从脾论治缺血性中风恢复期及验案举隅*

刘穗琦，明淑萍，2，董欢欢，2，刘玲，2

1 湖北中医药大学 湖北武汉 430061

2 湖北中医药大学附属医院，湖北省中医院 湖北武汉 430061

缺血性中风又称脑梗死，目前已成为全球重大公共卫生问题之一[1]，也是目前我国成年人死亡和残疾的首要病因[2-3]。临床以缺血性中风急性期发病后2周至6个月为恢复期，是言语、认知、运动等功能恢复的关键时期。缺血性中风的核心病机为本虚标实，具体而言，急性期以风火、痰热、血瘀等实证多见，经过积极治疗后，邪之大势已去，恢复期常表现出气虚血瘀、阴虚阳亢等本虚征象，可见从急性期到恢复期呈现出由实转虚的病理变化过程，而其病机演变与脾密切相关，治疗应着重调理脾胃。本文依据中医学相关理论，结合缺血性中风恢复期证候特点，探讨从脾论治缺血性脑卒中恢复期的理论依据和临床运用，并结合验案进行阐述。

病因病机及理论依据

1 脾胃虚弱，髓海失养

脾为后天之本，五脏六腑皆禀气于脾胃，脾气健运，能化生充足的精、气、血、津液，营养脏腑、经络、四肢百骸等，髓海依赖于脾胃所运化的水谷精微而得以充盈。缺血性中风患者多为中老年人，年高体弱，正气本就不足，然急性期用药多遵循“实则泻之”的原则，平肝潜阳药寒凉碍胃，或破血逐瘀药攻伐气血，使中焦正气进一步受损。脾虚则脏腑亏虚，髓海空虚，元神受损。张锡纯曾在《医学衷中参西录·论脑贫血的治法》提出：“人之脑髓空者，必头重目眩，甚或猝然昏厥，知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也”。

缺血性中风恢复期的一系列临床表现皆与脾虚有关。脾藏意、在志为思，具有掌管思维、记忆的功能，脾失健运则出现健忘、呆钝；脾在窍为口，其华在唇，在液为涎，脾气亏损可出现口眼歪斜、吞咽障碍、流涎、失语；脾在体合肉，主四肢，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，中焦虚弱则宗筋不能“主束骨而利机关”，故出现半身不遂、肢体肌肉萎缩等[4]。

2 生化乏源，气虚血瘀

气为血之帅，血为气之母。脾为气血生化之源，脾气健旺可资新血化生，脾气不足则推动无力，血流缓慢，最终形成血瘀，闭阻脑窍脉络。除气虚导致血瘀外，气虚还会引发络脉空虚，致邪客于络，又因络主血，血行其中，络脉不利与瘀血内停互为因果[5]。清代王清任曾明确指出中风后遗症由气虚血瘀所致，在《医林改错·论抽风不是风》记载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[6]。瘀血既是病因，又是病理产物，中风日久，瘀血的形成也会对新血的生成产生影响，使中风恢复期的预后变差。

久病多虚，久病多瘀，缺血性中风属慢性疾病，除气虚外也易出现血虚。张景岳认为中风出现的肢麻、偏枯、痿废等应归结为气血虚弱，并在《景岳全书》中记载“中风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，偏枯痿废，渐至日增”[7]。

3 痰浊内生，痰瘀阻络

李东垣有云：“中风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰”。可见痰浊是中风病的重要致病因素之一。随着当代生活水平的提高和饮食结构的改变，形盛体实、痰湿郁积之人日益增多。脾为生痰之源，为全身水液输布代谢之枢纽，脾气虚衰则无力运化水液，痰饮内生，其黏滞顽固非一日能祛除，导致病情迁延日久不愈。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所言“正气引邪，㖞僻不遂”、“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经……邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，患者常遗留半身不遂、肌肤不仁、言语不利、吞咽困难等后遗症。痰邪阻滞气机，碍于血行，加重瘀血的形成，血瘀则气机不畅，郁而生痰，痰瘀之间相互转化，互为因果，最终痰瘀互结，进一步阻碍气机的升降，形成气滞血瘀痰阻，蒙蔽脑窍，即出现眩晕、头痛、言语不利、肢体不遂等症状，如朱丹溪《明医杂著》所云：“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言。言论其病根源，以血病痰病为本也”[8]。除此之外，痰浊亦可夹风、化热，久而成瘀，阻滞脑络，形成更为复杂的病理变化。

辨治思路及方药

1 中焦虚弱——补气健脾

“补土派”代表医家李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，《素问·玉机真脏论篇》有“脾胃虚则九窍不通”之说，脾虚是缺血性中风恢复期的关键病机。治病必求于本，首先应当健脾培土，清升浊降，使水谷津液得以运化，既可滋养四肢关节肌肉，又能保持脑络气血生化有源，则髓海得养，气旺血行，痰浊、瘀血无以为生，即所谓“气顺则痰消，气畅则瘀化”。临床中常用补中益气汤化裁，补中寓升，多用黄芪、党参、白术、茯苓以益气健脾，可另随证加减化痰、补益气血之品。

现代研究表明，补中益气汤可抗氧化、增强免疫功能，减少脑部的耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受能力，同时促进机体的代谢功能，达到消除虚证的治疗效果[9-10]。

2 气虚血瘀——益气活血

虽缺血性中风恢复期病位在脑，但其主要病因为脾胃正气亏损，气血瘀滞，脉络瘀阻。故以补气为主，辅以活血通络，气行则血行，血行则脉络通。临床中可使用补阳还五汤加减。清代王清任所著《医林改错·下卷·瘫痿论》首次记载中药复方补阳还五汤，自古以来是治疗中风气虚血瘀证的代表方剂，将补益元气与活血行血有机结合，并一直沿用至今。王清任提出“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁”。补阳还五汤由黄芪、当归、赤芍、红花、地龙、桃仁、川芎组成，重用黄芪补益元气为君药；当归活血通络为臣药；赤芍、川芎、红花、桃仁协助当归，增强活血化瘀的功效；地龙通经活络，性善走窜，功转行散，周行全身，以行药力，同为佐药[11]。全方用药主次分明，补气而不壅滞，活血而不伤正。除此之外，还可随证加减全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等走窜入络之虫类药物，及鸡血藤、丝瓜络、伸筋草等舒筋通络类药物。

现代研究表明，补阳还五汤有助于减少机体分泌促炎性因子，减轻炎症反应；调节血液流变学，改善血液高凝状态；改善神经缺损情况，提升生活能力[12-14]。

3 痰浊上蒙——祛除痰邪

“痰”贯穿中风病的始终。朱丹溪认为痰邪是中风发病的关键因素，“半身不遂，大率多痰”，且痰浊易发生化热、夹风的病理变化，即“湿生痰，痰生热，热生风也”，并在治疗上强调“治痰为先”。实际运用时，应明确患者的本质证候，判断痰的性质及兼夹证，有是证用是药。

3.1 痰湿内蕴——益气健脾，燥湿化痰 以痰湿为主者，证见肢体麻木、半身不遂、口角歪斜、言语謇涩、脘痞、纳呆、泛恶、呕吐痰涎，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。治以益气健脾，燥湿化痰，方用涤痰汤加减。涤痰汤出自《奇效良方》“治一切中风痰迷，舌强不语”，由二陈汤化裁而成，方中姜半夏燥湿化痰，散结消痞，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”；橘红助半夏理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意；胆南星助半夏清热化痰，又可息风定惊；茯苓淡渗利湿健脾，与半夏配伍以杜生痰之源，与人参、甘草合用有健脾补气之意；再配伍石菖蒲涤痰开窍，竹茹清热化痰。可随证加减泽泻、桂枝利湿化饮。

3.2 风痰阻络——息风化痰，健脾祛湿 痰湿内盛，引动肝风，肝风挟痰湿上扰清窍，故还可见头目昏眩、头痛等症。治以息风化痰，健脾祛湿，方用半夏白术天麻汤加减。半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”；天麻平肝息风，与半夏配伍可息风化痰；白术、茯苓健脾燥湿；橘红理气化痰；甘草、生姜、大枣调和脾胃。可随证加减钩藤、石决明以平肝熄风；桑枝清热祛风除湿，通利关节；地龙、僵蚕清热息风，通经行络；“治风先治血，血行风自灭”，息风化痰法可与活血化瘀法并用而取效，故可配伍红花、桃仁以活血化瘀，丹参以清热凉血，散瘀止痛。

3.3 痰热上扰——健脾理气，清热化痰 痰热症状明显者，见虚烦躁扰不宁，惊悸呕恶，失眠多梦，口苦，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治以健脾理气，清热化痰，方用温胆汤加减。温胆汤出自于《备急千金要方》，主治“大病后虚烦不得眠”，因其具有理气化痰、和胃利胆之功效，故后世将其划分为祛痰剂[15]。半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，二者合用燥湿化痰；竹茹甘凉，清热化痰，枳实微寒，理气化痰，二者合用清热化痰；石菖蒲宣气豁痰、化湿和胃，远志祛痰开窍、安神益智，此为化痰开窍的经典药对；另加茯苓、甘草健脾利湿、益气和中。痰热壅盛者，可再添清热除烦之黄连则为黄连温胆汤，具有泻热化痰、宁心安神之效。另可随证添加胆南星、川贝母以清热化痰；川牛膝活血通络，引火下行，补肾强筋骨。

3.4 痰瘀互结——活血祛瘀，化痰通络 痰瘀互结者，证见口舌歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑腻，脉弦滑或涩。在治疗时需细化痰和瘀的比例，孰重孰轻，决定化痰和通络的药物构成比，同时遵循“善治痰者，不治痰而治气，气顺则痰消”及“治瘀先治气，气顺则瘀自清”的原则[16]。朱丹溪提出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”，可选四物汤合温胆汤加减，温胆汤理气化痰去上扰之痰浊，四物汤补血调血治血家百病。另可配伍桃仁、红花活血化瘀；蜈蚣、全蝎、僵蚕搜风通络；水蛭、虻虫、斑蝥破血逐瘀。

在现代药理研究中，涤痰汤可降低血小板膜蛋白-140（GMP-140）表达，阻断血小板聚集途径，抑制血小板活性，减少炎性因子的黏附数量，抵抗血栓形成[17]；温胆汤、半夏白术天麻汤有稳定神经元内环境、提高抗氧化酶活性、抑制自由基反应、维护神经元细胞膜系统等作用[18-19]；黄连温胆汤能加速侧支循环的建立，促进病灶周围脑细胞的代偿，恢复神经细胞的功能[20]。

验案举隅

涂某，男，67岁，2023年5月9日初诊。因“左侧肢体乏力半年”就诊。患者2022年11月突发左侧肢体无力，于外院住院，行头部MRI提示：右侧额顶叶、基底节区多发腔隙性脑梗死。住院期间予抗血小板聚集、降压、调脂稳斑、降糖等对症治疗，病情好转后出院。既往有高血压病、高脂血症和糖尿病史。现症见：左侧肢体乏力，时有头部昏沉感，口苦，睡眠欠安，多梦易醒，白天精神差，纳一般，大便干结，2～3d一行。查体：肌张力可，左上肢及左下肢肌力Ⅳ级，右上肢及右下肢肌力Ⅴ级。舌质红，稍暗，苔淡黄厚腻，脉弦滑。

中医诊断：中风-中经络，痰热上扰证。治则：健脾理气，清热化痰，兼以益气活血。拟方黄连温胆汤加减：黄连6g，法半夏10g，陈皮10g，麸炒枳实10g，竹茹10g，茯苓15g，黄芪15g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，丹参15g，天麻10g，钩藤10g，石菖蒲6g，火麻仁10g，郁李仁10g。14付，水煎服，1剂/d，2次/d。服上方21d后头部昏沉感较前明显缓解，睡眠改善，觉醒次数减少，白天精神可，大便正常，1次/d，舌淡红，稍暗，苔薄黄，脉弦。故原方黄芪加量至20g，去火麻仁、郁李仁、竹茹、钩藤、黄连，再加桃仁10g、红花10g、地龙10g、桑枝10g、桑寄生10g、怀牛膝10g。后随访三月，患者病情平稳，未诉特殊不适。

按：本例患者脑梗死发病后半年就诊，处于脑梗死恢复期。头部昏沉感、口苦、多梦易醒、大便干结及舌脉均为痰瘀化热，上扰脑神之象，故用黄连温胆汤清热健脾化痰，辅以清热凉血之丹参、豁痰开窍之石菖蒲、平肝息风之天麻钩藤及润肠通便之火麻仁郁李仁。服药后痰热得去，患者仍有气虚血瘀之象，故加以补阳还五汤化瘀通络，益气养血，辅以牛膝、桑寄生补肝肾强筋骨，桑枝通利关节。

结语

综上所述，缺血性中风恢复期与脾的关系密切，在临床治疗过程中可从补气健脾、益气活血、祛除痰邪的角度着手，应当着重调理脾胃，准确地辨证分型，抓住主症，切中病机，平衡阴阳。