子午流注法中药穴位贴敷联合培哚普利叔丁胺片对慢性肾脏病蛋白尿的影响*

郭 慧,唐桂军,李星锐,任永朋,李 丽

(河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004)

慢性肾脏病是病程在3个月以上、各种因素所致肾脏疾病的统称。发病后可累及多个系统,最先出现恶心、呕吐、食欲不振症状[1]。蛋白尿既是慢性肾脏病的主要病理因素,也是疾病进展的独立因素,对判定疾病预后发挥重要作用。蛋白尿对肾小管间质有损伤,可加重肾功能损伤[2]。西医治疗以控制血压、减少蛋白尿为目标,但见效慢,可出现胃肠道不适等不良反应,患者接受度不高[3]。穴位贴敷属中医外治法,可改善局部血液循环,扶正祛邪,散瘀消肿,平衡阴阳,调节脏腑[4-5]。子午流注法为古代针灸配穴方法,基于十二经中的五腧穴,根据天干地支、五行生克由日时变易推论气血运行,以此为取穴依据,属于按时配穴法,也符合现代时间生物学理念[6]。2021年5月—2023年5月,笔者观察子午流注法中药穴位贴敷联合培哚普利叔丁胺片对慢性肾脏病蛋白尿的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中西医结合医院就诊的慢性肾脏病蛋白尿患者80例,随机分为治疗组和对照组。对照组40例,男24例,女16例;年龄33～94岁,平均(64.18±14.11)岁;病程11～23个月,平均(15.90±2.88)月。对照组40例,男31例,女9例;年龄17～92岁,平均(59.43±16.17)岁;病程9～22个月,平均(15.78±3.19)月。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经河南省中西医结合医院医学伦理委员会审核通过(审批号202108)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《肾脏病学》[7]中相关内容。尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h,尿白蛋白与肌酐的比值≥30 mg/g,肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) <60 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白定量>1.0 g。以上任何一种表现持续时间超过3个月。

2.2 中医辨证标准

参照《中西医结合肾脏病诊疗学》[8]中脾肾气虚证相关内容。症见:腰脊酸痛,疲倦乏力,脘腹胀痛,浮肿,纳少,大便溏稀,尿频,夜尿次数增加,舌红、有齿痕,苔白,脉细。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②依从性良好者;③资料完整,可为研究提供数据支持者。

3.2 排除病例标准

①心、脑、肝、肺等脏器严重病变者;②患有其他同类型疾病者;③ 4周内有过其他治疗者;④患有精神疾病者;⑤备孕、妊娠或哺乳期妇女;⑥参与其他研究者。

4 治疗方法

对照组给予培哚普利叔丁胺片[由上药东英(江苏)药业有限公司生产,产品批号 20190121,4 mg/片],4 mg/次,1次/d,口服。

治疗组在对照组治疗基础上给予子午流注法中药穴位贴敷方案。取穴:肾俞、脾俞、关元、足三里、三阴交。贴敷药物组成:白芥子10 g,肉桂6 g,党参15 g,黄芪30 g,白术15 g,当归15 g。将上述中药打粉、过筛,加入10 g姜汁,无水渗出时制成2 cm×2 cm的正方形药饼备用。所有患者均在酉时(17:00)进行穴位敷贴,当日19:00揭下,连续治疗7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。治疗期间若出现瘙痒、热、痛等过敏现象则停止治疗。嘱患者贴敷期间注意休息,禁食生冷、肥腻、发物食物。

两组均治疗4周判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],包括腰脊酸痛、疲倦乏力、脘腹胀满、纳少和浮肿5项,各项按症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。共15分,分值下降表明症状缓解。

5.2 尿量和蛋白水平

用固定容器收集从早上7点到次日早上7点的24 h尿量,收集前叮嘱患者排空膀胱内尿液后开始计时。将收集到的尿液放入2～8 ℃的冰箱中,采用双缩脲法检测24 h尿蛋白定量。治疗前后抽取空腹静脉血3 mL,使用PC-L3000全自动特定蛋白分析仪(南京诺唯赞医疗科技有限公司产品),采用免疫比浊法检测血浆白蛋白水平。

5.3 肾功能

抽取治疗前后空腹静脉血5 mL,以离心半径12 cm、转速3 000 r/min离心5 min,采集血清样本,使用XC8002全自动生化分析仪(四川新健康成生物股份有限公司),采用酶联免疫吸附试验检测血肌酐、血清尿素氮水平。肾小球滤过率=(140-年龄)×体质量(kg)÷血肌酐(μmol/L),男性×1.23,女性×1.04。

5.4 肾小管标志性蛋白水平

按照上述方式,经博士泰全自动特定蛋白分析仪A25全自动特定蛋白分析仪(重庆博士泰生物技术有限公司)检测尿视黄醇结合蛋白、尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白水平。

5.5 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]和睡眠障碍量表(sleep dysfunction rating scale,SDRS)[11]评估睡眠质量。PSQI中有18个参与计分的自评条目,分成7个成分,各成分按照0～3分4级评分法计分,共21分。分值越低表明睡眠质量越好。SDRS有10个条目,各条目最低0分,最高4分,满分40分。分值越高表明睡眠障碍越明显。

5.6 生活质量

采用欧洲五维健康量表 (european quality of life 5-dim ensions,EQ-5D)[12]评估生活质量。包括健康描述系统和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。前者由5项内容组成,各项最低0分,最高2分,共计10分;后者采用百分数计分法,共计110分。分值越高表明生活质量越好。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]拟定。完全缓解:经治疗,24 h尿蛋白定量降至200 mg/d以内,或高倍显微镜下未观察到红细胞,蛋白尿、水肿和高血压症状消失。显效:24 h尿蛋白定量降幅>50%,和(或)高倍显微镜下观察到红细胞数目<3个,临床症状改善明显。有效:24 h尿蛋白定量降幅在30%以上,和(或)高倍显微镜下观察到红细胞数目<5个,临床症状改善。无效:未及上述标准或病情加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.02,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组慢性肾脏病患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后,两组中医证候积分较治疗前下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组慢性肾脏病患者治疗前后中医证候积分对比 分,

8.3 两组治疗前后尿量和蛋白水平对比

治疗后,两组24 h尿量和血浆白蛋白较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01);24 h尿蛋白定量降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组慢性肾脏病患者治疗前后尿量和蛋白水平对比

8.4 两组治疗前后肾功能对比

治疗后,两组血肌酐和尿素氮较治疗前降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);肾小球滤过率较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组慢性肾脏病患者治疗前后肾功能对比

8.5 两组治疗前后肾小管标志性蛋白水平对比

治疗后,两组尿视黄醇结合蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白较治疗前降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组慢性肾脏病患者治疗前后肾小管标志性蛋白水平对比

8.6 两组治疗前后睡眠质量对比

治疗后,两组PSQI、SDRS评分较治疗前降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 两组慢性肾脏病患者治疗前后睡眠质量对比

8.7 两组治疗前后生活质量对比

治疗后,两组生活质量各项评分较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表7。

表7 两组慢性肾脏病患者治疗前后生活质量对比 分,

9 讨 论

蛋白尿是慢性肾脏病发生发展过程中常见的症状之一,属中医学“精气下泄”范畴[13-14]。蛋白质类似于中医学的精气、精微等。肾为封藏之本,受精而藏之,脾统摄升清,若肾脾无藏精与摄精之效可致精气下泄而出现蛋白尿[15-16]。

穴位贴敷是中医外治法之一,以中医经络学说作为理论依据,根据疾病辨证取穴。药膏贴敷[17-18]于穴位既可发挥穴位刺激作用,又可发挥药物的药理作用,以及两者叠加的综合作用,可改善局部血液循环,调节免疫状态,修复受损肾脏功能[19]。子午流注法根据时间段选择穴位治疗,其基础为井、荥、输、经、合五腧穴配合阴阳五行,根据天干地支计算年月日时推算经气流注盛衰开合时间,按时取穴[20]。本研究结果显示,治疗组有效率高于对照组,中医证候积分低于对照组,表明子午流注法中药穴位贴敷可有效治疗慢性肾脏病蛋白尿,对疾病所致症状也有缓解作用。酉时为17:00—19:00,此时肾经当令,气血流至肾经处于一日最为旺盛的状态。肾为先天之本,申时(15:00—17:00)泻火解毒,酉时贮藏精华,符合因时而护、择时而治的理念。此时根据患者病情取穴进行穴位贴敷,可充分发挥对穴位的刺激作用,也利于肾经穴位吸收药物使药效发挥更为彻底。

蛋白尿持续性存在可加重肾脏功能损伤程度,影响其排泄功能,导致尿量减少。血浆蛋白多经肝脏合成,以白蛋白为主,可贮备和运输营养,维持血液pH值稳定性,参与机体免疫调节。慢性肾脏病蛋白尿发生后排泄屏障受损,导致液流出的白蛋白远超出人体合成的白蛋白,使血浆白蛋白水平下降。24 h尿蛋白定量是24 h尿液中蛋白质的含量,肾脏功能正常时其水平极低,多在肾脏疾病发生后呈现明显的上升趋势[21]。本研究结果显示,治疗组尿量和血浆白蛋白水平更高,表明子午流注法中药穴位贴敷可促进尿液排泄,提高血浆白蛋白水平,降低24 h尿蛋白定量。肾俞主治肾脏疾病,予以按压或贴敷可增加血流量,改善肾功能,适当按揉可改善腰脊酸软症状;脾俞归属足太阳膀胱经,有利湿升清、健脾和胃、益气壮阳的功效,为脾脏保健之要穴;关元培元固本,补肾虚,适用于元气亏损之证,可防治泌尿、生殖系统疾病;足三里为足阳明胃经主穴之一,可扶正祛邪,补中益气,调节免疫功能,增强机体抗病能力;三阴交为肝、脾、肾三者经脉交汇处,按揉或贴敷药膏有保健作用,可促进输尿管蠕动,增加排尿量。诸穴合用,可修复肾脏功能,改善排泄功能,减少血浆白蛋白外泄,促进肾小管对原尿的吸收,使得24 h尿蛋白定量水平下降。

血肌酐多为内生血肌酐,多由肌肉代谢而来,经尿液排出,经肾小球滤过,产自肌肉的肌酐均可经尿液排出体外。肾小球滤过率下降可影响血肌酐排泄,使得尿肌酐水平迅速上升,提示肾脏受损[22]。尿素氮由蛋白质分解而来,为其代谢产物,多经肾脏排泄,少部分经肾脏与皮肤排泄;肾脏病变可影响其排泄功能,导致血清尿素氮水平上升,其可用于准确评估肾功能[23]。肾小球滤过率是单位时间内肾脏生成滤液的量。肾脏病变可使其降低,尿视黄醇结合蛋白由肝脏合成,检测其水平可评估肾小管功能,准确反映肾近曲小管损伤程度。尿α1微球蛋白为糖蛋白,多合成于肝脏和淋巴组织,主要分布在体液和淋巴细胞表面,检测其水平可用于肾脏疾病诊断和肾功能评估。尿β2微球蛋白由淋巴细胞分泌,分子量小,可由肾小球滤过,肾小管损害后,其水平迅速上升,可评估肾功能损伤程度,判定治疗效果[24]。本研究结果显示,治疗组除肾小球滤过率外各指标水平低于对照组,可见子午流注法中药穴位贴敷联合西药方案可改善肾功能,也可降低肾小管损伤程度。中药贴敷方中补骨脂补肾壮阳,补脾健胃,可治疗肾虚阳痿、脾肾阳虚;淫羊藿补命门,益精气,补肾壮阳,主治腰脊酸痛;芡实益肾固精,主治遗尿、尿频、脾虚久泻;肉桂补元阳,通血脉;白术健脾益气,燥湿利水;金樱子固精缩尿,多用于遗精滑精,遗尿尿频。将上述药物制成药膏,遵照子午流注法于酉时贴敷,可改善肾功能,降低肾小管损伤程度。治疗组睡眠质量和生活质量优于对照组,可能是因为患者肾功能改善后减少了异常排尿情况,睡眠质量和心理压力得以缓解,继而提高了生活质量。

综上所述,子午流注法中药穴位贴敷联合培哚普利叔丁胺片治疗慢性肾脏病蛋白尿效果好,可改善肾功能,提高睡眠质量和生活质量。