2s主动握球运动对PICC置管患者CRT的预防价值及其对腋静脉血液流速的影响

葛朋莉 江雷振 梁梅菊

1 濮阳市安阳地区医院血液一科,河南省安阳市 455000; 2 河南护理职业学院临床医学系

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有留置时间长、创伤小、穿刺率高等优点,是肿瘤患者常用静脉输液通路,但其作为一种侵入性操作,在置管期间极易引发静脉血栓形成等并发症的发生,导致导管被迫终止,而且脱落的栓子也可能会游走至肺部造成肺栓塞,严重威胁患者生命安全[1]。研究表明,有效的上肢运动可加快血液流速,阻止导管相关性血栓(CRT)形成的发生[2]。主动握球运动是前臂运动的一种形式,操作简单,可通过规律性捏球,收缩前臂和手掌肌肉,从而对上肢静脉产生挤压作用,加速静脉血流。但目前关于握球运动的具体频率并没有统一的标准和规范,而PICC置管群体主要为肿瘤患者,上肢运动的不规范性极易增加静脉炎、导管移位等并发症的发生[3]。因此,本文通过观察肿瘤患者PICC置管后不同握球时长下静脉血管的变化,确定适当的持球时间,以期为后续研究和临床实践提供理论依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者、家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准,选取我院2020年9月—2022年10月收治的109例PICC置管患者,按照随机数字表法分为对照组(n=54)和观察组(n=55)。纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)血培养阴性;(3)无握球障碍;(4)既往无静脉血栓病史。排除标准:(1)伴有全身或局部感染;(2)近1周内使用影响凝血功能药物者;(3)存在手功能障碍;(4)血液病。其中对照组男29例,女25例;年龄19～62岁,平均年龄(49.82±4.67)岁;APACHEⅡ评分14～21分,平均评分(17.48±1.37)分;上肢置管侧:左侧16例,右侧38例;置管静脉:贵要静脉32例,肱静脉22例;疾病类型:乳腺癌11例,大肠癌12例,肺癌16例,鼻咽癌13例,其他2例;文化程度:初中及以下20例,高中或中专23例,大专及以上11例。观察组男28例,女27例;年龄18～61岁,平均年龄(49.75±4.52)岁;APACHEⅡ评分14～21分,平均评分(17.58±1.32)分;上肢置管侧:左侧18例,右侧37例;置管静脉:贵要静脉31例,肱静脉24例;疾病类型:乳腺癌10例,大肠癌13例,肺癌14例,鼻咽癌15例,其他3例;文化程度:初中及以下21例,高中或中专22例,大专及以上12例。两组患者上述一般资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组均选取由巴德公司生产的三向瓣膜型单腔PICC导管(型号4Fr,长度60cm,内径0.85mm),均由置管护理经验丰富的护士进行置管及维护,并在超声引导下一次性穿刺成功;同时给予对症治疗、健康教育、饮食护理、并发症防治等相同的临床疗护方案,之后在置管24h后开始握球运动:置管前先将PICC导管配套的1个专业握力球(慈溪市博晗工艺品厂生产,体积8cm3)发放给患者;然后在置管24h后嘱患者在放松状态下取坐位,双脚自然放于地面,屈膝屈髋90°,肩部内收中立,曲肘90°,前臂处于中立位,握球侧手臂衣袖应保持宽松,如果在抓握过程中出现肌肉抽搐,应立即停止并进行局部按摩放松。握球方案:对照组给予10s的主动握球运动。嘱患者先将置管侧手臂伸展,使其与躯干形成30°～60°夹角,再缓慢握球,将其捏小至1/2为有效,以该力量保持10s后放松10s,促使血液回流,重复25次为1组,1组完成后转动腕关节放松,每天4组(早、中、晚餐后以及睡前各1组)。观察组给予2s的主动握球运动。以同样方式捏球,保持2s后放松拳头2s,其余同上。两组均持续干预3个月。

1.3 观察指标 (1)腋静脉血液流速:干预前及干预7d、1个月、3个月后,采用Philips HD11/XE彩色多普勒超声诊断仪检查腋静脉最大血液流速(Vmax)和单位时间平均血液流速(TMFV)。(2)血流动力学:干预前及干预7d、1个月、3个月后,采用彩色多普勒超声诊断仪检测患者在休息状态下的上肢腋静脉血管直径、血管压力的变化情况。(3)导管相关并发症发生情况:分别于干预7d、1个月、3个月后,统计两组症状性CRT(置管侧肢体、颈肩胸部、颜面部出现水肿症状,伴/不伴患处疼痛、肢体红斑麻木、皮肤温度升高、颈部运动障碍、浅静脉暴露,并经彩色多普勒超声证实)、机械性静脉炎(出现触痛、肿胀、发热、硬化、红斑等症状,可触及静脉条索,且经血管B超检查血栓存在)、导管移位(与置管时相比,导管进入/脱出体内1cm)的发生情况。

2 结果

2.1 两组腋静脉血液流速对比 干预7d、1个月、3个月后,观察组Vmax、TMFV均快于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组腋静脉血液流速对比

2.2 两组血流动力学对比 干预7d、1个月、3个月后,观察组血管直径、血管压力均大于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血流动力学对比

2.3 两组导管相关并发症发生情况对比 干预7d、1个月、3个月后,两组症状性CRT、机械性静脉炎、导管移位发生率比较,均无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组导管相关并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

近年来,随着PICC在医院使用率的升高,PICC相关血栓的发生率也逐渐增加,其所导致的非计划性拔管,增加了患者的住院时间和费用。相关文献报道,PICC相关血栓形成的发生率为1%～4%,而在肿瘤患者中发生率可高达25%[4]。因此,该如何采取有效措施以避免CRT的发生是当前临床研究的重点。静脉输液的实践标准建议患者在置管后应尽快开展上肢功能锻炼,其中主动握球运动是前臂肌肉等长收缩的一种简单有效的方式,对加速上肢静脉的血流有显著作用,但关于握球持球时间的不同对预防CRT及其静脉血流尚未有统一定论[5]。为此,本文选择首次进行PICC导管的肿瘤患者,分别应用不同时间的握球运动,以了解症状性CRT的发生和静脉血流等情况,以期为接受PICC置管的患者提供有效的护理方法。

PICC作为一种异物留置于静脉内,会对血管内膜造成损伤,加上肿瘤患者血液通常呈现高凝状态,可增加促凝物质的释放,导致血管直径缩小、压力降低,从而减慢患者血液流动速度[6]。本研究在置管期间进行主动握球运动发现,与干预前相比,干预7d、1个月、3个月后,两组Vmax、TMFV均显著增快,血管直径、血管压力均显著增大,说明主动握球运动能够有效增大患者血管直径、压力,促进血液流动。分析原因:患者通过规律握球,促进置管侧肢体肌肉的收缩,从而对上肢静脉产生挤压作用,以增加静脉血管压力,使静脉血液充分回流,而松球时,挤压功能消失,血管压力随之下降,血液流回上腔静脉,如此反复握松,可起到促进血液流动的人工泵送作用,促使患者的静脉血流保持在一个较高的水平[7]。另外,庞志明等[8]通过研究证实,握力开始时,握拳收缩引起的血流反应非常迅速(肌肉收缩后1～2s),收缩后2～5s达到峰值,超过5s后血流反应逐渐降低。表明骨骼肌收缩的持续时间会影响人体稳定握力运动过程中的肌肉血流。代凤等[9]随机纳入5例肿瘤患者进行预实验发现,有1例患者在5s时主诉明显疲劳,1例在8s时放弃,这表明对于PICC置管患者来说,按照握10s松10s的方式进行手握海绵球难以坚持。本文中,干预7d、1个月、3个月后,观察组Vmax、TMFV、血管直径、血管压力呈逐渐上升趋势,而对照组干预1～3个月的Vmax、TMFV、血管直径、血管压力有逐降低的趋势,与上述研究基本相符,说明随着时间的延长,在2s主动握球运动下对静脉血液流动并不会产生消极影响。分析原因:随着握球持续时间的延长,患者肌肉疲劳和手部不适增加,依从性降低,导致肌肉收缩逐渐减弱,故10s主动握球运动下的血液流速会随时间的延长而减慢;而2s主动握球运动握球持续时间较短,处于患者舒适区内,促使其可持续进行肌肉等长收缩运动,以改善静脉血液循环,促进血液流动,因此,握球运动并非握持时间越久越好。

对于PICC置管肿瘤患者来说,上肢功能锻炼有助于促进肢体功能恢复,预防导管相关并发症的发生[10]。本文结果发现,干预7d、1个月、3个月后,两组症状性CRT、机械性静脉炎、导管移位发生率比较,均无统计学差异(P>0.05),说明两种方式的主动握球运动均不会增加导管相关并发症的发生。考虑与握球运动加快静脉血液流速,改善血液高凝状态有关。另本文结果发现,干预1个月后观察组、对照组症状性CRT发生率分别为7.27%、14.81%,较其他时间段高,说明该阶段为高发期,需加强该阶段患者的护理管理。而陈竹梅等[11]观察到PICC置管在患者中的症状性CRT发生率为10.1%,这与本文结果基本相似。同时,有研究报道,PICC置管机械性静脉炎发生率高达9.8%～40%[12]。而本文中发现观察组、对照组机械性静脉炎均发生在置管7d,占比分别为3.64%、5.56%,发生率相近且较文献报道低,考虑与置管由专业护士完成,所选择血管均为贵要、肱静脉,并涉及早期握球运动有关,而且随着置管时间的推移,两组均未出现机械性静脉炎,这表明握球运动可有效预防机械性静脉炎症的发生。此外,程文凤等[13]报道PICC移位脱出率为5%～31%。本文中,两组导管移位的发生率在干预3个月时最高,但差异无统计学意义,提示两种方式的握球运动对导管移位的影响相当。

综上所述,与10s主动握球运动相比,2s主动握球运动更有利于提高PICC置管患者腋静脉血流速度,改善血流动力学,且不会增加CRT及其他导管相关并发症发生率。但本研究尚未对研究结果对预防血栓的效果进行验证,后期将在临床进行验证;且本研究终点为置管至3个月的情况,研究时间尚短,未来还需延长观察时间至移除PICC导管,以进一步观察握球持续时间对静脉血管的影响。