MED15-TFE3易位肾细胞癌1例

李富裕,濮晓红,史 炯,徐月梅,付 尧,樊祥山

患者女性,27岁,体检发现右肾囊性占位2周余。泌尿系统CTU示右肾囊实性占位(图1),Bosniak分级Ⅳ级,囊性肾瘤可能,肾癌不排除;左肾囊肿。肾脏彩超示右肾囊性占位,MRI-肾脏平扫+增强示右肾囊实性占位,考虑肾癌可能。临床以右肾囊性占位入院,临床行腹腔镜下肾部分切除术送检。

图1 泌尿系统CTU示右肾囊实性肿块,增强后实性区域可见强化

病理检查眼观：右肾囊实性占位,囊壁样组织1枚,大小6 cm×4 cm×2 cm,壁厚0.1～0.5 cm,局灶区实性,大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm,切面灰白色,实性,质中。镜检：肿瘤主体呈囊实性结构,囊性结构中肿瘤细胞沿囊壁呈条索状分布(图2),局灶区可见实性区域(图3)。高倍镜下肿瘤细胞胞质丰富透明或嗜双色性,核圆形,核仁明显(WHO/ISUP 3级),实性区域间质见多量红染胶原样物,未见砂砾体及色素沉着。免疫表型：vimentin、CD117、E-cadherin、TFE3(图4)、SDHB、CK20均阳性,CAⅨ弱阳性,P504S局灶阳性,CD10、CK7、Cathepsin K阴性,Ki-67增殖指数<1%。分子遗传学特征：FISH检测显示TFE3基因断裂重排(图5),典型阳性信号模式1G1R1F,占比40%。NGS测序分析显示肿瘤具有MED15-TFE3融合(图6)。

图2 肿瘤呈囊实性结构,衬附胞质透明或嗜酸性细胞(绿箭头);局灶区肿瘤间质内可见均质红染的胶原样物,即基膜样物质(黑箭头) 图3 局灶区肿瘤呈片状生长,肿瘤细胞之间可见均质红染的嗜酸性小体 图4 肿瘤细胞表达TFE3阳性,EnVision两步法 图5 FISH结果显示TFE3基因断裂重排

图6 NGS测序分析显示肿瘤具有MED15-TFE3融合

病理诊断：MiT家族易位性肾细胞癌,MED15-TFE3基因融合相关肾细胞癌。

讨论TFE3易位肾细胞癌(TFE3 translocation renal cell carcinoma, TFE3-RCC)是一类罕见的肾肿瘤,根据易位的靶基因可分为不同的基因亚型,常见的位点有4种,包括ASPSCR1、PRCC、SFPQ和NONO[1-3]。MED15-TFE3 肾细胞癌是极罕见的基因融合类型,该亚型肿瘤好发于年轻患者,年龄22～54岁,平均37岁,女性多见。肿瘤平均最大径为5.5 cm(范围1.5～9.5 cm)[4]。镜下表现呈乳头状、实性和囊性的混合结构,肿瘤细胞呈胞质透明或嗜酸性,并可见嗜酸性小体及基膜样物质,均无沙砾体[5-6],本例表现类似。

TFE3-RCC不同的基因易位在形态学表现上有所不同,但免疫组化均表达TFE3、PAX8。文献报道MED15-TFE3 肾细胞癌病例,黑色素标志物Cathepsin K和Melan-A呈弥漫阳性,本例TFE3阳性,但Cathepsin K阴性,行FISH检测可进一步明确TFE3基因断裂重排。另外,本例行NGS测序显示MED15外显子11与TFE3外显子6融合,从而证实为MED15-TFE3肾细胞癌。

MED15-TFE3 肾细胞癌多为囊实性肿块,需与出现囊性变的肾脏肿瘤相鉴别：(1)肾透明细胞癌囊性变：好发于成人,肿物为圆形,囊壁样,边界清晰。镜下由胞质透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成,常表现为巢状和腺泡状;肿瘤内有纤细血管网,部分肿瘤中出现小管状和乳头状。免疫组化vimentin、CK、CD10阳性,TFE3阴性,而MED15-TFE3 肾细胞癌特征性TFE3阳性,vimentin和EMA阴性,另外形态学MED15-TFE3肾细胞癌中基膜样物质可与之鉴别。(2)低级别NONO-TFE3基因融合性肾癌：好发于年轻人,镜下肿瘤细胞排列呈腺管状、乳头状或巢状结构,内衬中小立方至高柱状细胞,细胞界限不清,胞质丰富,透亮或嗜酸性,细胞核圆形,大小一致,朝管腔呈栅栏样排列,在腔面整齐排列,远离基膜,可出现核下空泡,类似分泌期子宫内膜或透明细胞乳头状肾肿瘤,核仁不明显,WHO/ISUP 1～2级。局部可见沙砾体样钙化,间质内可见透明变性结节及平滑肌基质。MED15-TFE3 肾细胞癌无核下空泡,无乳头状结构和沙砾体样结构。NONO-TFE3 肾细胞癌中Cathepsin K阴性,而大多数MED15-TFE3 肾细胞癌中Cathepsin K阳性[6]。(3)低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤：多见于成人,均由囊腔构成,囊壁内衬单层透亮或淡粉染的立方状或扁平状上皮,上皮下附毛细血管。肿瘤细胞核小而圆,WHO/ISUP 1～2级,染色质深染致密。囊壁间隔由纤维组织构成,常有致密的胶原,可有钙化或骨化。肿瘤细胞PAX8、CAⅨ和EMA弥漫阳性,大多数CK7阳性,TFE3阴性[7]。(4)透明细胞乳头状肾细胞癌：以广泛的真性乳头伴囊性结构为典型特点,具有丰富的透明胞质,小到中等大小,立方形。核分级低,核仁不明显,核分裂象罕见,肿瘤细胞核远离基膜或纤维血管轴心,靠近腔缘。肿瘤细胞CK7和CAⅨ均阳性,CD10、P504S和TFE3均阴性。

TFE3-RCC不同亚型的预后有所不同,ASPSCR1-TFE3 肾细胞癌患者更倾向于发生转移。目前,MED15-TFE3 肾细胞癌报道病例数较少,随访2～48个月大多数患者无症状,有随访15年后出现肺转移的报道[8]。本例患者腹腔镜下行肾部分切除术,术后未行辅助治疗,随访36个月,未见疾病复发和转移。