院前急救对脑卒中患者治疗效果的影响分析

王楠斐，张小军，李伯和，贺建雄*

(1.宜春市人民医院 神经外科；2.宜春学院附属医院，江西 宜春 336000)

脑卒中是全球范围内导致民众死亡的主要原因之一，在我国，脑卒中已经超越冠心病和癌症，排在全国居民死亡原因首位，作为最严重的致死致残类疾病，脑卒中发病率在全球仍处于逐年上升阶段，王陇德[1]院士通过一项全国范围的调查研究报告，自20世纪以来，我国脑卒中年发病率为150/10万，患病人群病死病残率达到120/10万；更新的数据统计发现，自进入21世纪以来，卒中的发病率更是上升到了246.8/10万。[2]急性卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，出血性卒中多见于高血压脑出血、自发性蛛网膜下腔出血、动静脉畸形及动静脉瘘破裂出血、烟雾病性出血；缺血性卒中又称为脑梗死，多由于颈内动脉或椎动脉闭塞和狭窄引起。我们对自2020年1月至2022年12月在我院治疗的280例急性脑卒中患者(其中出血性卒中114例，缺血性卒中166例)进行比较分析，发现相对于自行来院的患者，通过120急诊入院并接受过院前急救处理的患者，植物生存或死亡率更低，预后也更好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2022年12月宜春市人民医院卒中中心收治的急性脑卒中患者280例，其中196例接受吸氧、镇静、控制血压、心电监测等院前急救处理后由120转运来院，84例未接受院前急救处理，由家属送至医院。280例患者中，出血性卒中患者114例，缺血性卒中患者166例；其中，男性患者164例，女性患者116例，合并有高血压病患者218例，糖尿病患者87例，冠心病患者52例，同时患有其中两种疾病82例，患有三种疾病34例，既往有脑出血病史11例，脑梗死病史23例，长期吸烟患者114例、饮酒患者76例，年龄44-92岁，平均(62±10)岁，观察组和对照组在年龄、性别、既往病史等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组脑卒中患者基本情况

1.2 入选标准

所有入选观察组和对照组的患者，入院后经CT、MRI检查明确诊断为脑出血或脑梗死，都符合中华医学会神经病学分会与中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国各类脑血管病诊断要点2019》[3]。

1.3 排除标准

(1)肿瘤卒中引起的脑出血；(2)脑外伤引起的脑出血；(3)凝血功能异常或其它血液系统疾病引起的脑出血；(4)患有其它严重影响生存周期或影响脑卒中预后的疾病，如恶性肿瘤、尿毒症或严重的肝肾功能不全疾病；(5)无法在住院治疗期间完整收集到临床资料的患者。

2 院前急救主要措施

2.1 现场处理

(1)现场评估，急救人员到达现场后，首先应当立即评估患者生命体征，判断意识情况，观察瞳孔大小、有无对光反射，呼吸情况，测量心率、血压、血氧饱和度，检查四肢活动及肌力和肌张力，明确施救重点。

(2)开放气道，保持呼吸道通畅，快速清除鼻腔和口腔内的分泌物，吸尽呼吸道内的痰液，对呼吸平稳/血氧饱和度稳定者，给予鼻导管持续吸氧，对有意识障碍或舌后坠者，口腔内置入口咽通气道，对出现呼吸节律紊乱甚至出现呼吸抑制，或频繁呕吐发生误吸引起血氧饱和度下降患者，立即行气管插管。

(3)建立静脉通道，快速建立静脉通道可以在救治过程中尽早开始药物治疗，对出现头痛、呕吐、视乳头水肿的颅高压患者，使用甘露醇等脱水药物降低颅内压，对持续烦躁不安或癫痫发作无法配合救治的患者，可酌情使用镇静类药物，已经出现血压下降的休克患者，尽早开始液体复苏治疗，通过加快静脉输液速度、应用多巴胺、肾上腺素等升压药物，尽快使患者血压稳定在安全范围。对血压升高、疑似出血的脑卒中患者，使用乌拉地尔控制性降压，但对血压升高的缺血性卒中患者，通常并不人为干预血压，只有在收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg，才使用药物控制血压。

2.2 转运途中的处理

(1)采集病史，迅速获取卒中患者详细的发病时间、发生的症状，包括神经功能症状发生及发展情况，如为睡眠中起病，应问及患者最后表现正常的时间。同时，还要快速了解患者既往患病及服药情况，特别是近期的血压、血糖水平，有助于初步鉴别卒中类型。

(2)选择适当体位，对病情尚平稳患者，采用平卧位；频繁呕吐或发生误吸的患者，采取将头偏向一侧或侧卧位；对怀疑颅高压的患者，将头抬高20-30°。

(3)病情监测在转运过程中，密切关注患者生命体征，进行心电、血氧饱和度监测，维持血压平稳，快速检测血糖，指尖血糖>17 mmol/L，采取皮下注射胰岛素降糖，完善心电图检查，判断有无房颤或其他心脏疾病。转运途中，如果患者出现呼吸抑制，及时行简易呼吸气囊辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸，对发生心跳骤停的患者，立即行人工心肺复苏术。

(4)转运过程中及时与医院取得联系，通知医院卒中中心做好接诊准备，到达医院后尽快进行交接，包括病史交接、病情交接以及院前急救中使用的药物交接。

3 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析处理，分别对两组患者出院时NIHSS评分和住院时间进行统计分析，组间差异采用Kruskal-Wallis秩检验进行分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。

4 结果

观察组患者发病后，急救人员从到达现场时间开展院前急救至送至医院时间为8-36分钟(20.4±7.8分钟)，住院时间6-41天(16±7天)；对照组发病后由家属送至医院时间21-124分钟(55.1±24.5分钟)，住院时间10-42天(20±8天)。两组患者均在医院完善检查明确诊断后，对出血性和缺血性卒中患者，如具备手术指征，在与家属充分沟通并取得家属同意后，积极进行手术治疗，对无手术指征的出血性卒中患者和因错过时间窗无法进行手术或家属拒绝手术的缺血性卒中患者，按治疗指南进行规范化内科治疗，两组患者在入院时均给予NIHSS评分(表1)，并在治疗后出院时再次进行NIHSS评分进行评估(表2)。

表2 两组患者入院NIHSS评分 [例(%)]

表3 两组治疗结果及预后比较表 [例(%)]

两组患者在入院时NIHSS评分无统计学意义(P>0.05)

经过统计学分析，两组患者在住院时间方面有统计学意义(P<0.05)。与自行入院组患者相比，院前急救组患者预后更好，住院时间明显低于对照组。

5 讨论

脑卒中起病急，通常没有明显前驱期，病情进展快，具有高发病率、高复发率、高致残致死率的特点，一旦错过有效的治疗窗口，治疗效果大大降低，同时，高昂的治疗和康复费用给患者家庭带来沉重负担。卒中的急救治疗具有极强的时间依赖性，可以说“时间就是大脑”，特别对缺血性卒中而言，院前救治的延误往往是导致患者无法在时间窗内到达具有相关治疗资质医院进行有效治疗的重要原因。[4]因此，快速、准确的诊断脑卒中，及时开展院前急救，将治疗过程前移，对患者具有重要意义。院前急救过程紧凑，时间紧张，从急救中心接到呼救电话开始，启动急救系统、赶赴现场、快速判断卒中类型，现场救治、再将患者转运至医院，环环相扣，每一步都很关键，一个完善的急救医疗服务体系(EMS)，应该在脑卒中的院前评估中，做到与院内神经专科具有相同的敏感性和准确性。[5]因此，急救医生出诊进行快速有效的院前急救，能有效控制病情、降低疾病进展的风险，更短的救治时间和更快的救治措施，对脑卒中预后有重要意义。[6]

院前急救承担的不仅仅是转运病人的任务，更重要的是能为患者提供及时、合适的救治，按照直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络的原则，最大限度为院内救治争取时间。[7-8]在转运过程中，医务人员可以及时、有效的对患者进行初步检查和救治，稳定患者生命体征、评估患者病情并做出初步诊断，同时，针对患者表现出的不同症状，还可以在送院途中采取及时有效的治疗措施，在到达医院交接患者时，在转运过程中已完成的相关检查如心电图、血糖值、血压等，可减少患者入院后的检查流程，让接诊医务人员尽早展开针对性治疗，这一系列举措，能有效降低患者入院时的危险性，提高接诊医院对该类患者抢救的成功率，减少并发症，改善预后。在我们的本次研究中发现，发病时即出现意识障碍的患者人群警惕性高，能及时拨打急救电话呼救，自行来院的患者人群中大部分起病时症状相对较轻，未引起足够重视，往往出现病情进展才前往医院，因此，在社会层面加强卒中知识宣传，推广卒中快速识别工具如“中风1-2-0”，促进民众提高对脑卒中的识别判断能力，对于缩短院前急救时间、提高救治水平有重要意义。目前，我国大部分救护车只配备了简单的监护及急救设备，对卒中的判断还需要以来急救医生自身的经验，急救医生的水平高低一定程度上直接影响了卒中患者的诊断及治疗，不可控性太高，因此，将影像系统和化验设备搬上救护车，成立“移动卒中单元”，可以让患者用最短时间得到诊断，开始“超早期治疗”，缩短院前急救的时间延误，打通卒中救治的“最后一道难关”，具有积极的临床和社会价值，也让院前急救有更广阔的发展前景、能够更好的服务民众。[9-10]