CDT联合支架置入与系统溶栓治疗IVCS合并下肢DVT的效果及安全性对比

曾三平 曾志峰 黎焕 聂胜峰

【摘要】 目的：探究并对比导管接触性溶栓（CDT）联合支架置入与系统溶栓治疗髂静脉受压综合征（IVCS）合并下肢深静脉血栓（DVT）的效果及安全性。方法：选取新余市人民医院2020年6月—2022年6月收治的70例IVCS合并下肢DVT患者作为研究对象，采用随机数字表法分为非手术组和手术组，各35例。非手术组患者给予系统溶栓治疗，手术组患者给予CDT联合支架置入治疗。观察并比较两组患者凝血指标[D-二聚体（D-D）、組织型纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶原时间（PT）]；静脉阻塞情况（阻塞评分、溶栓率、静脉通畅率）；水肿情况（患肢围径差、消肿率）；治疗期间住院情况（住院天数、住院费用）；预后效果[继发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓后遗症（PTS）]。结果：治疗5 d后，手术组患者D-D水平低于非手术组，t-PA水平高于非手术组，PT长于非手术组（P<0.05）。治疗3个月后，手术组患者阻塞评分低于非手术组（P<0.05）；手术组患者溶栓率、静脉通畅率均高于非手术组（P<0.05）。治疗3个月后，手术组患者膝上、膝下腿围径差均小于非手术组（P<0.05）；手术组患者膝上、膝下消肿率均高于非手术组（P<0.05）。手术组患者住院天数少于非手术组（P<0.05）。手术组患者继发性下肢深静脉瓣膜功能不全发生率及PTS发生率均低于非手术组（P<0.05）。结论：CDT联合支架置入治疗用于IVCS合并下肢DVT患者可改善其临床症状，治疗效果较常规系统溶栓治疗更佳，且治疗后恢复更快，预后更为理想。

【关键词】 导管接触性溶栓 支架置入 系统溶栓 髂静脉受压综合征 下肢深静脉血栓 安全性

Comparison of Effect and Safety of CDT Combined with Stent Implantation and System Thrombolysis in the Treatment of IVCS with Lower Extremity DVT/ZENG Sanping， ZENG Zhifeng， LI Huan， NIE Shengfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 00-009

[Abstract] Objective： To explore and compare the effect and safety of catheter-directed thrombolysis （CDT） combined with stent implantation and system thrombolysis in the treatment of iliac vein compression syndrome （IVCS） with deep venous thrombosis （DVT） of lower extremities. Method： A total of 70 patients with IVCS complicated with lower extremity DVT admitted to Xinyu People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected as the study subjects， and they were divided into non-surgical group and surgical group by random number table method with 35 cases in each group. The non-surgical group was treated with system thrombolysis， and the surgical group was given CDT combined with stent implantation. The coagulation indicators [D-dimer （D-D）， tissue plasminogen activator （t-PA）， prothrombin time （PT）]， venous obstruction （obstruction score， thrombolysis rate， venous patency rate） and edema （circumference difference of affected limb， detumescence rate） and hospitalization during treatment （hospital stay， hospitalization cost） and prognosis [secondary lower extremity deep venous valve insufficiency， post-thrombotic syndrome （PTS）] were observed and compared between the two groups of patients. Result： After 5 d of treatment， the D-D level in the surgical group was lower than that in the non-surgical group， the t-PA level was higher than that in the non-surgical group group， and the PT was longer than that in the non-surgical group group （P<0.05）. After 3 months of treatment， the obstruction score of the surgical group was lower than that of the non-surgical group （P<0.05）; the thrombolysis rate and venous patency rate in surgical group were higher than those in non-surgical group （P<0.05）. After 3 months of treatment， circumference differences of upper knee and lower knee of affected limb in the surgical group were smaller than those in the non-surgical group （P<0.05）; the swelling reduction rate above and below the knee in surgical group were higher than those in non-surgical group （P<0.05）. The number of days in hospital in surgical group was less than that in non-surgical group （P<0.05）. The incidence of secondary deep venous valvular insufficiency and PTS in surgical group were lower than those in non-surgical group （P<0.05）. Conclusion： CDT combined with stent implantation can improve the clinical symptoms of IVCS patients with lower extremity DVT， and the therapeutic effect is better than that of conventional systemic thrombolysis therapy， and the recovery after treatment is faster and the prognosis is more ideal.

[Key words] Catheter-directed thrombolysis Stent implantation System thrombolysis Iliac vein compression syndrome Lower extremity deep venous thrombosis Safety

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.002

髂靜脉受压综合征（IVCS）为髂静脉受压后腔内异常粘连引起的下肢静脉回流障碍疾病[1]，受解剖因素影响，左侧髂总静脉壁更易受后方腰骶椎及前方右侧髂总动脉压迫刺激[2]，导致慢性损伤、粘连、血液回流阻碍。IVCS影响下可导致下肢静脉瓣膜关闭不全、静脉曲张等，继发形成血栓[3]。以往研究表明，近80%下肢深静脉血栓（DVT）患者存在合并IVCS情况[4]，故IVCS是引发下肢DVT重要原因的说法受到普遍认可。当两种疾病合并存在时，单纯溶栓及抗凝治疗无法解除髂静脉狭窄，难以获取良好治疗效果；而髂静脉生理结构复杂、血液流速慢，传统开放手术易造成额外损伤并增加血栓形成风险，IVCS合并下肢DVT患者治疗面临两难的局面。微创介入技术发展下逐渐衍生出导管接触性溶栓（CDT）治疗，小剂量局部给药迅速清除血栓，普遍应用于各种原因引起的急性血栓[5-6]。本研究将CDT联合支架置入应用于IVCS合并下肢DVT患者，对比其与系统溶栓的治疗效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年6月新余市人民医院收治的IVCS合并下肢DVT患者70例作为研究对象。纳入标准：（1）下肢血管造影或彩超检查结果及临床症状符合IVCS及DVT诊断标准[7-8]；（2）年龄>20岁；（3）髂静脉狭窄≥50%；（4）首次起病且病程≤14 d。排除标准：（1）合并心、肺、肾等系统重要器官功能不全或衰竭；（2）存在凝血功能障碍等血液疾病；（3）存在入路周围感染等禁忌证；（4）近期存在严重外伤或手术史；（5）对造影剂、溶栓药物过敏。采用随机数字表法将70例研究对象分为非手术组和手术组，每组35例。本研究已经新余市人民医院医学伦理委员会批准通过，符合赫尔辛基宣言基本原则，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

入院后对所有患者给予常规检查及治疗，包括血常规、凝血功能检查、卧床抬高患肢等。治疗前于患肢侧肾静脉下方1～2 cm置入临时下腔静脉滤器（IVCF），预防栓子脱落引发肺动脉栓塞。

置入成功后对非手术组患者经患肢侧足背静脉泵注尿激酶（生产厂家：南京南大药业有限责任公司，批准文号：国药准字H10920040，规格：10万U）2万U/kg，7～10 h泵注完毕；皮下注射低分子肝素钙（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20060191，规格：0.5 mL︰5 000 AXa单位）5 000 AXa单位/次，2次/d；口服华法林钠片（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021314，规格：2.5 mg）2.5 mg/d，起效后停止注射低分子肝素钙并调整华法林钠片剂量为5 mg/d，每日分2次服用，持续用药3～6个月。对手术组患者采取CDT治疗：经患侧腘静脉穿刺，并经超声引导下置入导丝建立通路，确认导丝到达血栓处后置入CDT导管，经CDT导管通路缓慢推注注射用尿激酶30万U/次，2次/d；低分子肝素钙、华法林钠片用药方法同非手术组患者。溶栓期间持续检测两组患者凝血指标调整药物剂量，维持国际标准化比值（INR）2～3。

每24小时复查血管造影至显示血栓完全溶解后取出手术组患者CDT导管，并给予所有患者支架置入治疗髂静脉狭窄。根据患者髂静脉狭窄程度选取12～14 mm支架，经患肢髂总静脉开口处借助球囊扩张并置入支架，保证支架完全覆盖病变部位基础上不超出髂静脉开口5 mm。出院后通知1、3、6个月复查，于术后2周复查并取出IVCF，术后持续穿戴弹力袜6个月以上。

1.3 观察指标与评价标准

（1）凝血指标：治疗前及治疗5 d后，取患者清晨空腹静脉血5 mL，全自动血凝仪测定D-二聚体（D-D）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平及凝血酶原时间（PT）；（2）静脉阻塞情况：治疗前及治疗3个月后，采用血管造影评估两组患者静脉阻塞情况，根据血管造影结果分别对腘静脉、髂外静脉、髂总静脉等7段血管血栓栓塞程度评分，将通畅计为0分，栓塞<50%计为1分，栓塞≥50%计为2分，栓塞≥90%计为3分[9]，并记录静脉通畅率；计算溶栓率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%；（3）水肿情况：治疗前及治疗3个月后，测量患者患肢及健肢膝中部上下15 cm腿围径并计算其围径差；计算消肿率=（治疗前围径差-治疗后围径差）/治疗前围径差×100%[10]；（4）住院情况：记录两组患者住院天数及住院总费用；（5）预后效果：记录两组患者治疗后6个月内继发性下肢深静脉瓣膜功能不全及下肢深静脉血栓后遗症（PTS）发生情况，采用Villalta量表评估PTS发生情况，Villalta量表对静脉5项主观症状和6项客观体征进行评分，0～4分提示未发生PTS，5～9分提示存在轻度PTS，10～14分提示存在中度PTS，15分及以上提示存在重度PTS[11]，将Villalta量表分数≥5分者计入PTS发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）形式表示，做t检验；计数资料采用率（%）形式表示，做字2检验；等级分布资料做秩和检验。当P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

非手术组患者男17例，女18例；年龄34～62岁，平均（55.71±3.08）岁；病程3～12 d，平均（6.62±1.71）d；左下肢起病25例，右下肢起病10例；髂静脉狭窄程度：Ⅲ级14例，Ⅳ级21例；DVT类型：中心型15例，股青型20例。手术组患者男19例，女16例；年龄39～64岁，平均（56.27±2.64）岁；病程5～11 d，平均（6.48±1.22）d；左下肢起病23例，右下肢起病12例；髂静脉狭窄程度：Ⅲ级16例，Ⅳ级19例；DVT类型：中心型17例，股青型18例。经比较发现两组患者基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

2.2 两组患者凝血指标比较

治疗前，两组患者D-D、t-PA、PT相近，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗5 d后，两组患者D-D水平均较治疗前下降，t-PA水平均较治疗前上升，PT均较治疗前延长，且手术组患者均优于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者静脉阻塞情况比较

治疗前，两组患者阻塞评分相近，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后，两组患者阻塞评分均较治疗前下降，且手术组患者低于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术组患者溶栓率、静脉通畅率均高于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者水肿情况比较

治疗前，两组患者膝上、膝下腿围径差相近，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后，两组患者膝上、膝下腿围径差均较治疗前下降，且手术组患者均小于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术组患者膝上、膝下消肿率均高于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者住院情况比较

手术组患者住院天数少于非手术组，差异有统计学意义（P<0.05），住院费用与非手术组相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.6 两组患者预后效果比较

治疗及随访期间，手术组患者继发性下肢深静脉瓣膜功能不全发生率及PTS发生率均低于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

IVCS造成血液流变学改变及血管内皮损伤易使下肢静脉形成高凝状态[12]，行微创手术后机体损伤及应激反应易引发血栓再次形成[13]，术前采取合适溶栓治疗无疑对改善患者手术效果及预后结局存在显著影响。本研究结果显示，治疗后手术组患者D-D水平低于非手术组，t-PA水平高于非手术组，PT长于非手术组，提示CDT联合支架置入治疗解除静脉血液高凝状态效果更好。分析原因，CDT及系统溶栓治疗依赖尿激酶发挥溶栓作用，该药物作用于内源性纤维蛋白溶解系统，提升纤溶酶活性以降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原及多种凝血因子[14]，受其药理机制限制，尿激酶需首先与高凝状态血液中抑制剂中和后才可显示其活力[15]，即需完全溶解既存血栓，随后冗余剂量可预防血小板聚集再次形成血栓。系统溶栓治疗中，尿激酶由足背静脉进入血液循环，到达血栓处药物剂量较小[16]，预防血栓再次形成效果有限，且溶栓过程在支架置入治疗前，此时血流速度尚未改变，不利于药物分布；CDT治疗经导管将溶栓药物直接输送至血栓内部，显著提升局部血药浓度、增加药物与血栓接触面积[17]，避免药物损耗，发挥降解纤维蛋白、减轻栓子对血管内皮损伤、改善血液高凝状态作用。

支架置入术后，髂静脉狭窄解除易导致血液流变学与静脉压力改变，当存在血栓残留可导致静脉回流障碍及血液冲击引起瓣膜损伤[18]。本研究中，治疗后手术组患者溶栓率、静脉通畅率、消肿率均高于非手术组，提示CDT治疗溶栓更彻底，联合支架置入手术效果更好。分析原因，系统溶栓治疗中，溶栓药物经由血液循环到达血栓处，CDT治疗中溶栓药物经导管直接注入血栓内部，由内向外瓦解血栓，避免血栓外部溶解脱落随血液转移堵塞侧支血管[19]，改善整体静脉血液循环，进而加快下肢水肿消除速率。CDT治疗提供较高局部血药浓度，改善水肿情况，可缩短溶栓及下肢血运恢复时间，进而减少住院天数。但CDT穿刺操作及预防穿刺点出血措施可提升患者治疗费用，可能是导致手术组住院时间短于非手术组，而住院费用相近的原因。从预后方面来看，治疗及随访期间手术组患者继发性下肢深静脉瓣膜功能不全发生率及PTS发生率低于非手术组，提示CDT联合支架置入手术预后效果更好。这是因为静脉瓣膜损伤多由静脉流出梗阻导致，以往研究证实CDT可通过降低肌肉泵功能损害保护瓣膜功能，进而降低PTS发生风险[20]；CDT治疗清除血栓更彻底，开放侧支循环改善静脉血流，利于术前血液造影评估及支架精准定位，改善手术效果，减少并发症发生，保障患者远期治疗效果。

综上所述，对比CDT联合支架置入与系统溶栓在IVCS合并下肢DVT患者治疗效果，发现前者可改善下肢静脉凝血功能，提升支架置入手术近期及远期治疗效果，缩短患者住院周期，整体治疗效果更佳。

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（收稿日期：2023-10-08） （本文编辑：张爽）