～3mm、后交叉韧带前缘约7mm），打入导针后使用空心钻建立与前交叉韧带移植物相匹配的胫骨隧道。移植物股骨端采用攀钢板（施乐辉公司，美国）固定，胫骨端采用界面螺钉固定（Linvetic公司，美国）。

1.3 术中发生意外污染的韧带处理方法

术中意外发生污染的韧带（意外掉落地上，缝线污染，汗水污染）均先行拆除肌腱上的任何缝线组织，双氧水彻底冲洗（肉眼不可见任何污染物），2.5%的碘伏完全浸泡5分钟后使用冲洗球大量盐水反复冲洗（图1）。膝关节引流管一枚。

1.4 术后处理及疗效评价指标

术后膝关节予以弹力绷带加压包扎，患肢抬高，冷敷48小时；48小时内膝关节引流管内容物做细菌培养。48后拔除引流管。患肢48小时内鼓励做股四头肌训练及踝泵训练。3天在可调膝关节支具保护下开始功能锻炼。2周内膝关节活动范围：0-60°，2～4周时膝關节活动范围：0-90°，4～6周膝关节活动范围：0-120°。术后2周患者在膝关节支具保护下部分负重行走，2个月后完全负重行走，8个月时患者可适度参加非竞技类活动，12-18个月后逐步恢复竞技类活动。

观察患者手术后膝关节稳定性（KT-1000检测）、膝关节功能（IKDC评分）、以及术后血常规，穿刺培养，C反应蛋白及临床局部症状确定术后是否发生关节腔内感染（3个月）。若发生感染将进行急诊关节腔清理术。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，术前术后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

术后患者均切口Ⅰ期愈合。无膝关节僵直、膝关节感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间7-25个月，平均15.5个月。末次随访时，膝关节抽屉试验阴性。患肢屈膝达115-130°，平均123°；伸膝达-5-5°，平均0.5°。术前患者IKDC主观评分为53.78分，末次随访时，IKDC主观评分为89.56分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着社会的发展及大众运动的普及，因为意外导致前交叉韧带损伤的患者越来越多。前交叉韧带重建已经成为骨科运动医学领域常见的治疗方法。ACL移植物术中无意污染是一个外科难题。如果在前交叉韧带重建过程中，ACL移植物被无意掉落在手术室地板上，将会给医生带来困境，处理方法包括（1）对掉落的韧带移植物进行消毒处理后重新使用；（2）从对侧膝关节获取自体肌腱；（3）使用同种异体肌腱或人工韧带。从同侧或对侧膝关节重新获取肌腱移植物或使用同种异体移植及人工韧带会给患者带来额外的风险，包括主治医生也会承担着巨大的风险。

目前临床对哪种灭菌方法处理意外污染的自体肌腱上尚无标准。Izquierdo R Jr等通过给全球的运动医学专家（337份）发调查问卷形式研究对于术中意外发生移植物污染的专家意见与经验。75%的专家选择通过仔细清洁移植物并进行重建来处理。18％的专家通过收獲不同的移植物进行移植重建，而7％的专家选择同种异体移植物进行替代污染的肌腱后移植重建。没有任何感染的移植物感染的报道。大部分运动医学专家会选择移植物清洗作为术中ACL移植物污染的首选处理方法[6]。Cooper等[7]通过将来源于尸体的同种异体韧带意外掉落在手术室地板上，研究意外掉落的肌腱移植物的感染模性，结果显示60%的样本细菌培养为阳性。Goebel等[8]通过将污染的大兔骨-髌键-骨的样本分别通过10%的聚维酮碘，抗菌素溶液或者4%的氯已定溶液消毒灭菌。结果显示4%的氯已定的杀菌效果最佳。Molina ME等[9]通过50例在全膝关节置换术中切取的50例前交叉韧带，将50例ACL标本丢在手术室地上模拟前交叉韧带术中污染模型（标本至于手术室地板上15秒）。将这污染的ACL进行细菌培养发现96%的细菌培养阳性，通过分别将这些污染标本等分为三种处理方法：氯已定浸泡90秒，抗生素浸泡90秒及碘伏浸泡90秒。再次通过细菌培养确定污染情况，结果显示氯已定的抗菌效果最佳。临床上常常通过聚维酮碘作为消毒液进行消毒浸泡，聚维酮碘作为一种常用的开放性创面的消毒方法，它常常被应用于开放性软组织及骨组织损伤。Hantes等[10]通过比较腘绳肌腱作为肌腱移植物或骨-髌键-骨的制备过程中是否存在感染，结果显示12%的移植物存在细菌粘附。这些数据证实我们在前交叉韧带重建手术时在肌腱制备过程中就存在肌腱细菌粘附污染的可能，细菌来源可能来源于切口皮肤及空气中的细菌。Pérez-Prieto D等[11]通过将前交叉韧带移植物进行检测发现14%的移植物存在细菌污染，他们通过万古霉素浸泡后可以完全灭菌消毒。事实上临床上已经有较多的作者将制备好的移植肌腱通过万古霉素等抗生素浸泡预防术后感染。Ridley TJ等[12]甚至发现术前采用记号笔标记的患者，15%的移植物检测发现明确的细菌粘附。自体肌腱术中污染还与取腱技术及取键器消毒等因素密切相关[13-17]。

事实上，在临床实际应用中，大量的学者在移植肌腱植入体内过程中通过浸泡抗生素溶液取得了良好的效果，能够有效地降低感染[18-21]。事实上在临床上，细菌在经过繁殖后形成的菌膜使其难以处理及根除[22-26]，而在其仅仅处于粘附阶段而未形成菌膜阶段往往非常容易杀灭[26]。

本研究结果发现，术中无意的前交叉韧带污染后经过彻底的清洗与消毒可以取得较好的临床效果，并未明显增加前交叉韧带重建术后感染率。然而，本研究具有一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，具有回顾性偏倚；其次，因为术中发生医源性前交叉韧带意外污染的患者毕竟是少数，本研究的样本量较小，无法做大样本的对比研究。

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