止痛如神汤加减联合痔瘘洗剂治疗混合痔术后患者的临床观察

王树杰 王建民 李 明 李子龙 李惠珠 陈 红 刘 凡 李 敏

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院肛肠科，安徽 合肥 230038

混合痔在临床上是肛肠病中的最为常见的疾病之一，我国中医肛肠学会于1975～1997年组织的肛肠疾病普查结果显示，肛肠病总的发病率为 59.1% (33 837/57 297)，其中痔的发病率最高(51.56%)，总占肛肠疾病的比例为87.25%，而痔病当中最高发病率的是内痔(52.23%)，其次为混合痔(21.05%)和外痔(14.04%)[1]。混合痔患者一般采取保守治疗，对于保守治疗效果不佳的患者手术是最佳的治疗方式。但手术后的并发症如创缘水肿、疼痛、渗出、瘙痒等，给患者造成了巨大的痛苦，所以积极防治有其必要性。中药坐浴熏洗是中医学的传统疗法之一，在热力作用下，可使肛门的局部皮肤受到刺激，致使皮下血管扩张；一方面促进血液和淋巴循环，增加对药物的吸收；其次是改善局部的新陈代谢[2]。同时中药口服及坐浴都是改善混合痔术后创面症状评分的一种治疗方法，但不同的坐浴熏洗方因其煎煮方法、药物组成的不同而疗效参差不齐，不利于广泛地推广使用。本研究所用痔瘘洗剂是安徽中医药大学第一附属医院的院内制剂，是根据全国中医肛肠学科名专家王建民教授临床经验方由安徽中医学院第一附属医院制剂室加工制作，用于治疗混合痔术后并发症，取得较为显著的疗效。止痛如神汤加减源于《外科启玄》，针对混合痔术后祛除瘀阻痔核，而仍有风湿热等余邪留恋，起到祛风止痒、活血止痛、消肿化湿的作用，改善混合痔术后创面症状评分效果显著。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽中医药大学第一附属医院肛肠科 2021年9月至2022年9月收治入院的混合痔患者70例，根据随机数字表法分为两组，每组35例，分为对照组、观察组，均参照《中国痔病诊疗指南(2020)》[1]根据患者的临床症状、体征及术后病理均符合混合痔的诊断，其中对照组男性18例，女性16例；年龄26～64岁，平均(39.36±11.37)岁；病程2～29个月，平均(9.68±4.59)个月。观察组男18例，女16例；年龄26～64岁，平均(43.67±12.47)岁；病程4～32个月，平均(10.79±3.34)个月。对比两组患者一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合2020年中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠分会，中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《中国痔病诊疗指南(2020)》[1]的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①20≤年龄≤65岁者；②近1周内未用过相关中药坐浴熏洗；③患者自愿配合医生按规定用药，自从性良好；④对研究过程中使用的药物成分无过敏史的患者。

1.4 排除标准 ①有精神疾病，依从性差的患者；②不能排除妊娠期或哺乳期的患者；③有感染、患有传染病、糖尿病、凝血功能异常或正服用抗凝药物的患者；④有直肠占位、贫血、肝肾功能不全、微量元素缺乏及激素类药品长期使用影响伤口愈合者；⑤特殊过敏性体质及对该研究药物成分过敏者。

1.5 治疗方法 两组均在我院行混合痔外剥内扎术，术后常规给予抗生素、换药等对症治疗。对照组使用痔瘘洗剂(由玄明粉、花椒、黄柏、苦参、冰片、樟脑等组成，安徽中医药大学第一附属医院制剂室加工，皖药制字：Z20050070；每瓶500 mL)，于术后第二天，将药液125 mL溶于2 L热水(水温约40 ℃)中，先进行熏蒸5 min，再坐浴5～10 min，早晚各1次；疗程两周。

观察组在对照组的基础上，术后第一天开始服用止痛如神汤加减，药物组成：秦艽10 g，当归15 g，桃仁10 g，黄柏10 g，苍术10 g，防风10 g，皂角子10 g，泽泻10 g，槟榔15 g，熟大黄6 g。水煎，浓缩至400 mL，两次分服，早晚各200 mL。疗程两周。

1.6 观察指标 疼痛评分：观察并记录患者术后第1 d、7 d、14 d的疼痛评分。无明显疼痛记录0分：疼痛在忍受范围内记录1分：疼痛明显不能忍受记录2分：疼痛剧烈难忍，需服用镇痛药物记录3分[3]。

水肿情况：观察患者术后第1 d、7 d、14 d便后及熏洗坐浴后的切口水肿情况。参照3分法(4等级)进行评分：无明显水肿，创面稍隆起，皮纹存在；中度隆起，皮纹不明显；重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮分别记录为0分、1分、2分、3分。

瘙痒：根据瘙痒频率，观察患者术后第1 d、7 d、14 d进行评分：无瘙痒记，偶尔瘙痒记，间歇瘙痒记，持续瘙痒记；分别记录为0分，1分，2分，3分。

手术创面愈合时间：术后至创口完全上皮化的天数(d)。创面愈合时间标准判定：①创面肉芽组织新鲜、无渗液、无脓性分泌物，创口完全上皮化；②创面疼痛明显改善，便时无明显疼痛；③创面无明显瘙痒感；④肛门功能无异常，肛门无狭窄。

2 结果

两组患者均有效，术后治疗前，两组术后创面症状评分比较，差异均无统计学意义。但术后7 d、14 d两组术后创面症状评分均低于治疗前，观察组低于对照组，且创面愈合时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1和表2。

表1 两组治疗前后创面症状评分比较表 (分，

表2 两组创面愈合时间比较表

3 讨论

中医学认为痔的病因病机为脏腑素虚为本，湿热下注于魄门为标，致肛门部皮肉横解为痔。《丹溪心法》中也提到：“痔者皆固脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒……而冲突为痔也。”主要病因及加重因素包括喜食辛辣肥甘厚味、长期便秘、久坐久立、情志失调、妊娠分娩等。混合痔术后的病因病机是气血瘀滞为本，湿热下注为标，中药口服可促气血运行，濡养受损经络，进而促进术后切口愈合，气血运行则湿热得祛；配合中药熏洗，相得益彰。

混合痔的患者以外科手术为主，但手术本身是创伤性的，术后患者存在创缘水肿、疼痛、渗出、尿潴留等不良反应，给患者日常生活及行动带来了严重影响。对患者术后并发症的及时处理，一方面可改善患者术后生活质量，另一方面可以缓解患者术后因疼痛所造成的焦虑抑郁。西医处理混合痔术后并发症通过口服非甾体抗炎药等药物对症处理，因其副作用，患者的依从性较差。即使混合痔外剥内扎手术可以去除瘀阻日久的痔核，但是长期累积的病理因素，如风、湿和热等，无法被手术立即消除[4]。西药可以缓解术后并发症，但无法祛除患者素食肥甘厚味所致的湿热，故混合痔术后予以中药熏洗疗法联合中药口服有其必要性，除消除痔本身的病理因素外，还可极大地缓解患者术后并发症，提高患者的生活质量。

中药熏洗早在《黄帝内经》中就有记载，是中医学外治方法中治疗肛肠疾病的重要措施。其在《外科正宗》中也有充分的阐释，经过历代人的发展，应用于肛肠疾病的治疗，已经有数千年的历史。熏洗液中的药物成分，借助了熏洗时的热度及物理的渗透作用，通过对患者皮肤黏膜的充分接触，对患者术后切口的愈合、渗出的减少等发挥治疗作用。中药熏洗的作用分为两方面，一是通过熏洗液的温度可以让肛周肌肉充分放松，能够有效地缓解括约肌的痉挛所造成的疼痛；二是借助药力让手术切口的毛细血管扩张，促使手术切口周围组织的血液循环与淋巴回流，加快患者手术切口的新陈代谢，从而进一步促使组织对于熏洗药液的吸收，改善患者术后切口的水肿与疼痛。研究[5]显示，外用药物的效果取决于组织对于药物吸收的速率，而肛管区域的皮肤较其他部位的皮肤屏障功能较弱，是因为其在胚胎发育过程中是内胚层与外胚层过渡区，故该部位进行局部用药，药力最易穿透皮肤屏障，直达病所，促进局部的吸收，进而对患者的术后并发症起到治疗作用。混合痔术后产生的疼痛、渗出、瘙痒等，是由于痔核组织在手术剥离、结扎过程中受到损伤，导致气血运行受阻，津液不循经而致渗出增多；气血不濡，而致肛门疼痛；气血津液日久不循经而生湿热致肛门局部瘙痒。

痔瘘洗剂是安徽中医药大学第一附属医院肛肠科王建民主任的经验方，长期应用于缓解混合痔术后并发症，该熏洗方的主要功效为清热化湿、祛风止痒、止痛消肿。方中玄明粉清热消肿生肌，黄柏清下焦湿热止痒，苦参燥湿祛风止痒，三者合为君药；冰片配花椒止痛生肌，樟脑除湿止痛，三者合为佐药。现代医学研究[6]表明：玄明粉主要含有硫酸钠 (Na2SO4)，玄明粉水可形成高渗溶液，外用可使术后创缘水肿组织中的水分在渗透压差的驱动下渗出创缘皮肤，故具有消肿止痛的作用。此外，经过水熏浴，充分与创面接触，迅速发挥其药效，加速创缘水肿消退，减少渗出以止痒，缓解创面充血，同时减轻疼痛。黄柏的主要化学成分为黄酮类和生物碱类[8]，其药理性作用包括抑制炎症反应而减轻患者疼痛；提高转化生长因子-β1水平促进创面愈合。冰片能够显著地降低痛阈，还可增加透皮作用，合用可增加其他药物的吸收[9]。苦参，具有抗炎镇痛、抗菌等作用[10]。花椒具有抗菌镇痛、抗炎杀虫、局部麻醉等药理作用。

本研究中口服中药方剂是在止痛如神汤原方的基础上加减而成，止痛如神汤出自《外科启玄》，方中秦艽、防风、苍术、黄柏清热利湿祛风止痒；桃仁、当归消散淤滞、止痛消肿；皂角子、槟榔祛湿止血消肿；泽泻清热利水渗湿；熟大黄凉血清热、泻下通便，全方共奏祛风止痒、活血止痛、消肿化湿之效[11]。针对混合痔术后的患者，中药口服与痔瘘洗剂坐浴二者合用，从局部到整体、内服与外用来综合调理混合痔术后并发症，共奏清热祛风利湿、化瘀行血、通气活络、止痛消肿、祛腐生新之功。对于患者能够有效地缓解混合痔术后水肿、疼痛，促进创面愈合，改善术后创面症状评分。本观察结果表明手术、中药内外疗法配合治疗，可以截长补短，丰富患者混合痔术后治疗的选择，发挥不同疗法的优势及其协同作用，值得临床推广。