从肾肝论治卵巢储备功能减退合并不孕症

周旋乐，楼毅云，兰慧珍，吴双钰

1. 浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007

2. 浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

卵巢储备功能减退（DOR），是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）卵母细胞质量下降，伴抗米勒氏管激素（AMH）水平降低，窦卵泡数量减少、促卵泡激素（FSH）升高，可导致卵巢功能下降，患者生育能力降低，临床主要表现为月经稀发、经量减少，甚至闭经、不孕等一系列围绝经期的临床症状，如不尽早干预将逐步发展为早发性卵巢功能不全[1-2]（POI），甚至进一步发展成为卵巢早衰（POF），严重影响患者的生殖健康和生活质量。

近年来，在遗传因素、免疫因素、社会压力、环境污染等因素影响下，DOR 的女性逐渐呈多发化、年轻化趋势，尤其对于仍有生育要求的女性而言，对其生活、健康等带来极大影响。笔者从肝肾论治角度出发，分析DOR 的病因病机及中医药诊疗的相关经验，为DOR 所致不孕症提供中医药治疗新思路。

1 病因病机

女子发育成熟后，月经按时来潮，具备受孕功能。女子受孕的机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉通盛，男女之精适时相合，便可构成胎孕。定期产生月经、妊养胎儿的胞宫位于女性小腹中，即子宫，又称女子胞，属奇恒之腑。女子胞与肾和冲任二脉的关系最为密切。若肾气衰弱，冲任二脉气血不足，会出现月经不调、闭经，甚或不能受孕等病证。当肾中精气和冲任二脉衰弱，则难以成孕。

1.1 肾精亏虚，胞宫藏泄失司肾为先天之本、封藏之本、五脏阴阳之本，其中藏精是其最基本的机能。《素问·上古天真论》[3]中提到：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾主生长发育与生殖，主要体现在化生天癸、促进生殖器官发育、促进及维持生殖机能方面。天癸有促进人体生长、发育和生殖机能的作用，是维持妇女月经和胎孕所必需的物质，来源于肾精，受后天水谷精微的滋养而逐渐充盛[4]。冲任二脉属奇经八脉，同起于胞中，冲为血海，为“十二经之海”，汇聚脏腑之血，任主胞胎，为“阴脉之海”，总司精、血、津、液等一身之阴。据冲任二脉所经过的部位及其各别所主作用，冲任二脉连系于卵巢、胞宫，与其有密切联系。罗元恺教授特别重视肾、天癸、冲任和胞宫之间的相关性，并提出了“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，肾气、天癸、冲任的盛衰与妇女的性周期、生殖功能的盛衰同步[5]。故肾气不足，肾精亏损，任虚冲少，则天癸竭，生殖能力下降导致不孕。

1.2 肝气郁结，气血化生不畅叶天士于《临证指南医案》[6]首次提出“女子以肝为先天”之说。肝者，将军之官，主藏血，主疏泄，冲脉为血海，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期及经量的调节，并通过冲任二脉与胞宫相通，而使子宫行使其藏泻有序之功。《圣济总录》[7]曰：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”血的生成及功用以肝藏血最为重要，女子生理功能之经、孕、胎、乳皆以血为本，以气为用，离不开肝藏血的生理功能。肝主疏泄而喜条达，肝气疏泄太过或不及均易产生诸多妇科病证，二七至七七年龄阶段的女子之病治尤不离肝，疏肝理气在调治妇科病证具有重要地位。故女子按时排卵、月经定期来潮，皆受肝气疏泄调节。叶天士还认为“八脉隶乎肝肾”[8]“肝肾内损，延及冲任奇脉”[9]，妇科病多与“气”有关，病位多在肝，累及冲任。素体肝血不足，情志不畅，忧思郁怒，可致肝气郁结，疏泄失常，气血不调，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。

1.3 肝肾亏损，冲任运行受阻肾属水，肝属木，木为水之子，水为木之母，母子相生。如张景岳于《类经图翼》[10]云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”清代医家怀抱奇在《古今医彻》中阐释曰：“北方者，水也，水乃生木，乙癸同源。”[11]肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血相生。若母病或子病皆可导致母子俱病——母行虚弱，子行亦不足，导致二者皆不足；子行亢盛时，易损伤母行，子盗母气，子盛母衰。肝木肾水，乙癸同源，肝的疏泄调达和调节血液功能须依赖肾水的滋养。肝肾不足，水不涵木，则肝正常生理功能无法得到发挥，清代江涵暾于《笔花医镜》[12]中云：“肝之虚，肾水不能涵木而血少也。”肾精不足，会引起肝之阴血不足，肝血濡养功能减弱。肾阳不足，肝失温养，肝阳不足，亦会子病及母，致肾阳亏虚，如此互相影响，恶性循环，最终导致肝肾阳虚，形寒肢冷、腰膝酸软，下焦胞宫无以温煦。故两者资生则能有子，肝肾有病则影响冲任功能，碍其运行，通调受阻而不孕。

2 辨证论治

2.1 补肾摄精，调理冲任肾藏生殖之精，肾虚则天癸不至，精不化血，冲任不盛，生殖功能自必低下，而不能摄精成孕。若素体阳虚或寒湿伤肾，肾阳不足，胞宫失煦，则冲任虚寒，不能成孕；肾阴素虚，或久病耗损真阴，天癸乏源，胞宫失养，冲任血海空虚，或阴虚内热，热扰冲任乃致不孕。肾精亏虚，则肾气无以为化，故而填补肾精为必行之法，临床补肾强调阴阳并补，调整滋阴、温阳之药物比例，调摄肾气之亏虚。以鹿角片、肉桂、艾叶等温阳之品合菟丝子、熟地黄、紫石英等滋肾填精之品，驱阴寒兼补肾精；以苎麻根、荆芥炭、黄芪等清补之品泻阴火、去虚热。血肉有情之品填补肾精之功，远大于植物类中药，因此对病情严重者，多加用紫河车以强化补肾填精之功[13]。

2.2 疏郁调肝，藏泄有常《傅青主女科·种子篇》[14]提及“其郁不能成胎者，以肝木不舒，……腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉”，肝喜条达恶抑郁，情志不遂则肝失条达，肝经气血不能畅达，则气血不和，冲任不能相资。治疗可用开郁种玉汤加减疏肝解郁，调畅气血。结合何氏妇科总结的调肝八法补充加减[15]，以川芎、柴胡、绿梅花、香附之品疏肝理气解郁，枳壳、砂仁、姜半夏等疏肝化湿，吴茱萸、荔枝核、肉桂等暖肝温经，鸡内金、玫瑰花开郁畅中，百合、麦冬、白蒺藜等育阴养肝，及清肝渗湿、柔肝熄风、镇肝豁痰等治法，使肝的藏血、疏泄正常，肝气平和，肝血充足，则血脉流畅，血海安宁。同时需要注意调节情志，保持心情舒畅。

2.3 乙癸同源，肝肾同治明代李中梓于《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的学术思想[16]，生理上肝肾两藏精血互化，阴阳滋生制约，藏泄互用；病理上相互影响，精血共同为病；治疗上当互相顾及，同病共治。若水不涵木，或子盗母气，肝肾功能失职，相互影响，最后致肝肾阴虚，阴亏热灼，虚火灼阴，致肝肾阴精不能化生精血，冲任血海匮乏，经血不能充盈胞宫，故不能成孕[17]。同时强调了肝肾同源，两脏同病，肝病治肾，肾病治肝，对于水不涵木所致的临床证型，倡导滋水以涵木，乙癸同治，可用养精种玉汤，以大补肾水而平肝木。

2.4 调补肝肾，兼顾脾胃肝藏血，肾藏精，精血同源，女子生长生殖赖于精血，而脾居中央而灌四旁，后天之精有赖于脾的运化功能，此三脏与精血关系尤为密切。肝脾肾功能失常，肾不封藏，肝不疏泄，脾不运化时可致精血不足。张景岳提出“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室”的观点[18]，在补肾调经、调畅情志之时，还须重视固护后天脾胃。可用四君子汤加减，白术培土健脾制肝克脾土，将人参改为大剂量党参，另加用淮山药、白扁豆、砂仁、芡实等健脾化湿之品，培补脾土，畅冲任之道。

3 病案举例

史某，女，31 岁，教师，2022 年5 月28 日初诊。主诉：不避孕未孕1 年。现性生活正常，未避孕未孕1 年，末次月经5 月13 日，月经周期26～30 天，月经不规则，5 天经净，量少，偶见血块，无痛经，生育史0-0-0-0，有生育要求。刻下见经前乳胀，脾气稍急躁，夜寐可，平素挑食，食少，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。5月3日外院查AMH0.75ng/mL。西医诊断：卵巢功能减退，生育问题；中医诊断：不孕症，肾虚肝郁证、气血不足证；并予卵泡监测超声提示：内膜双层厚度1.0 cm，左侧卵巢可见优势卵泡大小约0.7 cm。治以补肾疏肝，健脾养血，方选开郁种玉汤合六君子汤加减，处方：桑寄生、菟丝子、覆盆子、炒白术、枸杞子、熟地炭、龙骨、党参、当归各15 g，黄芪、丝瓜络各12 g，姜半夏、广木香、浙贝母各10 g，炒白扁豆30 g，砂仁、甘草各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎分2 次服用。另予人胎盘片每次2 片口服，每天2 次。

2022 年6 月4 日二诊：初诊方服后无明显腹痛、腹泻等不适，纳少，夜寐可，小便无殊，大便时干时稀，舌淡红、苔薄白，脉弦细。初诊方去广木香、黄芪，倍炒白术，量增至30 g，加用姜厚朴10 g，7 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。

2022 年6 月18 日三诊：末次月经2022 年6 月9 日，行经5 日净，月经量不多，色稍暗，经前乳胀较既往稍缓解，无明显痛经，伴腰酸。诉近来夜寐尚可，大便成形，小便如常，舌淡红、苔薄白，脉沉细。予二诊处方去桑寄生、菟丝子、枸杞子、熟地炭、龙骨、姜厚朴、党参，加苎麻根、生地炭、芡实各15 g，防风6 g，升麻3 g，12 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。

2022 年7 月9 日四诊：末次月经2022 年7 月5 日，今天为月经第5 天，月经量中，色较前改善，舌淡红、苔薄白，脉细。三诊处方苎麻根改为苎麻根炭30 g，当归改为当归炭12 g，升麻改为升麻炭10 g，生地炭加量至20 g，加用党参15 g，7 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。

2022 年7 月18 日五诊：诉近2 日测基础体温升高，可见白带拉丝，近来夜寐欠佳，大便正常，舌淡红、苔薄白，脉稍滑。当日超声卵泡监测提示：右侧卵巢可见2.2 cm×2.2 cm×1.9 cm 优势卵泡，双层内膜厚度约1.1 cm。四诊处方芡实减量至10 g，加用龙骨30 g，炒白芍、红枣各15 g，12 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。嘱今日起可试孕。

2022 年8 月13 日六诊：停经39 天，测血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高至15 226.6 IU/L。诉近来恶心呕吐严重，泛吐酸水，胃纳差，夜寐尚可，二便无殊，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。予五诊处方去覆盆子，加紫苏梗10 g，绿梅花6 g，3 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。

终随访至2022 年9 月29 日，患者完善NT 超声检查示：可见胎儿肢芽，头臀径66 mm，胎儿颈项部透明层厚度（NT）1.0 mm，鼻骨可见，估计孕龄约为12 周+6 天，无腰酸、腹痛、小腹坠胀、阴道出血症状。

按：患者因不孕就诊，结合患者月经量少、不孕等症状，排查AMH 数值低于正常值，诊断考虑为DOR。患者年逾四七，未及五七，经量少，月经周期不规则，经前有乳胀，脾气稍急躁，舌淡红苔薄白，脉弦细，四诊合参，为肝郁表现；且既往有挑食病史，气血生化之源不够，后天之精生成不足，有肾虚之征；并考虑患者职业及工作压力影响，易嗔怒伤肝，忧思伤脾，可辨为肾虚肝郁证。

中药予菟丝子、覆盆子、枸杞子，三子相配，补肾填精，不温不燥，补而不腻，使肝肾精血充沛，冲任血海充盈；熟地炭以滋阴固涩达补肾益精之效，炭法去性存用，补益却不滋腻碍胃；桑寄生补益肝肾、强筋骨、养血；当归归肝、心、脾经，活血补血养血；炒白术、党参、黄芪益气健脾，补而不滞，兼用丝瓜络、姜半夏、广木香，开郁行滞，使一身之气调畅，气机升降有司；姜半夏、浙贝母有化痰散结之功，除去脉道中阻滞之物，使精血化生更为顺畅，冲任充盈；龙骨安神，寐不安则神疲，寐安则血自复，且敛汗固精，防精血外泄；炒白扁豆、砂仁健脾和胃，针对患者大便易稀便溏，二药并奏化湿和胃之效，甘草调和诸药。

随证加减之时重视月经分期论治，经前期补肾助阳，行经期通调气血，以顺为畅，经后期补益肝肾，滋阴养血，氤氲期重阴必阳，需养阳以促排卵，补肾疏肝健脾贯穿始终。如二诊于经前期，气为血之帅，气能生血、行血、摄血，以大剂量炒白术益气健脾，为经期做好过渡，防出血太过，耗伤精血，动及根本。四诊时为行经后期，主要以炭止血，固护阴血，以生地炭、苎麻根炭凉血止血，当归炭削弱活血重补血养血，升麻炭升举阳气以达止血之效。三诊于经后期，胞宫处于阴血亏耗，补虚固本以复血，兼需要涵养血海，以苎麻根、生地炭滋阴养血，芡实益肾固精、固涩冲任，阴中求阳予防风、升麻升举阳气，助阳生发，为卵泡发育做好充足的准备。

4 小结

DOR 合并不孕症发生的关键在于卵泡发育、成熟障碍及子宫内膜容受性欠缺，此外还与心理因素密切相关。从肾肝角度出发，临床上需分析其病因病机，肾虚肝郁患者，首先秉持“虚者补之”的治疗原则，益肾填精，使冲任充，万病一郁，调气为先。补肾、疏肝并重，配合健脾，以补后天之精养先天之精，三法齐驱的同时，还需注重月经分期、分时论治，使冲任通盛，天癸按时，氤氲得时，阴阳调和，得以有子。另可辅以情志疏导等综合治疗，中西合璧，病证结合，有效恢复和提升患者的卵巢功能，促卵泡生长、排出的进程更为顺利，从而达到助孕目的。