膝关节置换患者出院准备度现状及影响因素

陈璐璐,张新慧

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) a.脊柱外三科;b.护理部,河南 郑州 450000]

世界卫生组织在关于全球疾病负担的报告中指出,膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)已成为全球第四大致残性疾病[1]。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%[2]。膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗KOA终末期有效的措施[3],随着膝关节患病率逐年升高,TKA手术量也逐年增加。但患者术后康复是一个很大的问题,关节置换术是一个相对复杂的大手术,其术后肢体恢复一般需要6～12个月,出院后的康复和锻炼都是在家完成,患者术后存在疼痛缓解不良、日常生活活动能力不佳等问题,从而会出现感染、摔倒等并发症。已有研究表明,未做好出院准备增加了30 d意外再入院的风险[4]。出院准备度指医护工作者结合患者的心理、生理以及社会各方面的状况,来判断患者具备离开所在医院、回归家庭和康复的能力[5]。因此,为了保证患者出院后的安全,减少术后并发症的发生率,增加回家的准备,有必要明确影响膝关节置换后患者出院准备度的因素。本研究调查TKA患者出院准备度现状,并分析其影响因素,以期为提高此类患者出院准备度提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年6—12月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)接受膝关节置换的患者作为研究对象。(1)纳入标准:①诊断为膝关节炎;②初次膝关节置换;③能正常言语交流;④临时医嘱中显示今日出院;⑤知情同意加入本研究。(2)排除标准:①类风湿性关节炎和膝关节骨坏死的诊断;②膝关节置换翻修;③进行双侧手术,对侧髋/膝以前有膝关节置换/髋关节置换;④下肢部位有非骨关节炎骨科疾病或手术史;⑤有可能影响步行能力的呼吸系统、循环系统、神经系统等疾病。

1.2 调查工具

(1)自行设计一般资料问卷,内容包括患者的社会人口学资料、疾病及护理相关情况和临床资料。(2)出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)源量表由美国学者Weiss等[6]于2006年编制,以Meleis的过渡理论为指导,可适用于不同感知类型患者的出院准备度。该工具也是目前评估患者出院准备度使用最多的。源量表包含4个维度,共23个条目,第1个条目为是非题,不计入总分,其余条目计分0～10分。量表结构效度合理,内部一致性Cronbach’sα系数为0.90[6]。林佑桦等[7]基于RHDS形成了中文版RHDS,包括3个维度(个人状态、适应能力、预期性支持)共12个条目,每个条目得分为 0～10分,满分为120分,分值越高表明出院准备度越好。该量表经过翻译后用词表达更易理解,内容更精简,Cronbach’sα系数为0.89,本研究采用该版本进行调查研究。(3)美国特种外科医院评分(hospital for special surgery,HSS)[8]包含疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性,总分为100分,≥85分为优,70～84分为良,60～69分为中,<60分为差,主要用于人工TKA后近期疗效的评价。

1.3 资料收集

该研究取得医院医学伦理委员会批准,研究者本人取得医院配合后,在膝关节病科、骨关节病科、膝部损伤科、人工关节翻修科护理单元进行,调查者针对入院后纳入本研究的患者,在术前进行HSS评估并记录,于患者出院当天再次进行评价,并发放出院准备度调查问卷。问卷发放前与患者交谈,告知本次调查的目的和内容,同意者签署知情同意书后向其发放,当场填写并收回。本次共发放问卷220份,得到有效问卷216份,有效回收率为98.18%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 膝关节置换患者出院准备度现状

本研究结果显示,有79.17%(171/216)的膝关节置换患者已经依照计划准备好出院返家,216例患者出院准备度得分为23～120(83.42±23.21)分,条目均分为(6.95±1.93)分。各维度条目得分情况见表1。患者术前HSS评分得分为37～89(64.03±9.87)分,术后HSS评分得分为51～83(71.22±5.65)分。

表1 膝关节置换患者出院准备度各维度得分情况分)

2.2 膝关节置换患者出院准备度单因素分析

本研究共纳入216名膝关节置换患者,其中男63例,女153例,年龄48～79(64.37±6.90)岁。不同资料患者的出院准备度比较见表2。

表2 影响膝关节置换患者出院准备度的单因素分析分)

2.3 出院准备度与体重指数、住院持续时间、术后HSS得分的相关性分析

本组膝关节置换患者体重指数为19～34(26.52±3.26)kg·m-2,住院持续时间为6～26(11.69±3.61)d。Spearman相关性分析结果显示:膝关节置换患者出院准备度与患者体重指数呈正相关(r=0.164,P=0.016),与患者住院持续时间呈正相关(r=0.183,P=0.007)。膝关节置换患者出院准备度与患者术后HSS得分无明显相关性(r=0.057,P=0.403)。

2.4 膝关节置换患者出院准备度的多元逐步回归分析

以膝关节置换患者RHDS的得分为因变量,将单因素分析中P<0.05的因素作为自变量[医疗费用自费=0,医保=1;居住地城镇=0,农村=1;住院期间主要照顾者设置哑变量,配偶(0,0)、子女(1,0)、其他(0,1);其他二分类变量是=1,否=0],进行多元逐步回归分析。共线性诊断显示:各模型的容忍度为0.580～0.889,方差膨胀因子为1.125～1.724,考虑自变量之间不存在多重共线性。结果显示:患者的居住地、是否掌握膝关节置换手术相关的健康教育内容、是否掌握有关疼痛的健康教育内容等9个因素是膝关节置换患者出院准备度的主要影响因素,共解释总变异的60.6%,见表3。

表3 膝关节置换患者出院准备度得分的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 膝关节置换患者出院准备度处于中等偏上水平

本研究结果显示,本组膝关节置换患者出院准备度得分处于中等偏上水平,低于石小荣等[9]的研究,并且结果显示79.17%(171/216)的患者已依照计划准备好返家。分析原因可能为:本研究中患者的个人状态维度、适应能力得分都低于石小荣等[9]的研究,个人状态是患者术后最直接的感受,适应能力直接反应其术后康复效果,患者住院期间个人状态较差,适应能力不佳,将直接影响其出院返家的准备,提示医护人员在住院期间应多关注患者术后的个人状态及适应能力。在加速康复外科理念加速推进与实施的背景下,膝关节置换患者的平均住院日缩短[10],如何使患者在出院前身心达到较好的状态是患者出院准备是否充分以及是否达到出院标准的关键。医护人员应结合加速康复的理念[11-12],从睡眠、营养、心理、功能锻炼等多维度进行全程干预[11],从而提升患者术后康复的效果及出院准备水平。

3.2 膝关节置换患者出院准备度的影响因素

患者社会人口学情况。本研究结果显示,患者的居住地、医疗费用支付方式、诊所或医院距离家的距离是膝关节置换患者出院准备度的影响因素。居住地为农村、诊所或医院距离家的距离越远,出院准备度水平越高。与包良笑等[13]、Qian等[14]的结果相反,与蔡利等[15]的研究结果相似。可能与调查人群及所在地区不同有关,分析原因可能为:膝关节置换患者大多居住在农村,可能对膝关节病及出院准备的认知不足,且在出院前意识不到返家后可能出现的问题,导致对出院准备的自我评估值较高。另外,在医联体背景下,大多数农村患者回家后都能在就近的乡镇或县医院完成术后拆线等后续诊疗活动,并且膝关节置换患者出院前即下地活动,所以相对于其他疾病患者,康复及自我准备相对较高。但依旧提示医护人员应客观评估膝关节置换患者出院后可供利用的医疗和社会资源能否切实满足患者的医疗康复需求,根据患者出院后存在的风险、可能出现的问题等进行宣教,切实提高患者的出院准备度水平。

另外,医疗费用支付方式为自费的患者相对于医保支付的患者的出院准备度水平较高,与王苹等[16]的研究结果不同,分析原因可能为:本研究中多数患者来自农村,多为异地医保,在医疗支付方面,存在异地医保转诊、报销办理等问题,很多患者在这方面存在很多疑惑,出院时及出院后需要进行相关手续的办理,而自费患者直接办理结算即可。所以提示医护人员对医保支付的患者应加强医保支付方面的宣教及信息提供,结合医保办,告知患者及家属最新的医保政策、办理流程及方法等,协助患者进行相关手续办理,提高其出院时的准备。

本研究中,体重指数越高的患者,出院准备度水平越高,分析原因可能为:肥胖是KOA的一个危险因素,这类患者属于术后康复的高危人群[17],医护人员从围手术期对其的关注度就较高,患者对自身疾病的认识和关注也比较多,所以出院时的准备较充足。但有研究表明,TKA患者术前贫血与体重指数呈负相关[18],且体重指数较低是术后恶心呕吐发生的危险因素[19]。所以提示医护人员应进一步加强低体重指数患者围手术期的宣教与管理,结合不同体重指数的患者,从营养、疼痛、功能锻炼等多方面进行个性化干预,减少术后不良反应,强化出院准备。

患者社会支持情况。本研究中,亲朋好友中有相同疾病、主要照顾者为配偶的患者的出院准备度水平较高,与毕玲俐[20]和王苹等[16]的研究结果一致。亲友中有相同疾病者,患者在疾病诊治和康复过程中,获取的信息和知识就越多,有相同成功的案例也提升了患者疾病康复的信心,提示在之后的工作中可更多引入病友互助的形式,给患者提供更多实际的支持,改善出院准备情况。出院后有人照顾,且照顾者为配偶的患者的出院准备越好,与包良笑等[13]、Kaya等[21]的研究结果一致,膝关节置换患者出院后,活动能力受限,康复期日常生活需要得到家人的帮助,而配偶与其同住,能直接参与患者的居家康复中。社会支持是提高出院指导质量和出院准备程度的关键[22]。但患者的预期性支持有待提高,提示医护应加强患者家属的健康教育,临床护士需要提供适当的指导,帮助患者寻求有效的支持,提高出院教学质量同时有效开展出院后随访管理,使患者在出院返家后同样能得到连续性的专业支持。

患者术后健康教育掌握情况。本研究结果显示,TKA患者是否掌握膝关节置换手术相关的健康教育内容、是否掌握有关疼痛的健康教育内容是患者出院准备度的影响因素。与Causey-Upton等[23]研究结果相似,TKA患者术后疼痛的控制、肌力的恢复和功能状态等是患者出院准备的关键。出院指导是出院准备度的最强预测因子[24]。多项研究表明,高质量的出院指导及健康教育能增强患者出院准备,进一步改善患者的出院效果[25-27]。术后健康教育是出院指导的重要组成部分,提示护理管理者应认识到出院准备服务的重要性,重视提高出院指导质量和效果,除常规围手术期健康教育外,制定并实施个性化宣教,创新宣教手段并科学评价,针对掌握效果不佳的,需进一步强化宣教并再次评价,确保患者掌握。通过情景模拟、思维导图等形式使患者能真正掌握疾病及护理相关知识,并加以应用,从而预防患者出院后并发症的发生和再入院风险。

4 小结

目前,随着加速康复在膝关节置换领域的快速实施,患者平均住院日缩短,术后的近远期康复大多是在院外进行,良好的出院准备是帮助患者从医院过渡到家庭、减少院外并发症和再入院率的关键。本研究结果显示,膝关节置换患者的出院准备度水平有待进一步提高,患者的居住地、是否掌握膝关节置换手术相关的健康教育内容,是否掌握有关疼痛的健康教育内容等多个因素影响患者的出院准备度。因此,医护人员应进一步完善出院准备服务,组建多学科干预团队,制定并实施个性化出院计划,提高出院指导质量,关注患者的出院准备需求,从而提高患者的出院准备度水平。