防控高血压?重点在社区

柴林林

高血压是脑卒中、心肌梗死疾病的重要诱因。根据流行病学资料估算，我国因心脑血管疾病死亡人群中，50%左右和高血压有关。目前，我国高血压患者已经超过3.3亿人，且呈现年轻化趋势，但高血压知晓率仅为51.6%。因此，我国高血压防控工作任重而道远。

防控高血压，社区防治很重要

2023年《中国高血压防治指南》更新后，其中很多内容与社区有关联。从高血压患者的血压管理方式上看，无论是初诊高血压还是正常高值血压，进行血压管理的第一步都是生活方式干预；第二步是评估心血管危險因素，实施风险分层；第三步是根据血压水平，确定是否需要药物治疗或继续进行生活方式干预。从整体流程上看，除了心血管风险高危和极危者，一般不需要服用降压药物，也没有证据证明心血管风险低危和中危者能从用药中获益。对于生活方式干预、心血管危险因素评估，除了患者要有意识地执行，还需要社区进行有效统筹，引导患者重视高血压（见图1）。

（1）社区通过宣传和引导，能让更多人了解、重视高血压。比如社区提供测血压的设备，引导群众主动测量和关注高血压，有助于大家重视高血压这一疾病。

（2）引导患者主动治疗高血压。从数据上看，国内高血压患者的治疗率为45.8%，控制率为16.8%，反映出即便有人知道自己患上高血压，但不会治疗和控制。高血压社区防治的一项重要内容，就是引导心血管疾病高危人群主动治疗高血压。

（3）高血压的发病危险因素有很多，包括社会心理、饮食、年龄、生活习惯等。其中，一些危险因素可通过社区进行预防。比如对于超重或肥胖高血压的患者，社区可提供体育器械帮助其减肥。此外，建设基层卫生服务中心能为高血压患者提供一般性的诊疗。

社区高血压防治要点

高血压防治是一个重要的公共卫生健康问题，也是国家基本公共卫生服务项目之一。在社区防治中，落实高血压的三级预防理念非常关键。

组建完善的社区医疗团队

高血压是一种身心疾病，与饮食、心理、运动等因素有关。因此在高血压防治中，社区除了要配备足够的公共卫生医生，还需逐渐配备营养师、心理咨询师、药剂师等专业人员。一般来说，一个社区高血压管理团队要服务几百名病例，为解决人手不足的问题，可在社区内招募志愿者。

用好“家庭医生”签约服务

结合《国家基本公共卫生服务技术规范》等内容，以社区为单位为社区内的高血压患者进行慢性病档案管理，以信息记录、随访、健康教育、双向转诊等为基本工作内容，体现社区在高血压防控中的实际效能。当前，虽然社区高血压管理已经逐渐完善，但是在部分城市和大部分农村还是存在较大的管理服务问题。比如，患者和社区衔接不畅、非医保患者的高血压诊疗优惠政策等，都影响了实际的高血压管理服务效果。因此，在社区内还要继续用好政策上的利好，从人力、物力、财力方面支持，保障服务的切实有效。目前，家庭医生签约服务在社区得到推广，医生每天打开电脑、查看数据、综合分析，可帮助患者进行用药指导，避免治疗依从性较差、无法有效观察并控制血压的情况出现。

做好社区高血压护理和规范化管理

在社区高血压防控中，比较迫切的需求是加强技术推广，提升防治能力。现在不少社区可开展24 h动态血压监测，通过平台化动态血压监控，为高血压患者提供更专业的指导和判断。如果没有特殊情况、禁忌证，应鼓励患者在治疗期间尽量监测血压，可通过发放血压监测指南、使用小程序的方式提醒和记录数据，不断提升家庭血压监测的智能化水平。一旦发现患者血压出现异常情况，社区服务人员可以及时和患者取得联系。当然，为了弥补社区在高血压防治中的不足，还要依靠二级医院、三级医院的专业技术指导，为社区内居民的高血压诊疗提供更明确的医疗支持。

增强居民高血压防控意识

各社区可每年开展一次全面性的高血压普查工作，了解区域内高血压疾病的发生情况。社区高血压普查可通过全科医生、卫生服务进社区的方式，由专门的卫生服务人员以问卷调查、血压测量筛查等方式逐户开展，从而掌握社区内高血压患者的数量，计算社区内高血压疾病的发生率，从性别、年龄、居住范围等角度，总结社区高血压发生的规律。与此同时，社区应建立高血压普查档案，详细编制《社区高血压患者健康档案》《高血压高危人员登记表》《高血压患者管理卡》《高血压患者随访卡》等，方便后期顺利落实高血压健康宣传与高血压疾病预防等工作。

高血压防控应坚持预防为主、治疗为辅的原则，预防关键在于做好高血压的早期宣传和教育工作。各社区可由卫生服务机构、社区工作者、志愿者等协同开展高血压健康宣教工作，通过多样化形式向社区居民传授高血压防控知识，加大高血压防控知识的普及程度，增强居民防控高血压意识。例如，由全科医生定期在社区举办高血压健康知识讲座，为居民们介绍高血压病例、治疗过程、防控技巧；采用音视频结合的方式，向居民介绍高血压的危险因素、用药知识，详细讲解慢病管理知识等。

结束语

当前，我国基层慢性病防治工作已经逐渐完善，培养了越来越多的全科医师，高血压、糖尿病等慢性病的防治水平也不断升高。在人口老龄化的发展趋势下，高血压病患人数还会进一步升高。社区要引导高血压患者养成良好的生活习惯，实现高血压知晓率、治疗率和控制率协同保障机制，以减少心肌梗死、卒中、肾功能不全等严重致残或致死并发症的发生概率，提高全民健康水平。