名中医杨骏从气机升降论治反流性食管炎经验

付 勤,袁爱红,解鸿宇,杨 骏,叶 敏,钱 俊

(1.安徽中医药大学第一临床医学院,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管,从而引起食管黏膜炎症、溃疡或糜烂的一种慢性动力障碍性疾病,和非糜烂性反流病、Barrett食管共称为胃食管反流病[1-2]。反流性食管炎的临床症状复杂多样,其最主要的表现症状为反酸和烧心,伴随气喘、胸痛、咳嗽等一系列食管外症状[3-4]。流行病学资料显示,反流性食管炎全球发病率约为13.98%,呈逐年上升趋势,而且伴随年龄的增长而升高[5]。目前西医在治疗反流性食管炎方面,主要采取的方法是质子泵抑制剂抑酸,但是存在病情容易反复发作、长时间使用或可造成耐药性等诸多不良反应[6]。现代研究表明,针灸治疗反流性食管炎可以通过调节神经-内分泌-免疫网络,从而调控自主神经功能、恢复消化道动力,纠正“酸错位”[7]。针刺治疗反流性食管炎的优势逐渐显现,其在降低食管括约肌松弛率、抑制胃酸分泌及保护胃黏膜、恢复消化道动力、降低内脏敏感性和改善焦虑状态等方面有显著疗效[8]。

杨骏是全国名中医,善于针灸治疗多种内科杂病。现将名中医杨骏从脏腑气机升降论治反流性食管炎的临床经验总结如下,并附医案一则。

1 病因病机

反流性食管炎是现代医学疾病名称,依据疾病症状可以归属于中医学中的“吐酸”“胸痹”“嘈杂”“痞满”“食管瘅”等范畴[9]。吐酸一词首次见于《素问·至真要大论》,其言:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”明确指出此病的病因主要是热,这是最早阐述吐酸病因病机的理论。吐酸的病因多是由于脾胃虚弱、饮食失调、情志内伤,病久而形成热郁、血瘀、痰阻等病理产物,使气机升降失司,而致酸水上犯[10]。杨骏认为反流性食管炎病因虽多,病机如一,吐酸一病,当属胃气上逆。中焦胃土以降为顺,以升为逆,不降反升,进而“气机”失衡。气有阴阳,阴降阳升,纳运协调,自然之性;气机失和,阴阳倒逆,而造成浊气上升,反酸嗳气[11]。杨骏师古而不泥古,治疗反流性食管炎善用“从气机升降论治”诊疗思路,认为吐酸一病与脾胃、肝肺、心肾枢机升降失常相关,胃气上逆是本病的病机关键,肺失肃降、心肾不交是本病的重要发病因素。

2 从气机升降论治理论依据

气是构成和维持人体生命活动的最基本物质,为人体生命活动之动力。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”此段指出,如果脏腑气机的升降出入运动停滞,那么人体生命活动也将会结束。因此,各个脏腑想要维持其正常生理功能的重要前提是保证脏腑气机升降出入运动的协调平衡[12]。

2.1 脾胃枢机 中焦脾胃气机为周身气机之主导,为人体气机升降之中枢。无论是人体的下焦之气上行,还是上焦之气下降,均依赖于脾胃气机的中枢作用[13]。清代医学家吴达在《医学求是》中指出:“胃为阳土而降于阴,脾为阴土而升于阳”,脾胃协作完成中焦的运化转输,胃气宜降,脾气宜升,脾胃升降相因。脾胃气机升降协调,食道通利;如果脾胃气机升降失和,胃气不降反上逆,那么可能会造成反酸、嗳气、呕吐、呃逆。《伤寒杂病论》亦提出:“胃气有余,噫而吞酸”,明确指出吐酸一病与脾胃气机升降失常、胃气上逆有关。

2.2 肝肺枢机 人体气机升降的关键是肝升肺降。《临证指南医案》曰:“人身左升属肝,右降属肺,当两和气血使升降相宜。”这句话指出肝气以升发为健,肺气以肃降为宜,升降相因,呈龙虎回环之势,与中焦脾胃升降之中枢共成斡旋之机,维系人体气机通畅。若肝肺之气升降失调,肺气下降不足,则影响肝气,肝气横逆犯脾土,可能导致吐酸、胃痛、腹痛等症状。同时,肺与大肠互为表里,若肺失宣肃,则大肠传导失司,胃气通降之路受到阻碍,胃气上逆更甚[14]。反过来,胃失和降,产生痰饮,肺气阻滞上逆,则产生胸闷、咳喘等症状。《灵枢·经脉》中提到:“肺手太阴之脉,从中焦起始,下络大肠,返回循着胃口,上贯膈膜,入属于肺。”这是从经络循行角度分析,吐酸、胃痛、腹痛、呃逆、嗳气、痞满与肺气上逆有关。综合以上所述,肺气肃降与胃腑的通顺和降相互影响。

2.3 心肾枢机 心与肾两脏升降协调,心火肾水既济,是气机运动的根本。若心肾不相交,则会出现心火上炎,火气上逆,导致口苦口干、心烦等;肾阴亏虚,肾水无法上济于心火,就会出现腰酸乏力以及心烦心悸等症状;肾中产生虚火也会上扰阳明胃土,出现胃脘嘈杂、口干咽干、反酸等症状[15]。肾水过度下沉却不能够上济,心火上炎更甚也无法下达,心肾相交失调,影响脾胃升降枢机,此乃“阴阳离决,精气乃绝”之危象[16]。《素问·平人气象论》曰:“胃经之大络,名叫虚里,贯鬲络肺,其脉出现于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”这从经络循行的角度剖析,手少阴心经和足阳明胃经在经脉上相通,胃的脉络通于心。《灵枢·邪客》载:“心,五脏六腑的大主也”,可看出作为主宰者的心脏,主导着各脏腑功能的正常运行,若心神失调会影响全身的气机,也必定造成脾胃气机升降失和。心气通明,那么诸窍皆利,也可促进胃腑的通顺和降。《素问·水热学论》云:“肾者,胃之关也。”表明胃的通畅下降需要肾精的蕴养和滋润。

3 从气机升降论治反流性食管炎

3.1 和降胃气,以恢复脾升胃降 杨骏教授谨遵古人之要旨,强调治病必求于本,和降胃气为先,选穴常用气海、天枢(左)、足三里、公孙、内关、上脘、中脘、下脘。《针灸大成》云:“转针向上气自上,转针向下气自下,转针向左气自左,转针向右气自右,徐推其针气自往,微引其针气自来。”强调对于同一腧穴,治疗不同的疾病应选取不同的针刺方向,以达到气至病所的目的[17]。故治疗本病,下脘向下斜刺,气海向下平刺,其余直刺,诸穴配伍,和降胃气效果显著。

中脘穴是六腑之气汇集之处,有升清降浊的效果。人体脏腑之气汇集于募穴,所以针刺胃募穴中脘、天枢来调理肠胃之气。《针灸甲乙经》曰:“清阳上天,浊阴归地”,故此可知上脘应当主升清,下脘应当主降浊。气海归属任脉,是生气之海。天枢归属足阳明胃经,大肠募穴,是人体全身气机的枢纽,内应横结肠屈曲回折之端。杨骏教授从现代解剖学角度分析,右侧天枢对应升结肠,左侧天枢对应降结肠,故反流性食管炎仅取病患左侧天枢,以达到降气的效果。足三里是足阳明胃经的主要穴位之一,属胃合穴、下合穴,因“合主逆气而泄”,所以针刺足三里可以下气止呃,和降胃气。公孙为足太阴脾经的络穴,是八脉交会穴之一,连接胃、脾两经,通于冲脉。足阳明胃经和足太阴脾经经穴搭配,在动态的一升一降中维持气机通调[18]。内关为手厥阴心包经络穴。《针灸穴名解》记载:“阴气逆行上犯,而为胸中各病,本穴可治”,指出内关行气效用较强,特别是针对通降胸腹逆行上犯的浊气。中脘-天枢-气海属于“老十针”中的“四门穴”,称为人类的第二个大脑,即肠脑。肠脑轴使肠道内微生物与中枢神经系统相通,从而影响大脑的功能以及情绪和行为。现代研究表明,把握脑肠互动靶点,能够提升胃肠功能性疾病、炎症性肠病等疑难消化系统疾病的治疗效果[19]。

3.2 肃降肺气,以恢复肝升肺降 杨骏临床常选用天突、华盖肃降肺气,纠吐酸肺降不足之偏性,助全身气机调畅。《千金方》曰:“天突、华盖,主咳逆上气喘暴”。天突,归属任脉,阴维脉和任脉的交会穴,位于颈部,胸骨上窝中间,在左右胸锁乳突肌之间。“天”,头面部为天,“突”,烟囱,指强行冲撞,人体的清气经由此穴进入肺部,浊气也从此处呼出[20]。天突穴位置较为特别,表皮较浅薄,穴位下面没有丰富肌肉,内和重要组织器官相邻,杨骏教授先直刺进针10～15 mm,接着将针尖转向下方,然后沿胸骨柄后缘、胸导管前缘缓缓刺入30～40 mm,让患者感觉到局部酸胀、咽喉发紧好似有阻塞感。华盖属任脉,位于前正中线上,横平第一肋间隙。天突、华盖穴向下平刺,有通降肺气之功。

3.3 交通心肾,以恢复心肾相交 持续性反流症状可能会导致患者产生焦虑、抑郁等多种心理障碍[21-22],杨骏常选用巨阙、三阴交、太溪、印堂、水沟、承浆,每每用之,疗效斐然。巨阙,属任脉,在胃之上口,为心募穴,可有效调整脾胃中焦气机,可使食道之气顺畅。“巨”,巨大。“阙”,通缺,亏缺,本穴位于胸腹交界处的凹陷处,有开胃纳气、使食道之气顺畅的作用。杨骏教授采用巨阙穴向下斜刺15～30 mm,引气下行,恢复心肾相交,吐酸、呕逆诸症皆去,效如桴鼓。三阴交归属足太阴脾经,是足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经的交会穴,胃气的通降需肝气疏泄正常,亦依赖于脾气的健运与肾的精气充盛。太溪属足少阴肾经,为本经输穴、原穴,肾脏原气经过和停留的地方,有滋肾阴补肾气的作用,胃阴充足亦需依赖肾阴发挥濡润的作用。

印堂归属督脉,位于人体面部两眉头连线中点凹陷处。水沟归属督脉,位于人体上唇人中沟的上1/3和下2/3交点,为手、足阳明经和督脉之会,十三鬼穴之“鬼宫”。承浆属任脉,当颏唇沟的正中凹陷处,足阳明、任脉之会,十三鬼穴之“鬼市”。心是阳中之阳,肾是阴中之阴,督脉是阳脉之海,任脉是阴脉之海。心肾与任督两脉一一对应。任脉之承浆和督脉之水沟、印堂是阴阳二气交会之处,阴阳气血运转的枢纽,针之可通督调神,通任顺气,平衡阴阳,交通心肾。

3.4 针药结合,标本同治 《备急千金要方》曰:“针灸而不药,药不针灸,尤非良医也。”杨师临证坚持针药结合理念。吐酸一病,胃酸分泌过多是主要病因,脾胃气机升降失常,胃气上逆是重要病机,杨师在针灸通降气机的基础上,拟用旋覆代赭汤加减。方中旋覆花善下逆气而散痰结;代赭石重坠降逆较强;半夏祛痰散结,降逆和胃;生姜温胃降逆止呕,四药合用,共奏降逆化痰之功。反酸甚者,加乌贼骨、白及、浙贝母;腹胀甚者,加茯苓、白术、山楂、鸡内金、山药。和胃降逆治其标,抑酸护胃顾其本,针药结合,标本同治。现代药理研究表明,白及可以减轻黏膜炎症反应,改善黏膜损伤[23-24]。乌贼骨主要成分是碳酸钙,能有效中和胃酸,从而保护胃黏膜损伤[25-26]。

4 典型病案

患者李某,女,61岁,2021年10月初诊。患者主诉:反复反酸烧心2年,加重1个月。现病史:患者有近3年饭后胃痛胃胀史,未予重视,2年前又出现反酸烧心间作,1个月前反酸呈进行性加重,伴有胃脘痞满、嘈杂,胸骨后灼痛、闷痛,进食后反酸烧心明显,心烦,口干口苦,纳差,夜寐欠佳,小便正常,大便不畅,舌质稍红,苔薄白,脉弦。患者外院胃镜检查示:①反流性食管炎(A级);②慢性萎缩性胃炎。予以雷贝拉唑口服,但效果欠佳,遂求诊我院。杨教授结合病史、查体、辅助检查,西医诊断:①反流性食管炎;②慢性萎缩性胃炎;中医诊断:吐酸,辨证属胃气上逆证,治以和胃降逆。取穴:上脘、中脘、下脘、印堂、水沟、承浆、气海、天枢(左)、公孙(双)、内关(双)、足三里(双)、巨阙、天突、华盖、太溪(双)、三阴交(双)。操作:患者采用仰卧位,用乙醇消毒取穴部位后,采用0.35 mm×40 mm毫针,银针斜刺印堂、水沟、承浆8～10 mm,下脘、巨阙15～30 mm,平刺华盖、天突、气海30～40 mm,其余直刺15～30 mm,气海、中脘两穴予以低强度电针,频率100 Hz,疏密波,得气后行提插捻转平补平泻法,每次留针30 min,每周3次,10次为1个疗程。方药:旋覆花、生地、玄参、半夏、白及各10 g,代赭石5 g,生姜、白术、乌贼骨、山楂各15 g,茯苓、麦冬各12 g,浙贝母6 g,鸡内金、山药各30 g。10剂,每日1剂,分早晚2次服用。1个疗程后,患者自诉胸骨后疼痛及反酸、烧心明显缓解,中上腹部胀闷不舒明显缓解,口干消失,大便正常,前方去生地黄、玄参防滋腻碍胃,继服。2个疗程后,患者诉胸骨后疼痛及反酸、烧心基本消失。

5 小 结

脾胃为人体气机升降之枢纽,肝升肺降是人体气机升降之关键,心肾两脏水火升降互济,为气机运动之根本,三者相互影响,共同完成人体脏腑气机的升降出入运动[27]。杨教授深谙经典,学有创新,临床上认为治疗反流性食管炎应首重和降胃气,同时肃降肺气、交通心肾,共奏和胃降逆、通调全身气机之功,使人体气机恢复平衡状态。脾胃枢机升降相适宜,全身气机开阖有利,胃气安而胃腑通降,烧心、反酸等诸症自愈。杨师治疗反流性食管炎特色鲜明,善用“从气机升降论治”诊疗思路,并配合降逆和胃、抑酸护膜之中药,扶正祛邪兼顾,标本同治,疗效显著。