郭光业教授溃结爽治疗溃疡性结肠炎经验*

冯雅敏 郑彩华

溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis,UC)是消化科最常见的难治疾病之一。郭光业教授是全国优秀中医临床人才,河北省首届名中医,河北省名中医传承工作室项目专家。郭师从事临床数年,治疗消化系统疾病,尤其是对UC、慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃十二指肠溃疡等有着丰富的临床经验。郭师根据此病的病因病机,自拟溃结爽口服方治疗此病,临床疗效甚佳。笔者有幸跟师学习,收获颇多,现将溃结爽治疗UC的临床经验总结如下。

1 病因病机

UC是一种不明原因的慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要累及结、直肠黏膜层及黏膜下层,病变呈连续性、弥漫性,以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等肠道症状为主要临床表现[1]。该疾病多发于青壮年,且病程时间长、病情复杂、难以痊愈、反复发作。随着人们生活水平的提高,该病的发病率逐年增加。UC的发病机制可能与环境、感染、免疫、遗传等有关。西医常以5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂为主要治疗药物,其短期疗效尚可,但长期使用不良反应较多,且病情易反复[2],临床疗效不佳。近年来,中医药治疗UC在缓解症状、降低复发率等方面取得不错效果,已经成为此病的主要治疗方法。

中医学中无UC病名的记载,根据其临床表现可归属于“肠澼、泄泻、便血、久痢”范畴。《景岳全书》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃”。指出UC发病根本在脾胃。中医认为UC的病因与外感时邪、情志内伤、饮食不节(洁)、素体脾胃不足等有关,基本病机为本虚标实,脾胃虚弱为本,湿热蕴结、痰湿停滞、瘀血阻滞为标。

2 治疗方法

2.1 基本方郭师认为UC的病机是以脾胃虚弱、肝脾失调为本,脾胃的升降功能失调,脾虚生湿,易生湿热内邪,病久成寒热错杂,而湿热血瘀为标,以调和肝脾、活血化瘀、清热化湿为治疗原则。结合临床经验,以《伤寒杂病论》的乌梅丸为底方加减而成自拟溃结爽,基础方如下:黄芪15 g,干姜6 g,白术10 g,炙甘草6 g,当归10 g,白芍15 g,黄连6 g,黄柏6 g,苦参10 g,地榆15 g,阿胶6 g,茯苓10 g,乌梅6 g,柴胡6 g,金银花15 g,延胡索10 g,木香6 g,焦山楂10 g,炒谷芽10 g,炒麦芽15 g。方中用白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气,脾气健运,运化水湿功能正常,泄泻自除;干姜温补脾阳,以协助脾健运之功,缓解里急后重;干姜、黄芪一温一补,共助脾气渐增;黄连、黄柏、苦参、地榆清热燥湿、凉血解毒,祛除肠道湿热;柴胡、白芍、延胡索、木香、焦山楂、行气消积止痛,以疏肝理气,缓解疼痛;焦山楂取其活血化瘀之意,与延胡索共用;阿胶取其止血之意,与白芍、当归合用,助其养血柔肝,缓急止痛,使得肝脏的精血充养,气机通畅,“行血则便脓自愈”;乌梅涩肠止泻,缓解久痢之症;炒谷芽、炒麦芽、焦山楂以防服用苦寒药物伤及脾胃。

2.2 加减用药脾胃气虚加党参10 g,山药15 g,白扁豆10 g;脾肾阳虚加肉豆蔻3 g,五味子6 g,吴茱萸3 g,补骨脂10 g;湿邪偏重加豆蔻6 g,薏苡仁15 g,苍术10 g,厚朴10 g;热毒扰心加连翘10 g,赤芍6 g,牡丹皮10 g;里急后重加大黄炭3 g。

2.3 药理研究有研究表明,乌梅可以修复受损胃肠黏膜和改善炎症环境,乌梅提取物和乌梅水提醇沉物均能延缓腹泻期,减少稀便次数[3];禹勇军[4]报道金银花的有效成分为有机酸类化合物、三萜皂类化合物、黄酮类化合物、无机元素类化合物及挥发油。其药效主要表现在抗炎、抗病毒、解热、抗菌、利胆、止血等方面。赵崧等[5]研究表明,地榆可显著降低IL-1β水平,升高IL-10水平,且明显下调NF-κB蛋白活性,治疗小鼠UC效果显著;黄柏中有效成分为小檗碱、小檗红碱等,其中尤以小檗碱对肠道组织作用最为明显,可促进溃疡愈合、保护黏膜屏障、抑制炎症反应、维持菌群平衡,增强肠管张力与蠕动幅度[6]。王悦等[7]研究表明,苦参能抗菌、缓解炎症反应、抑制肿瘤细胞的繁殖、调控十二指肠及大肠肠道内菌群数量。徐萌[8]发现复方苦参汤(苦参、甘草、地榆炭、三七、白及)可降低DSS诱导的结肠炎小鼠炎性因子(IL-1β、TNF-α)、磷酸化NF-κB p65的表达,抑制Th17细胞的分化,增加Treg细胞的分化。

2.4 临床研究王璇[9]通过对寒热错杂型UC的研究,发现溃结爽能够缓解患者腹痛腹泻、黏液脓血便等临床症状,促进肠黏膜的恢复;李晶[10]研究表明,溃结爽可以降低大鼠CRP含量,升高IL-10含量,改善UC临床症状,改善肠黏膜的病变情况;郑彩华等[11]研究表明,口服溃结爽方与美沙拉嗪片相比,临床症状改善更明显,患者生活质量提升显著,复发率低且不良反应少。总体来讲,自拟方溃结爽能够更好地减轻患者腹痛、腹泻、黏液脓血便等临床症状。

3 典型医案

沈某,男,41岁。2022年10月15日初诊。主诉:反复腹痛伴黏液脓血便10余年,乏力伴发热半个月。现病史:患者10余年前饮食不慎后出现腹痛腹泻,痛时即泻,伴黏液脓血便,日行5～6次,开始未予重视,后症状经常反复,且逐渐加重,查肠镜提示:溃疡性结肠炎,结肠息肉。口服中药及灌肠治疗后症状减轻,但病情易反复,后间断口服药物美沙拉嗪肠溶片控制病情。1年前于石家庄市中医院治疗,入院后查胃镜:慢性浅表性胃炎;肠镜:溃疡性结肠炎、直肠炎伴假性息肉形成,其中肠镜检查示:镜下可见直肠管、降结肠管腔略狭窄,进镜有阻力,进镜达降结肠,结肠及直肠可见黏膜弥漫性充血糜烂及浅溃疡,可见脓性分泌物附着,给予抗炎、营养支持、抗感染等治疗后症状好转出院。半个月前无明显诱因出现乏力不适,易疲倦,食欲减退,纳差,无胸闷气短,仍时有腹部隐痛,大便日行6～7次,为黏液脓血便,间断午后及夜间低热,体温最高可达37.8 ℃,白天体温自行恢复,无身冷寒战,无咳嗽,无周身疼痛,当时未予重视及诊治,后来症状持续不缓解,遂至石家庄市中医院就诊,刻下症:腹部隐痛,痛时即泻,黏液脓血便,以脓血为主,日行6～7次,泻后痛减,乏力,易疲倦,低热,多于午后及夜间出现,口干,食欲减退,纳差,寐差,小便可。舌淡胖,舌少略黄,脉滑数。查体:贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音活跃,双下肢无水肿。辅助检查:心电图:正常心电图。血常规:红细胞3.51×1012/L、血红蛋白 65 g/L、红细胞压积22.9%、平均红细胞血红蛋白浓度284 g/L、血小板590×109/L;红细胞沉降率测定:19 mm/h;肝功能:谷丙转氨酶(ALT)12.5 U/L、总蛋白60.7 g/L、白蛋白37 g/L;肾功能:血清尿素3.03 mmol/L、尿酸175.3 μmol/L;钙离子测定2.08 mmol/L;大便隐血试验:阳性、大便常规:红细胞(++++),颜色红色,白细胞(++++),脓细胞(+++);贫血三项:血清铁蛋白1.83 ng/ml、血清叶酸2.24 ng/ml;余检查未见异常。肝胆脾胰:胃壁局部略增厚,建议充盈后复查或进一步检查。肠系膜区多发小淋巴结影,请结合临床。胸部CT:纵膈淋巴结增大。中医诊断:痢疾(寒热错杂证)。西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性持续型,全结肠,活动期,重度);胃炎;贫血。西医治疗以抗炎、调整肠道菌群等对症治疗。中医采用温中补虚,清热化湿为大法,处方:当归10 g,白芍10 g,柴胡3 g,茯苓15 g,白术10 g,炙甘草6 g,黄连片10 g,黄柏6 g,苦参10 g,地榆15 g,防风10 g,党参10 g,黄芪10 g,干姜6 g,延胡索10 g,木香6 g,焦山楂10 g。3剂,水煎服,早晚温服。二诊:患者腹部隐痛减轻,仍脓血便,日行4～5次,未发热,乏力减轻,大便隐血阳性,便常规:红细胞(+++),颜色红色,白细胞(+++),脓细胞(++);大便中未检测出志贺菌、沙门菌。调整处方:原方加阿胶9 g,金银花10 g。给予中药灌肠方:白及20 g,地榆20 g,黄柏20 g,苦参10 g,三七粉3 g。西医治疗方案不变。服用上方5剂后,复查血常规:红细胞3.65×1012/L,血红蛋白 83 g/L,红细胞压积28.3%,平均红细胞血红蛋白浓度294 g/L,血小板567×109/L。大便隐血阴性。患者腹痛乏力减轻,大便不成形,日行1～2次,无脓血,纳增,小便可。嘱其患者出院后继续口服药物美沙拉嗪肠溶片,2片/次,2次/d,复方嗜酸乳杆菌片,2片/次,3次/d,半月后复查血常规、大便常规,半年后复查肠镜。后随访患者调整饮食,症状未再加重,因特殊原因未查肠镜。

按语:患者痢疾日久,寒热错杂,久病体虚,脾胃运化失司,湿热积滞内恋,大肠传导失司,迁延而成久痢;湿热蕴结肠道,脂膜血络受伤可见腹泻,大便伴有脓血便;正气虚弱,脾阳不振固见畏寒怕冷;病久伤阳,虚寒内生,寒热错杂;气机不畅,腑气不通,闭塞滞下,可见腹部隐痛。方中加用防风祛风寒,与地榆共起止血作用;延胡索、木香、柴胡、白芍疏肝理气;阿胶养血止血,方中阿胶、当归亦有补血之效;金银花清热止痢,诸药结合,共奏清热祛湿之效。

4 总结

综上医案所述,郭师治疗UC善于从脾胃出发,本病的病位在肠腑,与脾胃有关。《扁鹊心书》中记载:“凡人多食生冷,湿热伤其脾胃,致成痢疾”。饮食不洁,平素好食肥甘厚腻之物,易生湿热,湿热内蕴,伤及脾胃,脾失健运;情志不畅时,肝气犯胃,运化失常,饮食难消;脾胃运化失职,气机升降失调,大肠功能失司,久而成痢疾。郭师注重健脾益气和胃,脾气健运,肠腑湿热自除。