指背静脉移植在血管缺损的断指再植术中的临床应用△

于晋辉，田宇，张士伟

秦皇岛市第一医院手足外科，河北 秦皇岛 066000

在工业生产和基建施工领域，工人常需操作锋利的工具和设备，偶有不慎操作，则会导致手指被工具或设备截断。随着显微外科和组织保存技术的快速发展，断指再植技术日趋成熟，其适应证以及离断至再植的时间窗不断扩大[1-2]，特别是手指撕脱离断伤所造成的长段血管缺损不再是断指再植的禁忌证[3]。静脉移植桥接是断指有效血液循环再建立的可靠方案[4]。吴信举和汤浩[5]在保留关节的断指再植术中切取腕掌侧静脉移植桥接指动脉，取得了良好的效果。廖军和李新萍[6]在断指再植术中通过改进血管移植操作程序增加了手术操作空间，降低了断指末节远端再植的难度。近年来，秦皇岛市第一医院对撕脱伤造成动脉缺损的手指离断患者采用健指指背静脉移植桥接术修复缺损血管，重新建立断指的血液循环，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年4月至2022年8月因撕脱伤造成动脉缺损于秦皇岛市第一医院进行断指再植术的手指离断患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）采用指背静脉移植桥接修复缺损血管，重新建立断指的血液循环；（3）创伤手指均首次接受手术治疗；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）合并未控制的糖尿病；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）存在器官功能衰竭或脓毒症；（4）术后断指再次受伤。根据纳入和排除标准，最终共纳入35例（40指）手指离断患者，离断类型均为非锐性离断。本研究经过秦皇岛市第一医院医学伦理委员会审批通过（2021Q001）。

1.2 手术方法

所有患者均进行断指再植术，术中均采用指背静脉移植桥接术，具体方法如下：入院后完善术前准备，同时于显微镜下将断指进行清创、探查，了解远端损伤情况。使用无菌敷料对清创后的患指进行包扎，并采用无菌手套包裹，然后置入4 ℃冰箱内保存。根据检查结果向患者交代病情，签署手术知情同意书。手术时患者取仰卧位，采用神经阻滞麻醉，于患肢上臂使用气压止血带结合指根止血带进行术中止血。首先使用生理盐水冲洗患指，然后使用5%过氧化氢冲洗伤口，再次使用生理盐水冲洗，最后使用碘伏冲洗、消毒。肉眼下彻底清创后冲洗，显微镜下再次清创后冲洗。显微镜下标记断端两侧血管、神经及手指掌背侧静脉。在皮肤能够覆盖创面的基础上尽量不缩短指骨，采用1.0 mm克氏针纵向固定断端，采用交叉克氏针固定近节、中节的断指。修复屈伸指肌腱，髋关节的离断需修复韧带和掌板。镜下检查血管质量，手指双侧纵向做延长切口，使用缝线悬吊皮肤，剪去挫伤部分，直至内膜光滑、无脱落、无分离。估计血管缺损长度，使用湿纱布包扎伤口。显微镜下于健指的背侧与缺损同水平做纵行切口，依次切开皮肤及筋膜下组织，选取与缺损动脉管径相近的皮下静脉，保留血管周围1.0 cm的组织，标记远端和近端，闭合切口。将切取下的皮下静脉倒置做缺损血管桥接，选择粗细合适的无损伤缝合线吻合血管，同时使用肝素生理盐水冲洗吻合口。松开止血带，观察血管通畅情况、吻合口是否渗血以及患指远端是否有血运，若情况良好，则依次修复神经与静脉并缝合伤口，使用无菌纱布覆盖伤口，并使用绷带进行包扎。

1.3 术后处理

术后使用石膏固定患指，密切观察患指远端血运和温度，以及指腹的张力，严格卧床7 d，禁止活动，室温保持在23～25 ℃，室内禁烟，距患指40 cm处采用60 W白炽灯局部照射保温。肌内注射罂粟碱（每次30 mg，每8小时1次），防止血管痉挛；静脉滴注肝素钠注射液维持24 h抗凝治疗，每小时600单位滴入，连续7 d；术后48 h使用广谱抗生素预防感染。指体成活后4～6周拔除克氏针，开始进行手指功能康复训练。

1.4 观察指标及随访

观察患者术中镜下挫伤血管内膜挫伤分布情况，记录血管移植的时间。比较同水平面指背静脉与缺损血管管径粗细等情况。记录再植术后并发症发生情况和成活手指功能恢复情况。出院后6个月来院复查，观察再植手指的康复效果、成活情况、外观满意度、指端感觉和运动功能的情况。根据《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]评定术后6个月再植手指的功能，分为优、良、差3个级别，计算再植手指的优良率，其中，优良率=（优+良）手指数量/总数×100%。

2 结果

2.1 一般情况

35例手指离断患者中，男性25例，女性10例；年龄24～65岁，平均（35±6）岁。全部为撕脱伤。受伤至开始手术的时间为3～7 h，平均（4.3±0.7）h。断指分布：拇指14指，示指10指，中指8指，环指2指，小指6指。离断平面分布：末节（包括远指间关节）28指，中节（包括近指间关节）9指，近节（包括掌指关节）3指。在断指再植术的过程中，34指桥接1条静脉修复动脉，3指桥接两条静脉修复双侧动脉，3指桥接两条静脉修复1条动脉和一条静脉。自切取静脉至完成两处吻合口的时间约为40分钟，吻合质量良好，同水平指背侧静脉与动脉的管径相当或略粗。

2.2 治疗情况及治疗效果

35例患者中，30例（38指）患者手指顺利成活，成活率95.0%（38/40），其中，1例患者的2指背侧部分皮肤坏死；1例患者的患指经换药后创面愈合；1例患者患指的皮肤缺损较大，通过游离植皮术修复创面。坏死2例（2指），其中，1例患者的手指由于挫伤严重并冻伤而致软组织炎性反应严重，维持血运24 h，移植血管和远端动脉均发生血栓，手指坏死；1例患者的坏死部位位于末节远端（三型），挫伤严重，远端动脉极细，无二次探查吻合条件。另外，3例患者因静脉缺损需要进行血管移植桥接修复。术后6个月，成活的38指中，手指功能优10指，良25指，差3指，优良率为92.1%（35/38）。达优良的患者对再植手指的外观、指端感觉及关节活动度均满意。

3 讨论

手指因外伤离断后，应尽快妥善保存断指并及时进行再植[8]，但在很多情况下，手指断面并非整齐，可能在钝器、暴力致伤时发生组织撕脱，导致血管缺损严重，如果不能有效修复，后期断指势必难以存活[9]。本研究结果显示，通过健指指背静脉移植桥接修复缺损血管，重新建立断指的血液循环，对于未合并其他伤型或严重组织缺损的断指的再植效果良好。

断指的动脉与静脉损伤不同，动脉损伤常表现为从手指损伤的近端或远端抽出，显微镜下可见内层与中外层分离，管腔内膜挫伤，需切除较长一段后才能达到正常部位；静脉损伤常表现为手指离断平面的断裂，同时由于管壁较薄，内层、中层、外层无明显的分界，显微镜下无明显3层分离的表现，管腔内膜挫伤较轻[10]。由于动脉与静脉的结构不同，抗牵拉强度亦不同，外膜、中膜、内膜的抗弹性变形能力不同，造成动脉在发生撕脱、断裂时，其外膜、中膜相对完整，内膜发生广泛板块状剥脱，与中膜分离[11]。而静脉管壁薄，其3层结构分界常不清楚，中膜、外膜的弹性组织没有动脉发达，整体抗牵拉强度低，在牵拉时可随着力量的增大直接断裂，因此，内膜挫伤相对较轻。因此，在手指发生撕脱、离断时，指动脉有长段内膜挫伤，切除损伤部分后，易造成缺损，静脉却通常能直接修复。本研究中，静脉缺损需要血管移植桥接修复的患者仅有3例。

本研究中，发生在近中节的指动脉损伤，其残留指动脉挫伤严重；发生在末节及末节以远，尤其是发生在末节甲弧形以远的指动脉损伤，撕脱、离断的指动脉的内膜损伤很轻，损伤处于指动脉弓处，常出现自指动脉弓上的动脉分支断裂，一般不出现内膜剥脱的现象，但也可能会出现内膜与中外膜分离的情况，而此种情况的出现与动脉管壁的逐渐变薄有关。

本研究发现，手术时应先准确判定指动脉损伤的范围，主要根据以下4个方面进行判定：（1）观察血管管口形状。一般情况下，在挫伤较轻时，血管的管口呈圆形，反之血管的管口则较扁。顽固痉挛是挫伤的一种表现形式，应将痉挛部分的血管舍弃[12]。（2）观察血管的弹性。当指动脉没有发生挫伤或挫伤较轻时，镜下可见血管断端有搏动性，有时随着动脉的搏动出现断口喷血的现象[13]。（3）观察镜下内膜剥脱情况是判定指动脉损伤最重要的方法。在术中止血带或血管夹下，指动脉无血流，将血管管径口朝向显微镜头，显微镜调整至较大的倍数，向管口滴入肝素盐水，落在管径口的水滴具有放大的作用，可以看清血管内膜剥脱的情况以及血管内是否有悬浮的组织[14]。（4）观察血管主干上撕脱、离断的分支。当分支自根部撕脱、离断，断口位于主干管壁上，血管主干局部挫伤较重，虽然镜下指动脉主干管口无挫伤，无内膜剥脱，但不能对主干管壁做局部缝补，若此时保留下看似比较完好的主干却容易产生隐患，术后血栓缓慢形成的概率极大[15]。出现血栓的主要原因有两个：①损伤血管的局部管壁内膜挫伤，管壁内膜不完整，内源性凝血机制启动，形成血栓；②损伤动脉末端局部由于管径突然狭窄，然后变宽，血流从层流转变成湍流，局部血流液态及血流参数异常，可使血细胞的外形发生异常改变，导致血细胞发生聚集、黏附，损伤血管内膜，形成血栓[16]。

手指有指背面和掌面两个较为恒定的梯形静脉系统[17]。终末静脉在指远节近段的中线上向手指的近侧走行，在远侧指骨间关节平面，终末静脉分成桡侧背静脉和尺侧背静脉，两者在指背两侧平行走向近端。手指背、掌侧的主要静脉在手指各节的走行位置是较恒定的，可在各指中节、近节指背面10点和2点，掌面4点和8点处寻找静脉[18]。同水平静脉与动脉的直径相当或略粗，且静脉较多，掌侧静脉管壁较背侧静脉管壁薄，一般选择与动脉内径相同或略细的静脉进行移植，在动脉的压力下，稍细的静脉扩张成接近指动脉的宽度，减少由于桥接较粗的静脉所导致向远端的血流压力突然降低的情况，血流从层流转变成湍流，易形成血栓[19]。桥接静脉的长短根据血管缺损情况相对延长20%～50%。由于在指尖或拇指逆行再植时，血管缺损无法准确估计，为了防止桥接静脉迂曲，血流不畅，一般不做延长。在形状的选择方面，一般选取直干形，标记近端和远端，避免选择有静脉窦的区域，分支一般采用显微缝合线进行结扎，偶尔有选择倒“Y”形的情况，在末节应用优势侧动脉同时桥接远端两根动脉。游离静脉后一般进行勒血试验，避免有反向静脉窦的存在，致使血流阻断。在切取指背静脉时，由于纵向切口或“Y”形切口，不能完整显露指背侧静脉的解剖结构[20]。注意以下几点：手指（2～5指）近中节背侧一般有2支较粗的指静脉与同水平的指动脉管径相当；指背静脉一般为纵向走形，有少量属支，静脉之间偶有交汇或交通支连接；交通静脉内静脉窦的控制血流方向不一定全部为向心方向，有可能方向相反，术中需通过勒血试验加以判定；若指动脉缺损长度为1～2 cm，则比较适合采用指背侧静脉移植修复术；若指动脉的缺损长度超过3 cm，指背静脉与指动脉相反的粗细渐变将影响血管吻合质量，同时也降低了供应断指血流的压力，减少了动脉血的供应。

在血管缺损的断指再植过程中，应用指背静脉移植桥接修复指动脉并不能解决全部问题。由于此类断指软组织挫伤较重，切除合并指骨短缩或挫伤较重的软组织是必要的，良好的血管床、较低的炎性反应也是血管持续通畅的必要条件。本研究中，1例患者由于挫伤严重并伴有冻伤，术后第4天指端血运减退，手指断面以远皮肤变黑，皮下软组织部分液化，探查可见移植静脉全部形成血栓，考虑软组织炎性反应较重，给予残端修整。根据经验，手术失败的主要原因仍然是断指时间过长、断指保存不当等。

本研究存在一些不足之处：（1）清创时，仅能根据镜下所见估计血管挫伤情况及其分布规律，与实际病理特点可能存在一定的差异；（2）由于无相应的精密测量工具，无法比量缺损血管与指背静脉的直径，仅能根据镜下所见或对比显微镊的直径来切取指背静脉；（3）未能检测桥接血管后血流动力学的变化；（4）由于钝性损伤，指神经撕脱较重，神经的直接修复带来感觉功能的恢复不是非常满意。

综上所述，指背静脉移植虽然不能解决所有血管缺损问题，但是指背静脉在血管缺损的断指再植术中能够提供丰富、恒定、方便、适合的移植血管供应，使再植时不需过多地缩短指骨、关节融合或截指，虽然延长了手术时间，但降低了血管吻合难度，减少了应用残余挫伤血管吻合后所导致的血栓形成的风险，使患指有满意的外形和优良的功能。