特殊人群如何服用小分子抗病毒药

唐蕾?王兰?艾超

病毒是一类严重危害人类生命健康的病原体，具有传播速度快、传播力强等特点。在秋冬季节，随着一波又一波的冷空气南下，“例行到访”的流感病毒、诺如病毒“按时登场”；近段时间，新型冠状病毒变异株也陆续被各地区监测发现，美国疾病控制与预防中心（CDC）首次将JN.1单独纳入新冠临近预报（SARS-CoV-2 Nowcast）。

从世界卫生组织（WHO）于2023年5月宣布新冠病毒感染（COVID-19）不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”后，新冠变成了一个需要进行长期管理的持续健康问题。截至2024年1月，我国已有多款新型小分子抗病毒药物上市，包括2023年11月最新获批的创新药阿泰特韦片/利托那韦片。对于新冠病毒感染，口服抗病毒药物原则上应尽早使用。随着新型有效的抗病毒药物不断面世，如何合理选用新冠抗病毒药至关重要。其中，关于特殊人群应该如何服药更是重中之重，值得反复探讨。

一、小分子抗病毒药分类

目前，在我国上市的小分子抗病毒药物已经相对普及。从机制上说，小分子抗病毒药物主要分为3CL蛋白酶抑制剂和RNA依赖性RNA聚合酶抑制剂。对于普通人群，小分子抗病毒药物均适用于发病在5天以内的轻症和中症，且伴有进展为重症高风险因素的成人。3CL蛋白酶抑制劑（表1）主要包括奈玛特韦片/利托那韦片、来瑞特韦片、先诺特韦片/利托那韦片和阿泰特韦片/利托那韦片，这几种药对目前所有的新冠病毒变种都可以产生作用。RNA依赖性RNA聚合酶抑制剂（表2）主要包括莫诺拉韦胶囊、氢溴酸氘瑞米德韦片、阿兹夫定片。

二、特殊人群使用注意事项

通常来讲，我们说的特殊人群主要包括肝功能不全患者、肾功能不全患者、妊娠期患者、哺乳期患者、青少年患者以及老年患者。对于这类人群，选用小分子抗病毒药物时需要结合他们的生理特点，谨慎使用。

1.肝功能不全患者

肝脏为药物代谢的主要途径，对于肝功能不全患者，原则上需要考虑进行剂量调整或监测肝功能。比如，对于既往有肝脏疾病、肝酶异常或者肝炎病史的患者，应谨慎选用先诺特韦片/利托那韦片、阿兹夫定片；重度肝损伤的患者不可选用先诺特韦片/利托那韦片。根据相关研究资料、说明书等专业支持，选用奈玛特韦片/利托那韦片、来瑞特韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片、莫诺拉韦胶囊期间无需调整剂量，但应密切监测肝功能。需要注意的是，对于确诊乙型肝炎或丙型肝炎正在接受抗逆转录病毒治疗的患者，联合用药时应定期检查肝功能和监测乙肝病毒（HBV）复制的标志物，避免用药变化可能导致的肝炎急剧恶化。

2.肾功能不全患者

对于肾功能不全患者，选用来瑞特韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片、莫诺拉韦胶囊期间无需调整剂量。选用奈玛特韦片/利托那韦片、先诺特韦片/利托那韦片时，临床会根据患者的肾功能等级进行剂量调整；终末期肾病患者不建议使用。

3.妊娠期患者和哺乳期患者

对于妊娠期患者来说，小分子抗病毒药没有较好的选择—先诺特韦片/利托那韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片明确禁止使用；而其他小分子抗病毒药物也不建议使用，需要由专业的临床医生进行评估后方可决定。

对于哺乳期患者，选择用药时需要重点关注药物可能对哺乳、婴幼儿产生的影响。比如，选用奈玛特韦片/利托那韦片、先诺特韦片/利托那韦片、阿泰特韦片/利托那韦片、来瑞特韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片时，一般建议在治疗期间以及治疗结束后7天停止哺乳；选用莫诺拉韦胶囊，建议在治疗期间以及治疗结束后4天停止哺乳；阿兹夫定片则不建议在哺乳期间使用。

4.青少年患者和老年患者

对于青少年患者，尤其年龄在6～17岁或体重在20～40 kg的儿童患者，目前仅可选用奈玛特韦片/利托那韦片，且需要将每次服用剂量减少至150 mg/100 mg。其他如先诺特韦片/利托那韦片、阿泰特韦片/利托那韦片、来瑞特韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片、阿兹夫定片，还尚未在18岁以下患者中开展临床研究。莫诺拉韦胶囊可能影响儿童骨和软骨生长，因此也不建议儿童使用。

对于老年患者，根据药品说明书，可以选用不需根据年龄调整剂量的药物，如奈玛特韦片/利托那韦片、莫诺拉韦胶囊以及先诺特韦片/利托那韦片、氢溴酸氘瑞米德韦片、来瑞特韦片。

5.高危患者注意药物相互作用

对于存在基础疾病、需要服用其他药物治疗的患者，当选用小分子抗病毒药时，需要密切关注二者之间的相互作用—特别是含有“利托那韦”的组合药物。基于安全考虑，如合用其他药物，合用前需要仔细阅读说明书或咨询医生，增加对合用药物的潜在不良事件的监测。另外，我们也可以选用不太可能与合用药物发生相互作用的莫诺拉韦胶囊，尽量避免药物相互作用的发生。

抗病毒药物无法“杀死”病毒，只能抑制病毒复制，因此，抗病毒药物的使用应尽可能早。并且，对于特殊人群，需特别注意药物的选择及相互作用，积极遵循医生或药师的建议，不可盲目使用！