基于“泄厥阴，通阳明”法辨治肝胃同病之思路

李文辉 宋双莹 金 鑫 孙聿萱 曹春阳 张福利

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040）

“泄厥阴，通阳明”理论源自《临证指南医案·木乘土》[1]149：“泄厥阴，通阳明，为冲气吐涎、脘痞、不纳谷而设。”脘痞不纳，其病在胃，而冲气吐涎乃肝气冲逆所致，故叶天士“泄厥阴，通阳明”法实为肝胃同病所设。现今对于肝胃同病的治疗，常法或以柴胡、香附、木香、佛手等辛香理气之品为主疏肝，但易伤肝阴；或以香砂六君子之类理胃，却疏于调肝。虽有医家运用肝脾同治的逍遥丸治疗肝胃同病，但脾胃生理有别，疗效不尽如人意。纵观叶氏“泄厥阴，通阳明”之内涵，于脏腑而言，同调肝胃体用，使阴阳和合；于气机而言，共理气机升降，使上下有序。现将基于“泄厥阴，通阳明”辨治肝胃同病之思路阐析如下，请同道斧正。

1 “泄厥阴，通阳明”理论沿革与发挥

“泄厥阴，通阳明”在《黄帝内经》中并无原文，但《素问·阴阳别论》[2]43有言：“二阳一阴发病，主惊骇，背痛，善噫，善欠，名曰风厥。”张志聪认为“二阳一阴发病”指的是阳明、厥阴合病[3]。《灵枢·五邪》[4]50所言“邪在肝……取之行间，以引胁下，补三里以温胃中”或为“泄厥阴，通阳明”法之先导，而仲景“见肝之病，知肝传脾，四季脾旺不受邪”和东垣“治脾胃以安五脏”等论为叶天士肝胃同治提供了理论依据，最终形成叶氏“泄厥阴，通阳明”辨治肝胃同病之思想。后世医家更是发皇古义，张锡纯提出了“厥阴不治，求之阳明”，主张通过培育阳明中土之气以助厥阴恢复。

值得注意的是，厥阴、阳明不仅是对相关脏腑的特指，更是对所代表的脏腑、经络、应象（应象是指包含其特性的事物的称谓，或厥阴-肝-木-风-青色、阳明-胃肠-土-黄色等相互联系的概括）的综合称谓[5]。《灵枢·本输》[4]6言：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也”，提示相同经气具有生理功能相似性与趋同性，厥阴以经气联系肝木与包络相火，共主阳气升散；阳明以经气共系胃肠，同用气机降泄。因而“厥阴肝木”“阳明胃土”是在“三分阴阳”的基础上对脏腑、经络、五行相关性的多元化表述，是对单一的“肝-胃”脏腑模式的深化。陈修园[6]曰：“诸惊痫痓者，厥阴风木之为病也；其主之者，养胃和中，所谓厥阴不治，取之阳明是也。”李梴《医学入门》[7]提出：“肝与大肠相通”，现代医家基于这一理论运用通下阳明法治疗肝脏疾病取得良效[8]，表明阳明通降之法可缓厥阴之害。此外，若见上热下寒、上盛下虚等复杂、极化征象，但同属肝胃阴伤，气火郁积，气机升降失常之机，亦可应用此法。

2 基于“厥阴肝木-阳明胃土”辨析肝胃同病的病因病机

肝位于下焦，主藏血、疏泄，“肝为刚脏，体阴而用阳”，其气主升，参与人体阳气的输布，有疏泄之功，与厥阴风木之性相合，故王子接[9]言：“厥阴为两阴交尽，而一阳生气实寓其中……”胃为五谷之海，气血生化有赖于此。胃肠居中焦，属腑，以通为用，以降为顺，与阳明顺降之气相应，蕴“两阳合明”之意。《血证论·脏腑病机论》[10]11载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”厥阴肝木疏泄之功可助水谷化生，而肝为刚脏，赖中宫稼穑之气血以濡养。阳明健旺，可助厥阴刚劲之质兼具柔和之体；厥阴畅达，又可化周身气血流通四肢百骸。二者相辅相成，既助气血生化，阴阳调和，又能相互协调气机升降。

2.1 气火郁积，阴阳失和 厥阴肝木喜条达而恶抑郁，若平素情志抑郁不畅，肝失疏泄，则气郁不疏；若暴怒激惹肝阳，肝气勃郁自旺，最易化火，竭耗肝阴，损伤肝血，症见胁肋或胀痛或隐痛、口苦等。叶氏[1]144言：“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝胃以经脉相连，肝火亢盛，易犯胃腑，灼伤胃阴。“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”[1]149，胃阴不足则气血化生无源，血不得生，则肝无血以藏，肝阳失制，风火相煽，更易妄动，如此恶性循环，成肝胃同病之势，临证可见胃脘灼热、便秘，或热迫胃肠而致泄泻等。

2.2 升降失调，气机逆乱 阳明胃土，以通为用，以降为顺。若胃气健强，胃阴充足，则胃腑通降之能正常发挥，肝升之性亦随胃通降之性见缓，正如吴达[11]所言：“升降之权，又在中气。……升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。”若厥阴气火郁积已久，肝阴不能涵养肝阳，肝阳过亢，肝风上扰，则横逆阳明。加之阳明本虚，通降无能，今厥阴之邪触之，阳明之气随上冲之厥阴共逆，临证可见头晕头痛与胃胀、吞酸、呕吐、恶心、便秘等症并见，且阳明愈虚则厥阴愈害。

2.3 气病及血，久病入络 厥阴经气联系肝木与心包络，二者共营血行，而血液正常循行又依赖阳明顺降之气，故唐容川[10]23言：“血之归宿，在于血海，冲为血海，其丽在于阳明……”厥阴阳明相互协调使血行不妄，厥阴气火郁积而亢上，阳明气随其动而不得降，则血随气升，妄动而损及血络，或致出血，或致血瘀，与叶天士“初在经在气，其久入络入血”之论有相通之处，又与张介宾“血动之由，惟火惟气耳”之言相合。久病由气及血、由经入络，临证可见胁肋脘腹刺痛，甚则反复吐血、便血。

3 运用“泄厥阴，通阳明”法辨治肝胃同病

3.1 泄厥阴以消气火之郁 叶氏[1]163云：“嗔怒怫郁，无不动肝”，提示肝胃同病多由肝之先动，而后损及他脏，故治疗常以厥阴为本。药物选择上，《素问·脏气法时论》[2]138言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，辛味善散肝之郁，升肝之清阳；酸味善收肝逆之气，与酸相合，能收能散，临证常配伍辛味之吴茱萸，酸味之白芍、乌梅。若是厥阴郁久化火，只用辛酸恐力有不逮，需酌加苦寒之品以助泄厥阴之热，可合用黄连、川楝子等。此外，白芍、乌梅之酸又能益肝阴，寓补于泄，合阳明通降之性。方剂的选择上，肝胃气火之郁明显者，可选用左金丸合二陈汤加减，酌入牡丹皮、菊花之类；肝胃不和、偏于肝阴虚者，可选用刘渡舟教授[12]自拟方柔肝滋胃饮（川楝子、佛手、橘叶、牡丹皮、生白芍、沙参、麦冬、玉竹、生地黄），全方既可疏泄肝气之郁又能益肝胃之阴。厥阴之郁得开、热得清、阴得滋，则阳明之职可复。

3.2 通阳明以调升降之乱 “盖阳明胃土，独当木火之侵侮”[1]151，若胃虚则易被肝木所乘，故治宜培补胃气以复阳明胃腑通降之能，以制肝木之气侵袭。“胃腑属阳，以通为补”，可选用叶氏大半夏汤（半夏、茯苓、生姜或姜汁）加减。全方通补胃阳、胃阴以救胃汁枯涸，并借辛味之半夏开通阳明以使气机降下。阳明得降，厥阴之气逆亦可顺而少逆。兼见呕吐者，姜汁尤需加入，“姜汁，和肝而降胃气也”[13]68；胃阳不足者，佐以附子、干姜、粳米等通补胃阳；胃阴不足者，加养阴之麦冬、沙参、生地黄等。此外，治胃必佐泻肝，可选用安胃汤（川椒、乌梅、黄连、人参、枳实、干姜）加减，方中“川椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源”。安胃汤制方思路与乌梅丸相合，吴瑭[13]133曾言“气逆欲呕者，厥阴犯阳明，而阳明之阳将惫。故以乌梅圆法刚柔并用，柔以救阴，而顺厥阴刚脏之体，刚以救阳，而充阳明阳腑之体也”，指出治肝救胃两不可失，柔肝安胃亦为气逆之治。

3.3 辛润通络以理血络之变 血之周行赖络相贯，络以通为用，治宜通补。血随火升，血伤易瘀，缪希雍提出“行血、补肝、降气”之治血要诀，然肝胃忌刚燥，肝胃之疾可遵叶氏“辛润通络”之法选用旋覆花汤加减。叶氏谓旋覆花“咸降”，青葱“通下”；新绛活血以祛瘀，配合“力薄，其气不升”之归尾、“芳香润滑，养血理燥”之柏子仁，润滑活血之桃仁，入血分而通畅肝之络脉。方中桃仁、柏子仁等润药之“柔”济阳明胃土之“刚”，旋覆花、青葱合用寓润通阳明以下其瘀血之意。辛以行血，润补肝血、降气，辛润相合既散肝络瘀结，又通阳明使瘀从便下，瘀去络畅则病可安。

4 验案举隅（张福利主诊）

王某，女，65岁。初诊日期：2023年3月25日。

主诉：食欲差，反酸烧心1年余，加重1周。患者平素情绪不佳，1年前因家庭琐事与家人生闷气，出现胸闷不舒，纳差，曾服疏肝理气类中药，症状略有缓和。1年内症状反复发作，服药渐不见效，1周前症状加剧，遂来就诊。刻诊：反酸烧心，不思饮食，心悸，脸部烘热感，头晕，小便时有灼热感，大便滞下，舌质略红绛，舌苔黄白浮腻、轻度剥落，脉浮弦鼓动、脉管变形。心率93次/min。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：吐酸（肝火犯胃，兼阴伤湿热证）。治法：疏泄厥阴，通降阳明，兼以温阳育阴化气。予叶氏大半夏汤合柔肝滋胃饮加减。处方：

郁金10 g，黄芩10 g，菊花10 g，牡丹皮15 g，竹叶15 g，生白芍30 g，生地黄30 g，麦冬25 g，姜半夏10 g，茯神20 g，生甘草10 g，生白术20 g，制何首乌15 g，桂枝5 g，甘松10 g，益智仁10 g，当归15 g，生龙骨30 g，生姜8 g。14剂。水煎，每日1剂，分早晚饭后分服。

2023年4月10日二诊：患者吐酸大减，食欲好转，脸部烘热感已除，大便通畅，小便已无灼热感，头晕减轻，舌苔剥落处渐复。心率82次/min。予初诊方生龙骨增至40 g，14剂。

2023年5月6日三诊：患者诸症好转，近日睡眠欠佳。予初诊方加杜仲15 g、首乌藤30 g，14剂。

1个月后电话回访，患者诉症状近愈。

按语：本案患者年逾六十，已是渐衰之体，形体偏瘦，时常情绪不佳，乃肝木久郁之质。恰逢家事引动，厥阴肝木郁积之气火乘犯久虚之阳明，阳明不能御厥阴之气，阳明之气随肝木之升气上逆不降，故而出现头晕、脸部烘热感；舌质红绛、苔剥落为肝胃阴伤之象，观其舌苔腻又蕴湿热，湿热之邪阻滞中焦而使大便滞下，降气无路。辨为肝胃气火郁积伤阴，兼夹湿热之证，以“泄厥阴，通阳明”为治疗原则，兼化湿和中养阴。方中黄芩配生白芍，酸苦以泄厥阴，合郁金、菊花、牡丹皮清厥阴久郁之气火；肝风之动亦因下焦肝肾不能涵养，故以麦冬、生地黄、制何首乌、益智仁、当归补下焦而收摄肝阳，又有柔肝滋胃饮之效，合生龙骨兼平潜逆动之肝阳，使肝体得养，肝用得制。牡丹皮配生地黄亦可清营血之热。湿热阻于阳明，故用姜半夏、茯神、生甘草、生姜取大半夏汤之意以通阳明、利湿浊，复其降下之路；生白术补太阴兼以祛湿，因有阴伤气逆，故用生白芍合桂枝与竹叶、甘松以温阳化气，理气利水而化湿热。全方以酸苦泄厥阴、苦辛通阳明为基础，根据患者湿热阴伤的情况灵活加减，故而取效。二诊时患者诸症皆减，故守其制，增生龙骨用量以冀潜敛其在上之浮阳。三诊时患者诸症好转，睡眠欠佳，加首乌藤敛神助眠；虑患者为年老渐衰之体，需保真元，故加杜仲、首乌藤配制何首乌，温养肝肾以充真元。药证相合，诸症即平。

5 结语

近年来，随着人们生活压力的增加与饮食结构的变化，肝胃同病的发病率逐年攀升，且症状繁多，不仅累及消化系统，甚至波及神经、心脑血管等系统而呈现虚实夹杂之状。“泄厥阴，通阳明”之法是对气火郁积阴伤、气机升降失常复合病机的综合应用。其辨证要点在于细查气火阴阳的虚实偏重，紧抓厥阴易郁易逆、阳明易虚易滞的特点，把握肝胃的虚实变化，精确辨证。组方时除了注重药物功效，更需重视药物性味，如泄厥阴用“酸苦辛”相配以合厥阴体用，通阳明取“辛苦甘”之品合阳明顺降之性，以求发挥实效。