个性化血管穿刺图谱在维持性血液透析患者动静脉内瘘中的应用

姚芳 刘清燕 唐婷 张莉 汪红霞

随着维持性血液透析的广泛应用,动静脉内瘘也成为最为常见的血管通路[1]。然而血管穿刺是动静脉内瘘手术的关键步骤之一,而不当的穿刺操作可能会导致血管损伤、感染等穿刺相关不良反应发生,给患者带来不必要的痛苦和风险[2]。因此,如何提高穿刺成功率,减少穿刺相关不良反应发生尤为重要。血管穿刺图谱可以根据患者具体情况和血管特征,如血管深度、血管粗细、血管走向等因素,制定出最适合患者的穿刺方案,从而减少穿刺操作的风险,提高穿刺成功率,为患者的透析治疗提供更为安全、有效的保障[3]。但因各个患者情况不同,可考虑为期开展个性化穿刺,但与之相关的研究较少。鉴于此,本文将探讨个性化血管穿刺图谱在维持性血液透析患者动静脉内瘘中的应用价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2021年1月至2023年1月在宣城市人民医院血液透析科接受治疗的患者86例,根据随机数字表法分为2组,每组43例。对照组:男29例,女14例;年龄24～83岁,平均(57.00±13.05)岁;原发病类型:慢性肾炎19例,糖尿病肾9例,高血压肾病15例。试验组:男27例,女16例;年龄23～80岁,平均(53.02±12.20)岁;原发病类型:慢性肾炎20例,糖尿病肾7病,高血压肾病16例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者对本研究知情同意,且研究的实施经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①患者已满18周岁;②每周规律透析2～3次;③有生活自理能力者;④前臂动静脉内瘘(AVF)术后8～12周,并符合AVF成熟的判断标准。(2)排除标准:①患有精神疾病或沟通有障碍者;②患有内瘘并发症;④合并严重脑血管疾病;④年龄>85岁;⑤伴有血栓栓塞病史;⑥患有严重心肺疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组:实施常规护理并采取绳梯式穿刺法进行穿刺,并向患者进行透析期间内瘘维护的知识宣教:①定期检查内瘘:透析期间每日检查内瘘,确保通畅和功能正常,并自行触摸内瘘部位,感触其震颤、搏动情况。②避免压迫内瘘:透析期间需尽量避免压迫内瘘部位,避免将重物放置在内的上方;测量血压时避免气囊压迫内瘘部位;衣袖需保持宽松。③避免内瘘感染:注意保持内瘘周围卫生,勤洗勤换内衣裤;在透析当日避免内瘘部位沾水,若发现有红肿、瘙痒、疼痛等症状,不可自行处理,需及时告知医生。④在透析期间,患者需避免吸烟、饮酒等不良习惯,低盐低脂。

1.3.2 试验组:在对照组基础上,采取个性化血管穿刺图谱:①组建个性化血管穿刺图谱小组:由1名专科护士担任组长,11名具有血液透析科≥5年工作经验且取得主管护师及以上资格的护士担任组员。组长负责小组的整体运转,组员负责患者的护理工作和并穿刺实施,每位患者配一名责任护士,负责全程管理患者的内瘘,并建立个性化血管穿刺图谱执行单。②图谱执行单内容:执行单首页为患者内瘘血管示意图,根据患者手术的血管吻合方式和走向以及B超结果讨论确定穿刺点,由责任护士将穿刺点标注在血管示意图上对应的位置。通常确定3～5个距离相等的穿刺点,按远心端向近心端的顺序标注序号,并按序号从小到大的顺序进行穿刺。执行单一式3份,两份纸质的分别交予患者本人保管和放入病例存档,一份电子档保存在科室平板电脑内。患者保存的执行单需在每次穿刺结束后交予护士签字。③总结:每月由责任护士监督检查患者的内瘘穿刺执行情况,并进行总结。由组长组织会议,组员进行汇报该月患者在穿刺中遇到的难以解决的问题,然后经小组讨论并询问血液透析科的医生确定解决方案,并记录总结。

1.4 观察指标 (1)一次穿刺成功率:记录并对比2组患者透析时的一次穿刺成功率,判断标准:第一次穿刺就成功建立血管通路,未反复穿刺即为一次穿刺成功。(2)动静脉内瘘使用寿命:以动静脉内瘘功能丧失时点作为动静脉内瘘使用寿命截点。动静脉内瘘功能丧失标准:听诊未闻及血管杂音或杂音十分微弱,内瘘血流速度<200 mL/min,触诊时内瘘搏动及震颤异常。(3)患者满意度:通过自制的患者满意度调查问卷记录,共20个问题,0～59分为不满意,60～79分为比较满意,80～100分为非常满意。满意度=(比较满意+非常满意)例数/总例数×100%;(3)不良反应发生率:不良反应包括穿刺点渗血、内瘘狭窄、血管瘤、血管血栓。不良反应发生率=出现不良反应例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 一次穿刺成功率、动静脉内瘘使用寿命 试验组透析时的一次穿刺成功率、透析期间的动静脉内瘘使用寿命均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组的一次穿刺成功率、动静脉内瘘使用寿命比较 n=43

2.2 患者满意度 试验组穿刺后患者满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者满意度比较 n=43,例(%)

2.3 2组不良反应发生率比较 试验组患者透析期间的不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生率 n=43,例(%)

3 讨论

动静脉内瘘是一种常用于肾衰竭患者的血管通路,由于透析需要频繁地获取血液,这对血管来说是一种压力,因此医生在术中会将一条动脉和一条静脉直接连接起来,形成一个直接的血管通路,这种通路可以使血液流动更快、更顺畅,从而减轻血管的压力[4-6]。通路建成后,患者便可通过动静脉内瘘进行透析治疗,但是透析是需要经过穿刺的,但是常规的穿刺方法是通过护士的以往经验确定穿刺点,带有一定主观性,可能会出现反复穿刺的现象,且极易引发不良反应[7-8]。因此,为减少患者不必要的痛苦和风险,还需找到其他方法辅助护士进行准确高效的穿刺。

个性化血管穿刺图谱法是根据B超检查结果并结合了手术中动静脉血管的吻合方式及走向确定穿刺位置,制定出最适合患者的血管穿刺方案,用更加客观的穿刺方式提高血管穿刺的成功率和安全性[9-10]。本研究结果表明,试验组透析时的一次穿刺成功率高于对照组,说明采用个性化血管穿刺图谱法可提高护士穿刺时的一次成功率。分析其原因,个性化血管穿刺图谱法根据患者自身血管的情况,再以B超检查结果为引导,经过小组讨论确定穿刺点,将穿刺点标注在患者血管示意图上,这种方式确定的穿刺方案更加客观、谨慎,且示意图可为护士在穿刺时提供直观的图像参考,从而提高护士的一次穿刺成功率[11-12]。在穿刺过程中,针头的插入和拔出会对内瘘的血管壁造成机械性损伤,这些损伤可能会导致内瘘的血管壁增厚、瘢痕化和狭窄,从而影响内瘘的通畅性[13-14];此外,穿刺操作还会增加内瘘感染的风险,导致内瘘的炎性反应和纤维化,进一步影响内瘘的使用寿命[15]。因此,为了延长内瘘的使用寿命,需要提高穿刺操作的技术水平,减少穿刺次数。本研究结果显示,试验组的一次穿刺成功率、内瘘使用寿命高于对照组,也证实了这一观点。

此外,本研究结果显示,试验组患者满意度优于对照组,提示个性化血管穿刺图谱法可提高维持性血液透析患者的满意度。原因可能是试验组患者在穿刺时一次成功的比例较高,不会经受反复穿刺带来的痛苦,故而对穿刺的实施更为满意。同时,个性化的穿刺组间小组,小组每月进行的总结会议,通过汇报穿刺中遇到的问题,并讨论出解决方案,可以提高小组成员的专业度,从而使患者更加信任医护人员,进而增加患者满意度[16-17]。本研究结果还显示,试验组透析期间的不良反应发生率低于对照组,提示个性化血管穿刺图谱法可减少患者透析期间的不良反应发生。这可能是因为,根据血管示意图进行穿刺,可避免反复穿刺造成的内瘘血管壁损伤,针头在穿刺点有规律的进出,可以避开血管壁增厚部位,避免形成血管瘤和血栓,从而降低不良反应发生率[18]。

综上所述,在维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺中采用个性化穿刺图谱,可有效提高一次穿刺成功率,延长动静脉内瘘使用寿命,患者穿刺相关不良反应发生减少,对穿刺的满意度提高。