杨继国教授运用“盘龙刺骨法”联合督灸治疗强直性脊柱炎经验

纪会敏,李旭豪,杨继国

(山东中医药大学,山东 济南 250355)

强直性脊柱炎(ankylosing snondylitis,AS)是以脊背疼痛、僵硬、活动受限为主要症状的慢性炎症性自身免疫病,又称血清反应阴性关节炎。AS主要病变部位为骶髂关节、脊柱,并可累及外周关节、肌腱韧带附着点等其他组织器官,甚者导致异常骨重塑和脊柱强直畸形[1]。相关指南显示我国AS的患病率初步调查为0.3%左右,男性患者居多[2]。AS具有家族遗传性、起病隐匿、病程长、缠绵难愈、致残率高的特点,是造成中青年致残的主要原因之一,甚则引发多个系统的病变,严重影响患者的生活质量。AS发病机制尚不完全清楚,现代医学认为本病与遗传、肠道微生物感染、泌尿系统感染、自身免疫功能紊乱、损伤等因素有关。目前尚无良好的根治方法,主要采用药物、生物制剂等控制症状,但长期使用会导致不良反应,给患者造成经济和心理的负担。中医外治疗法治疗本病具有疗效显著、无毒副作用等优势,有较高的临床实用价值。 杨继国教授为博士生导师,山东省名中医,山东中医药大学附属医院中医外治中心主任,从事针灸教学、临床、科研工作三十余年,在AS的诊疗方面见法独到且临证经验丰富,现将其经验总结如下。

1 强直性脊柱炎的中医认识

中医古代医籍中未有AS病名,但是根据其不同的临床表现及病因病机,各代医家对其中医病名有不同的见解,诸如“脊痹”“骨痹”“肾痹”“尪痹”“督脉病”“脊强”“大偻”“历节”等。

《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”“骨痹”久病不愈,导致正气虚损,延及内舍于肾,产生“肾痹”。《素问·痹论》曰:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”此是对AS患者后期出现脊柱畸形、头项倾俯、脊骨高出于头症状的形象描述。《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”“大偻”之名与AS的病机而言最为相似。《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”杨继国教授将其临床经验与古籍中对AS的相关论述结合,认为肾为先天之本,内寄元阴元阳,肾督阳气虚衰是AS发病的主要内在病因,“阳虚为本,寒湿为因”,肾虚于先,风寒湿邪乘虚循经深入骨骱,使气血凝滞,而致不通则痛。

从经络辨病的角度,AS的发生、病情进展与督脉密切相关,AS归属于中医的“督脉病”。《黄帝内经灵枢集注》曰:“椎也,在脊柱骨节之交,督脉之所巡也。”《难经·二十八难》云:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”督脉行于人体背部正中与AS患者的主要病变部位中轴关节相吻合。《素问·骨空论》曰: “督脉为病,脊强反折,腰痛不可以转摇。”《难经·二十九难》载:“督之为病,脊强而厥。”督脉受病的表现与AS患者背脊僵硬、疼痛、活动受限等临床症状密切相关。《医法圆通》曰:“阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”杨继国教授强调肾督阳虚是AS发病的重要因素,肾藏精,精生髓,在体为骨,肾阳为人体阳气之根本,有推动和温煦的作用,而督脉为“阳脉之海”,总督一身之阳气,督脉与手足三阳经、阳维脉都有联系,具有统领诸阳经的作用,故温阳通督是AS治疗的主要方法之一。

2 盘龙刺骨法

2.1选穴 针刺治疗AS选用华佗夹脊穴的频次极高[3]。华佗夹脊穴始见于晋代葛洪的《肘后备急方》。1955年承淡安在其《中国针灸学》中首次提出了“华佗夹脊穴”的名称,并归入经外奇穴[4]。华佗夹脊穴的定位为脊柱区第1 胸椎至第5 腰椎棘突下两侧,后正中线旁开0.5寸,每侧17穴[5]。华佗夹脊穴位于背部脊柱旁,于督脉与足太阳膀胱经之间,可调理两经经气,具有调理督脉气血,激发阳经经气,强督脉之阳气的功效。此亦为脏腑之气输通出入之处,起到重要的调节枢纽、补肾通督的作用。另外,针刺华佗夹脊穴可直接刺激AS病位,对病变根本部位进行治疗,直达病所,以减轻炎症,降低患者疼痛症状,提高关节活动程度。

从西医神经解剖学来看,华佗夹脊穴与神经的关系极为密切,华佗夹脊穴下有脊神经的前后支、椎旁交感神经干及相关动静脉丛[6]。针刺华佗夹脊穴时,针尖经竖脊肌沿棘突两侧进入,对脊神经前支、后支、交感神经干产生刺激作用,在脊髓水平直接抑制疼痛信号的传导,进而达到显著的镇痛效果。现代研究证明,针刺华佗夹脊穴主要通过调节单胺类神经递质,血管舒缩因子、疼痛相关基因表达、细胞镇痛信号转导等机制,从而降低外周血浆去甲肾上腺素(NA)、5-羟色胺(5-HT)、5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)含量,增加外周血β-内啡肽等镇痛物质的含量;抑制脊髓c-fos基因的表达,降低伤害性刺激;升高血浆一氧化氮(NO)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)含量,降低内皮缩血管肽-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)含量以舒张血管而镇痛[7]。针刺华佗夹脊穴镇痛的机制具有多通路、多方向的特点。因此针刺华佗夹脊穴对于AS患者具有一定的镇痛效果。

2.2盘龙刺骨法 “盘龙刺骨法”是杨继国教授在“盘龙针法”与“刺骨法”基础上结合现代骨膜组织学等现代医学而深入总结的一种针刺疗法,该针法目前在治疗AS方面镇痛疗效突出,与督灸具有协同治疗作用,可减轻患者脊背的疼痛,延缓病情发展,降低致残率。故运用“盘龙刺骨法”针刺华佗夹脊穴配合督灸治疗AS,旨在通过激发阳气、疏通经络,治疗由督脉阳气亏虚或不通引起的疼痛、麻木及机体功能障碍。

2.2.1盘龙针法 现针灸临床公认的“盘龙针法”是依托华佗夹脊穴,从上至下,沿脊柱两侧,左右交替而进行针刺的一种操作方法,因针刺路线视之犹如一条长龙盘踞于背部,故名“盘龙针法”[8]。目前“盘龙针法”具体临床规范操作尚未达成共识,无论是穴位、针具的选择,针刺的角度、深度、手法,留针与否,不同医家有其各自的见解[9]。目前,“盘龙针法”还没有被广泛运用,该法在临床上多用于治疗AS。此外,“盘龙针法”还可以运用于治疗室上性心动过速、心脏神经官能症、早期退变性脊柱不稳定、脑卒中后遗症、颈型颈椎病、肌张力障碍、急性脊髓炎恢复期、视频终端综合征、顽固性失眠等疾病。

杨继国教授认为“盘龙针法”能够调督脉、理脏腑,具有振奋阳气、疏通经络的作用。此针法是华佗夹脊穴的一种针刺方法,不仅覆盖脊柱两旁的穴位,还减少了针刺穴位的数量,医生操作简单方便,患者易于接受。现代医学认为“盘龙针法”刺激华佗夹脊穴可以促进血液循环,改善周围组织营养,从而发挥镇痛、免疫调节等作用。

2.2.2刺骨法 《素问·调经论》曰:“病在筋,调之筋;病在骨,调之骨。”杨继国教授认为AS病位主要在筋骨,骨在五体中处于最深层的部位,根据“在骨守骨,在筋守筋”原则,即“针至病所”,故采用刺骨法治疗AS。

刺骨治病源远流长,早在《黄帝内经》就有诸多记载,如《素问·针解》:“一针皮,二针肉,三针脉,四针筋,五针骨。”“刺骨”与《灵枢·官针》十二刺中的“短刺”相吻合。《灵枢·官针》曰“短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,至针骨所,以上下摩骨也”,“短”有“接近”之意,其法针刺较深,具体操作为慢慢进针,徐摇渐进,针尖至骨面上,上下摩擦为宜,常用于治疗骨痹等深部病痛。《灵枢·官针》曰:“输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”“输”为内外疏通的意思,这是一种直进针,直出针,深刺到骨骼的刺法。“短刺”及五刺中的“输刺”,二者的操作细节虽有所差异,但其操作要点即“摩骨”,故皆属于刺骨法。

杨继国教授认为本针法的独特之处为刺激夹脊穴调理督脉与足太阳膀胱经的经气,具有激发振奋阳气生发之功,阳气充盈则气血调和、筋骨濡养,且AS的病位较深,“刺骨”对穴位的刺激量较大,更易“气至病所”,产生强烈的针感,促进经气感传,快速镇痛。

现代医学研究表明,骨膜由内骨膜和外骨膜构成,内骨膜在骨体里面,外骨膜紧贴骨表面,外骨膜是一层薄而坚韧的致密结缔组织,含有丰富的血管、淋巴、神经[10]。针刺刺于脊柱的骨膜能刺激骨膜上丰富的血管、神经,进而改善血液循环,促进水肿和炎性物质的吸收,减轻炎症反应,影响化学递质的释放,阻滞痛觉神经传导,起到镇静止痛和预防脊柱畸形的效果。骨膜组织中存在多觉型感受器(PMR),PMR能使非伤害性刺激(即完全不感疼痛的刺激)也兴奋。更有研究表明,针刺至骨可兴奋PMR,PMR与针刺镇痛密切相关,其信号主要通过无髓C类纤维和纤细的有髓神经A类δ纤维传向中枢神经系统,从而激活机体内在痛觉信号处理系统,发挥镇痛作用[11]。故刺骨法能够持续镇痛,有效减轻AS患者的痛感。

2.2.3针刺手法操作 患者取俯卧位,胸下垫枕头,充分暴露背部,对华佗夹脊穴进行定位揣穴,局部常规消毒后,选用0.30 mm×40 mm针灸针。采用双手夹持进针法,左手拇指、示指持消毒干棉球包裹于针体下端,露出针尖,使针尖接触腧穴,右手持针柄,双手同时用力进针,使针尖快速透皮。随后使针尖朝向脊柱方向斜刺,针身与背部皮肤呈45°夹角,徐缓进针逐步深入至骨,以到达椎骨的椎板为主,即感觉针下有触及骨样硬物,且可触及脊神经后内侧支,进针深度约为25～35 mm。沿脊柱从上而下双侧华佗夹脊穴左右交替针刺,行平补平泻手法,在脊柱棘突周围行小幅度均匀地提插、捻转,提插幅度为1～2 mm,捻转角度<180°,频率约100次/min,使之如“摩骨”状。并仔细询问患者针刺局部是否出现酸胀感、麻电感,以患者得气同时医者感到针下发沉发紧为度,此刻切勿再将针深入。

华佗夹脊穴的胸段相对于腰段肌肉浅薄,针刺时应根据具体情况调整针刺的角度与深度,以免伤及内脏。若针刺操作不当,针尖可能进入椎管而损伤蛛网膜和脊髓。

3 督灸疗法

督灸是由山东中医药大学附属医院崇桂琴教授根据《素问·骨空论》载“督脉有病治督脉,治在骨上”与“督灸扶阳”等理论所创立的以治疗AS为主的特色灸疗技术,此疗法集经络、药物、艾灸于一身[12]。

督脉为奇经八脉之首,循行于身之背,诸阳经与督脉交会,督脉为全身阳气汇聚之所。AS归属于中医的“督脉病”,若督脉受病则影响其统率全身阳经的作用,人体脊背出现不适病变。《灵枢·营气篇》载:“上额,循巅,下项中,循脊,入骶,是督脉也。”《素问·骨空论篇》记载:“督脉者……与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑,还出别下项……挟脊抵腰,入循膂络肾……”督脉循行上贯脊,直系脑户,下循腰络肾,联系命门,督脉与肾关系密切。督灸的施灸部位是督脉大椎穴至腰俞穴,施灸面直接作用于病所,温热之力强,故可温肾通督,通则不痛。

针对AS的病因病机以及发病特点,自拟督灸方,主要由人工麝香、元胡、白芍、肉桂、菟丝子、斑蝥等药物组成。麝香性辛、温,辛香走窜,《本草纲目》曰其可:“通诸窍,开经络。”麝香善于通经活络,AS病位较深,麝香则可领诸药直达病所。现代研究表明其具有抗炎的药理作用[13]。元胡又名延胡索,其性味辛散温通,历来为止痛要药,善于治疗一身上下诸痛之证。白芍可发挥良好的抗炎镇痛药理作用[14]。肉桂为阳中之阳,善于温补命门之火,起到温肾通督的作用,而达到治病求本的目的。现代医学研究表示,肉桂中的成分具有镇痛的作用[15]。《本草汇言》曰:“菟丝子,补肾养肝。”故选用菟丝子以补肾益精,补肾为固本,以补脊痹之肾。斑蝥外用具有发泡作用,督灸疗法在药物中加入斑蝥等发泡药物,使督灸疗法兼具发泡灸的作用。

《灵枢·官能》言:“针所不为,灸之所宜。”艾叶被称为“扶阳第一草”,《本草纲目》记载:“艾叶……生温熟热,纯阳也。可以取太阳真火,可以回垂绝元阳。”《针灸问对》言:“虚者灸之,使火气欲助元阳也。”艾灸以艾叶为原材料,刺激经络,增强温阳之效。现代研究表明,艾灸充分发挥温热、辐射、药化、燃艾产物等综合效应,通过促进血液循环,提高组织细胞活性,增强机体免疫力,增进炎症病理产物分解消除,降低神经系统的兴奋性,从而达到免疫抗炎、镇痛的作用[16]。C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)是AS患者炎症反应的常见指标。有相关研究表明艾灸能有效降低CRP、ESR等炎症指标[17]。崇桂琴[18]研究证明, 督灸可下调HLA-B27基因的异常表达,增强脑内β-内啡肽的含量, 起到良好的中枢性镇痛作用,调整免疫紊乱,控制AS患者的病情, 提高患者的生活质量。

4 典型病例

患者,男,54岁,于2021年10月15日山东省中医院中医外治中心门诊就诊。

主诉:腰骶及脊背部疼痛2年,加重1个月。现病史:2年前无明显诱因突发腰背部僵硬疼痛不适,于当地某三甲医院就诊,确诊为“强直性脊柱炎”,予“风湿止痛片”等药物止痛治疗,疗效欠佳,1个月前腰背疼痛加重,活动明显受限,遂来我院就诊。查体:腰背部肌肉僵硬,压痛明显;脊柱活动受限,双侧“4”字试验(+),指地距5 cm,枕墙距8 cm,胸廓活动度2 cm;实验室检查:HLA-B27(+),ESR 85 mm/h,CRP 79.55 mg/L。刻下症:腰骶及脊背部疼痛不适,劳累或遇寒加重,晨僵,活动后减轻,平素怕冷明显,腰膝酸软,乏力,无汗出,偶大便溏稀,小便正常,舌淡,苔薄白,脉沉弱。西医诊断:强直性脊柱炎;中医诊断:肾痹(肾虚督空)。治则:温肾通督止痛。 取穴:华佗夹脊穴。操作:①针刺。患者取俯卧位,胸下垫枕头,充分暴露背部,局部常规消毒后,选用0.30 mm×40 mm 针灸针,采用“盘龙刺骨法”针刺华佗夹脊穴。留针30 min,期间行针1次。督灸治疗1周后配合针刺治疗,针刺隔天1次。②督灸。患者俯卧位取舒适姿势后,充分暴露后背,医者掐“十”字痕定位督脉大椎至腰俞段作为施灸部位,用酒精棉球常规消毒后,用毛笔将自制的督灸粉呈直线均匀撒在脊柱施灸部位,将桑皮纸的对折线正对督灸粉铺于后背,再将生姜泥放于桑皮纸上用压舌板制成下宽6 cm、上宽5 cm、高约3 cm的梯柱状,沿脊柱方向在姜泥中线压一凹槽,将艾炷以首尾重叠1/3的摆放形式置于压好的凹槽内,并于首部1/3、中间、尾部1/3处点燃;待第1壮燃尽后,以手试之,待温而不烫时行第2壮,摆放形式同第1壮,依此类推,共治疗3壮,治疗结束后将姜泥移去,用热毛巾轻柔清理患者背部,总历时约1.5 h。AS患者麝香发泡督灸每月1次。督灸结束后施灸部位会有一连串灸泡。嘱患者次日早餐后进行放泡,灸泡及其临近处常规消毒,取一次性针灸针于水泡最下边界处平行皮肤向上刺入,只刺破灸泡,切勿刺到皮肤。用无菌干棉签由上到下将泡液从针孔处全部轻柔撵出,最后自上而下常规消毒3遍。此外,提醒患者行麝香发泡督灸治疗后1周内不洗澡,防止感染,清淡饮食,多食用高蛋白食物,切勿吃辛辣、肥甘厚腻之物,治疗期间切勿吸烟饮酒,充分休息,适当锻炼,起居规律。督灸每月1次,3次为1个疗程。

经过1次治疗后,患者脊背疼痛明显缓解。经过1个疗程治疗后, 患者脊背疼痛减轻,晨僵、腰膝酸软、乏力、怕冷等症状改善,查ESR、CRP实验室指标的数值有所下降,ESR降至37 mm/h,CRP降至25 mg/L,为进一步稳定病情, 嘱患者继续督灸配合针刺治疗1个疗程。

经过2个疗程治疗后,查ESR、CRP实验室指标的数值恢复到正常范围,患者脊背无明显疼痛,偶有晨僵,活动自如,乏力、怕冷等症状消失,基本不影响正常的工作和生活。

5 小 结

AS是世界疑难病之一,目前现代医学与祖国医学对于AS皆没有完全治愈的方法。杨继国教授在临床上运用“盘龙刺骨法”联合督灸治疗AS的效果颇为显著。杨继国教授认为阳虚是AS重要的发病因素,尤其以肾督阳虚为根本,其与AS疾病的发生、发展、并发症以及预后等密切相关。因此,温阳是治疗AS的主要原则之一。针灸属于中医外治疗法,此疗法具有绿色、安全的特点。采用“盘龙刺骨法”刺激华佗夹脊穴,有激发阳气、疏经通络、祛邪扶正之功效,长于治标。督脉是AS的主要发病部位。而督灸可直接作用于发病部位,充分发挥其温肾阳、通督脉之功效,为“治病求本”。二者相结合可扶阳固本、通经活络,从而达到标本兼治的效果。“盘龙刺骨法”联合督灸疗法能够有效减轻AS患者的病痛,控制病情的发展,降低疾病致残率,改善患者的生活质量,是全面、有效的特色中医外治综合疗法。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。