韩臣子运用经方治疗泌尿系结石的经验总结

董秀敏,赵 琰,韩臣子

(1. 北京中医药大学中医学院,北京 100700;2. 北京中医药大学房山医院,北京 102400)

泌尿系结石是常见病、多发病,全球均有分布,在我国是最常见的泌尿外科疾病。流行病调查结果显示我国泌尿系结石患病率为6.5%,不同地区其发病率具有显著的差异,我国南方地区高达10%,北方地区5%～11%[1]。北京市房山地区属于结石病高发地,据北京中医药大学结石病防治研究中心统计发病率高达20%以上,并呈家族聚集态势[2]。泌尿系结石是一种终生性疾病,其5年复发率高达50%,10年达到90%[3-4],严重影响患者身体健康。韩臣子主任医师是全国基层名老中医药专家、仲景国医导师、首都国医名师、曾任北京市第四批、“双百工程”、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,行医七十余载,始终坚持经典与临床相结合,守正创新,近四十年来潜心研究结石病的治疗与预防,结合本区域结石病高发的特点,独创“调中法”清源流,治结石。北京中医药大学结石病防治中心数据显示:采用韩臣子调中法治疗泌尿系结石的治愈率可达90.14%,有效率为98%,泌尿系结石1年复发率降低至5.1%[5]。笔者跟随韩臣子老师学习十余年,一直致力于泌尿系结石病的临床治疗与研究,现将其运用经方治疗泌尿系结石的经验与临床体会总结如下。

1 石淋病源流

泌尿系结石在中医属“石淋”范畴。淋之名称,始见于《素问·六元正纪大论》:“阳明司天之政……初之气……小便黄赤,甚则淋。”《金匮要略》描述了淋证表现:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》记载:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”《丹溪心法·淋》认为淋证与热邪有关:“淋有五,皆属乎热。”《张氏医通》论述:“石淋者,脐腹隐痛,小便难,痛不可忍,溲如砂石,或黄赤,或浑浊,色泽不定,正如汤瓶久受煎熬,底结白碱,宜清其积热,涤其砂石。”用比喻形象揭示石淋病因病机与治法。《儒门事亲·热形·沙石淋》云:“木为所抑,火来乘之,故热在脬中,下焦为之约,结成沙石。”历代医家对石淋病的认识在不断完善与补充。

2 石淋的病机与治则

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》指出淋秘为“热在下焦”。《诸病源候论·淋病诸候》记载:“石淋者,淋而出石也。肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋。”“肾虚为本,膀胱热为标”的病机理论为后世医家推崇。石淋治法以实则清利,虚则补益为基本治则。徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》:“治淋之法,有通有塞,要当分别,有瘀血积塞住溺管者,宜先通,无瘀积而虚滑者,宜峻补。”《金匮翼·诸淋》云:“夫散剂利小便,只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋,必须开郁行气,破血滋阴方可也。”明代《景岳全书·淋浊》提出“久服寒凉,淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”,可转化为寒、虚等证,治疗时“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者温补命门”。

韩臣子老师博采历代医家论著,结合多年临床经验,认识到泌尿系结石的形成与发展和中焦密切相关,中焦功能受损,其泌糟粕、蒸津液、化精微之能失调,中焦郁滞而生湿热,流注于下焦;中焦失调必影响下焦气化,湿热浊邪聚集成石。另外泌尿系结石病程长,长期服用苦寒、淡渗利湿、滋阴等中药,易损伤胃气。耗伤人体阴液,导致邪未去而正已伤,结石盘踞,更难于排出[6]。故韩师宗《脾胃论》“脾胃即伤,百病由生”的思想,治疗以调中为本,创立“调中法”,即“调中焦,清源流,治结石”,正如《素问·玉机真藏论》所云“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”。调整脏腑阴阳平衡,清结石形成之源流[7]。

3 韩臣子调中思想内涵

韩师依据七十多年临床经验结合中医经典创新性提出“调中焦,清源流”理论及“病在下焦,治在中焦”的治法。注重调畅中焦脾胃,清结石形成源流,重视健脾益气、调畅气机、复其升降治法的应用,促使湿热、瘀血、痰浊等病邪消散,起到促进结石排出及预防结石复发的作用。其学术思想精髓为“调中法”。《黄帝内经》云“五脏者,皆禀气于胃”,阐发中焦脾胃以和,平衡为重,有中焦枢纽的作用,非平不举,为气血生化之源,气机升降之本。《脾胃论》述“脾胃即伤,百病由生”,脾胃功能失调,水液代谢异常,聚而不散,结为湿热,湿为阴邪,重浊而趋下,日久必流注于下焦,成为结石形成的条件。治疗以调理中焦为法,然后审证求因。邪实者以祛邪为急,治以祛寒、清热、消导、化痰、活血化瘀、理气行滞。正虚者以扶正为先,治以益气、养血、滋阴、温阳。一个“调”字,可泻、可补,可疏、可运、可散、可行,亦是对脾胃升降的高度重视。《吴医汇讲》谓:“治脾胃之法,莫精于升降。”重视中焦枢纽功能,调理肝胆脾胃,升降出入,治疗其他疾病亦是如此。

4 常用经方举隅

4.1肾虚为本,温阳化气,八味肾气丸加减 韩师认为石淋病程长,患者久病耗元阳,肾气不足居多,故临床证见夜尿频数,下肢水肿,腰酸肢冷,脘腹胀满,舌淡苔白,脉沉迟。《金匮要略》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”该方温阳与疏通并用,也可化裁加怀牛膝和车前子。临证主要用于结石日久,或素体肾气不足,水液代谢失常致湿邪停聚的石淋。韩师在继承“肾主水”,为先天之本的基础上,发现肾的气化、封藏功能确与泌尿系结石发生有重要关系,且“肾为胃之关”,重浊之湿热必流注于下焦;湿热浊邪不能排出,聚而成石。

医案1:患者,男,54岁,2021年12月19日初诊。主因左侧腰腹痛7 d来诊。患者于7 d前出现左侧腰部疼痛,牵及左侧腹部,阵发性腰酸胀痛,腰腹部怕凉,小腹拘急,伴口干,纳差,排尿欠畅,大便不成形,舌质暗,苔薄白,脉沉弦、细。既往冠心病史,心脏支架2枚。腹部彩超示:左肾结石1.1 cm×0.9 cm,左肾积水5.0 cm,左输尿管中段结石0.8 cm×0.4 cm,前列腺增大伴钙化。 诊断:石淋病,肾气不足证。处方:山萸肉30 g、山药30 g、生杜仲30 g、牛膝30 g、车前子30 g、茯苓皮20 g、丹皮15 g、泽泻15 g、太子参30 g、炒白术20 g、陈皮12 g、元胡10 g、鸡内金20 g、金钱草30 g、瞿麦20 g、王不留行15 g、鱼枕骨30 g、肉桂3 g、甘草9 g,7剂,水煎取汁600 mL,分早、中、晚温服,行体外碎石治疗1次。二诊:患者见褐色砂石排出,腰腹部疼痛缓解,怕凉减轻,排尿正常,口渴减轻,大便正常。腹部彩超示:左肾结石,前列腺增大伴钙化。原方去车前子,茯苓皮改茯苓15 g。7剂,水煎服。三诊:患者时有左侧腰部不适,排尿通畅,无口渴,大便1～2次。腹部彩超示:未见明显结石影。

[按] 《素问·评热病论》曰“邪之所凑,其气必虚”。此案肾气不足,湿热浊邪侵袭下焦,虚火煎灼,水结成石,梗阻不通,故腰酸胀痛,腰腹怕凉,小腹拘急;脾胃升降失司,水液代谢失常,肾与膀胱气化不利,则口干,纳差,排尿不畅,大便不成形。辨为肾气不足,治疗以八味肾气丸加减。方中重用山萸肉、山药、杜仲、牛膝、肉桂温肾强腰膝,茯苓、丹皮、泽泻活血利水、淡渗利湿,太子参、白术、陈皮、鸡内金健运中州,金钱草、瞿麦、车前子、鱼枕骨利尿通淋,诸药合用使水道通,小便利,下焦得补,健胃得健。韩师谓:固本祛邪,调中清源流,化结石。

4.2水液失调,痰湿瘀滞,五苓散、猪苓汤、泻心类方 韩师重视脾胃在水液代谢中的重要作用。《素问·经脉别论》述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”病理状态下,脾胃功能失调,水液代谢异常,聚而不散,结为湿热,湿为阴邪,重浊而趋下,日久必流注于下焦,凝炼成石。韩师临床运用五苓散治疗石淋病,以改善肾脏积水,缓解泌尿系结石疼痛发作,治疗排石过程中出现的脘腹胀满不消、饮水不下、呕吐等症状,多用于体型偏瘦的石淋患者;用猪苓汤加减治疗泌尿系结石合并感染发热者;用蒲灰散加减治疗结石伴血尿者;;输尿管结石梗阻,湿热浊邪阻滞脾胃,表现为脘腹胀满,口中黏腻,虚实夹杂用黄连泻心汤、大黄黄连泻心汤;缓解肾绞痛用芍药甘草汤加元胡、白屈菜;促进输尿管结石排出用葵子茯苓散加减,减轻肾脏积水用瓜蒌瞿麦丸加减。

医案2:患者,女,60岁,2022年10月25日初诊。主因“右腰腹部疼痛2 d”来诊。2017年因“右输尿管结石伴脓毒血症”行输尿管镜微创取石术。2018年因“右输尿管结石”复发,行体外冲击波碎石术后发热,经住院治疗,感染控制,结石排出。此次2 d前出现右侧腰腹部疼痛,间断发作,排尿不畅,色黄,尿道灼热,恶心,口干,纳差,大便不爽。查体:体温37.3 ℃,右肾区叩击痛阳性,麦氏点阴性,舌质偏暗,苔白腻,脉弦细。泌尿系CT:右肾结石,右输尿管上段扩张,右肾周围炎。血常规:白细胞13.6×109/L,中性粒百分比83.6%,CRP 21.82 mg/L;肾功能正常;尿常规:潜血(),白细胞(),尿糖()。中医诊断:石淋,水热互结。西医诊断:泌尿系结石合并感染。处方:茯苓30 g、猪苓20 g、泽泻20 g、滑石20 g、阿胶珠10 g、生薏苡仁30 g、生大黄后下6 g、丹皮15 g、丹参15 g、郁金20 g、山药15 g、石韦20 g、金钱草30 g、瞿麦20 g、牛膝15 g、半枝莲30 g、甘草3 g。5剂,水煎取汁600 mL,分早中晚温服。5 d后复诊:患者诉当日夜间发热,体温38.9 ℃,自行热退,后无再发热,昨日因活动后腰部隐痛,排尿色黄,通畅,大便1～2次,纳食可,无恶心。血常规:正常。泌尿系CT:右肾小结石。

[按] 泌尿系结石急性发作多合并感染,出现发热,渴欲饮水,水入不下,小便不利,淋漓不通,或点滴而下,尿色鲜红等。韩师常用猪苓汤加减,尤用于泌尿系感染初期水热互结的患者。《金匮要略》载:“脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”此方对泌尿系感染有发热、口干、小便不畅者效果明显。方中茯苓味甘平,入胃、脾、肾、膀胱经,利水燥土,泻饮消痰,消除胀满;猪苓利水,清膀胱而通淋;泽泻泻湿,利水通淋;滑石渗癸水而泻湿,为寒性利尿药,通淋效强;阿胶滋阴而润燥。全方共奏利水渗湿、养阴清热之功。韩师临床常加生薏仁以消炎,排脓,缓解疼痛。热重加大黄、芒硝,枳实仿大承气汤之义,以通利二阴,邪从二便排出,缓解肠道胀满,疼痛,促进结石排出。本案中茯苓、猪苓、滑石、泽泻为寒性利尿药,以清热、利尿、通淋,阿胶养阴,清热而不伤阴。配伍山药、生薏苡仁健脾益气,利湿行水;郁金、丹皮、丹参凉血清热;牛膝引火下行;金钱草、石韦利尿通淋排石。韩师善用瞿麦以利水而开癃闭,泻热而清膀胱。《长沙药解》云:渗利疏通,善行血梗而达木郁,木达而疏泄之令畅,故长于利水,也能清血淋,破血块,通经闭,有疏决开拓的作用[7]。

4.3清源流,调中焦,体、病、证、症结合,动态观察,分期论治 “调中法”学术思想认为结石病的最基本病机是脾胃功能失调。脾胃功能异常贯穿于结石病的发作、发展、并发症的出现、治疗转归及预后整个过程。中焦脾胃功能的失调,是结石形成、难于排出、病程迁延、引发肾绞痛、继发感染及结石复发的重要原因。调理中焦脾胃功能,使气机升降恢复正常,消除湿热之源头,减轻下焦肾系负担,促进气血运行和水液代谢,是正本清源之法。泌尿系结石按发展转归可分静止期和活动期[8]。静止期结石停留,气机生化失常,可为气滞血瘀、气虚血虚,气郁等证。活动期结石梗阻于输尿管、膀胱或尿道,可见腹胀,肾绞痛,血尿,肾积水,下肢水肿,尿频、尿急、尿痛等症。在韩师指导下笔者结合体质学说和中医治疗学标本缓急理论,将石淋分为下焦湿热、下焦瘀滞、肾阴亏虚、肾气不足四证。辨体、病、证、症相结合,制定了动态观察、分期论治的治疗方案。通过辨体可宏观把握体质特征,辨病可纵向分析疾病发展过程,辨证可知寒热虚实,疾病分期,辨症可缓解患者当下所苦,论症施治。

医案3:患者,男,62岁,2018年1月9日初诊。主因“阵发性右侧腰腹痛5 d”就诊,既往反复泌尿系结石病史20余年,5 d前出现右侧腰部酸痛,牵及右侧腹部,间断发作,昨日腰腹部疼痛加重来诊,症见少腹坠胀,排尿频数,灼热涩痛,纳差,不寐,大便略干,舌质偏红,苔黄厚,脉弦数。彩超示:右肾积水,右输尿管下段结石0.7 cm。诊断:石淋病,下焦湿热证。治以清利湿热,调中消石。处方:生黄芪15 g、 芒硝(后下)6 g、鱼枕骨20 g、鸡内金30 g、白术10 g、木香18 g、陈皮12 g、元胡10 g、白屈菜12 g、车前子(包煎)30 g、金钱草30 g、石苇20 g、牛膝18 g、甘草3 g。 7剂,水煎服取汁600 mL,分早、中、晚温服。1周后复诊:患者诉第3天见排石,色黑,如米粒大小,排石后腰腹部疼痛消失,现排尿畅,无尿频、尿急、尿痛,大便正常,舌质红苔白,脉弦。彩超示:右肾及输尿管未见积水扩张,结石影消失。随后五年每年服用调中消石方两次,至今结石未复发。

[按] 泌尿系结石反复发作,患者苦于结石之痛,日久更造成肾功能损伤[9]。调中消石方为韩师所创,临床应用十余年,正在院内制剂备案中。方以生黄芪升阳健脾、芒硝降胃涤垢为君药,一补一泻,一升一降,调理中焦,升清降浊,清结石形成之源头[10]。陈皮调中理气,燥湿化痰;鸡内金运脾消食,化坚消石;元胡、白屈菜行气活血止痛;板蓝根清热解毒;鱼枕骨沉降溶石。韩师善用鱼枕骨,取其沉降溶石通淋,有促进结石排出之功。该药为石首鱼科动物头骨中的耳石,味甘,性咸、寒,归膀胱经,有化石、利尿通淋、清热解毒等功效[11]。《本草纲目》记载“研末或烧研水服,主淋沥、小便不通”[12]。韩师还常用芒硝泻下通便,清除胃肠积滞,另取其软坚化石之能。本经亦记载其味苦寒,主百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖,能化七十二种石[13]。韩师全方以调中立法,配伍精当,治方严谨,溶石排石消石,预防结石复发。

5 小 结

国医名师韩臣子躬耕杏林七十余年不忘初心,专注于研究结石病,根植于中医经典,运用经方,积累了丰富的临床经验。针对泌尿系结石病高复发率的特点,治疗与预防并重,守正创新,独辟蹊径,提出“调中法”,清源流,治结石,预防泌尿系结石的复发。韩师现年逾九旬仍不遗余力,培育后学,全心全意服务于人民。我辈当继承和发扬老专家学术思想之精髓,不断总结,验证于临床,以馈后世。

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