不同手术入路治疗陈旧性胫骨平台骨折的效果对比

李海建,刘丁硕,赵云昌

(周口市中心医院 骨三科,河南 周口 466000)

胫骨平台骨折是临床最为常见的四肢骨折之一[1]。陈旧性胫骨平台骨折多为骨折后畸形愈合所致,功能障碍时有发生,而其中医源性因素占很大比率,主要原因为以下几个方面:骨折类型复杂、关键骨块缺乏有效的复位和支撑内固定、膝关节关节面塌陷未充分复位、下肢力线未纠正等[2]。局部特殊解剖因素复杂、早期内固定设计缺陷等原因共同导致了后外侧胫骨平台骨折术后疗效不佳较常发生[3-4]。而胫骨平台骨折畸形愈合导致下肢力线异常,进一步引起膝关节退变的早期发生,进而引起邻近关节退变,因此对于畸形严重且影响下肢力线和功能的陈旧性胫骨平台骨折,早期翻修手术是很有必要的[5],陈旧性后外侧平台骨折翻修手术难点在于充分显露塌陷骨折块并进行有效复位和固定,因此,术前制定行之有效的手术方案并选择恰当的手术入路对手术效果至关重要。本研究回顾性分析经前、后侧入路治疗的陈旧性胫骨平台骨折的患者,旨在评价经两种入路治疗后外侧胫骨平台骨折的临床效果差异,为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)经CT证实患者后外侧关节面塌陷>5 mm;(2)术前体格检查证实膝关节存在不稳定;(4)初次手术后连续随访6个月,并经保守治疗症状无明显改善。排除标准:(1)存在骨、关节感染;(2)合并交叉韧带、半月板损伤影响后期手术疗效;(3)合并内科疾病不宜手术;(4)同侧髋、踝关节异常,影响下肢功能。

1.2 一般资料

收集并整理2019年12月至2021年12月周口市中心医院收治的胫骨平台后外侧骨折畸形愈合的47例患者,依据手术入路分为两A、B两组。两组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料对比

表2 患者围手术期及随访相关指标对比

1.3 术前准备

手术前需进行体格检查,包括膝关节周围皮肤情况、关节活动度,结合辅助检查判断半月板、交叉韧带是否损伤。完善标准的膝关节正侧位X线、双下肢全长X线、膝关节CT和三维重建、血液学指标等检查评价患者全身及局部状况,制定合适的翻修手术方案及手术时机。

1.4 手术方案

全麻后取仰卧位,患肢上止血带。

A组患者均接受前外侧切口为手术入路,逐层切开显露,软组织瘢痕明显者可先行松解,再充分显露,注意显露至关节囊后可适当屈曲、内翻和内旋膝关节直视下评估后外侧关节面塌陷情况,分别以腓骨头前缘为后基线,经胫骨结节至外侧髁间棘连线为前方界限,胫骨平台下方2 cm处为远端截骨线行骨刀截骨凿开前外侧壁,暴露塌陷关节面,于塌陷胫骨关节面下5 mm左右应用骨刀截骨并向上抬起复位塌陷的关节面,此处应注意骨刀深度,避免损伤后侧壁及后方软组织,克氏针临时固定,恢复关节面高度及平整度后在克氏针下方植入同种异体骨支撑关节面骨块,必要时可将临时固定用的克氏针更换为2.7 mm螺钉固定截骨骨块以维持平台高度,术中C型臂透视判断截关节面复位情况及后倾角,最后复位并应用外侧平台解剖钢板固定前外侧截骨块。为保证外侧钢板排钉能有效固定后外侧骨折块,钢板的高度应尽可能贴近胫骨平台关节面,支撑塌陷的关节面,必要时可不经钢板增加2.7 mm螺钉固定截骨块,支撑塌陷的关节面。注意缝合切口前将半月板缝回起点或钢板缝合孔,修复关节囊结构,逐层缝合切口。

B组选择传统的后侧入路,沿腘窝褶皱外1 cm、腓骨头内缘内侧2 cm行纵向切口长8～10 cm,牵开腓肠肌,经胫骨后侧剥离比目鱼肌,注意避免对胫前动脉的损伤,而后牵开显露腘肌,横向切开后侧韧带关节囊复合体实施,将半月板提起后显露胫骨平台骨折处,截骨复位骨折塌陷处并应用异体骨快支撑,再应用后方解剖钢板支撑内固定,缝合半月板及创面。

1.5 术后处理及随访

收集两组患者的手术时间、术中出血量等指标,麻醉清醒后开始指导踝、趾关节屈伸锻炼;术后行膝关节正侧位X线及膝关节CT检查评价下肢力线及胫骨平台恢复情况。引流管常规与术后24～72 h拔出,之后可行主被动膝关节伸屈活动训练。术后4～6周后根据复查X线评价骨痂生长情况,指导患者负重或半负重活动。患者术后1、3、6、12、24个月各随访1次。记录随访过程中出现的并发症,应用Rasmussen评分[6]和美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)功能评分[7]评价末次随访时膝关节功能。Rasmussen放射评分从胫骨平台塌陷、柱宽增加、内外翻畸形方面进行评价;HSS评分从疼痛、功能情况、活动范围、肌力、畸形和稳定性方面评定膝关节功能。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般结果评价

两组患者手术由同一主刀医生完成。所有患者术后均获得随访12～24个月。A组手术时间短于B组,术中出血量均低于B组(P<0.05);骨折愈合时间和完全负重时间,两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 膝关节功能评价

两组患者末次随访时患肢功能均良好。A、B两组末次随访时Rasmussen评分优良率分别为91.7%、91.3%,膝关节功能HSS评分优良率分别为95.8%、 95.7%,上述两项评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后并发症情况评价

所有患者无神经及血管损伤,术后复查X线及CT显示:下肢力线正常,膝关节无内外翻畸形,所有患者术后关节面塌陷复位良好。B组术后1例患者出现切口感染经换药对症治疗后治愈,随访过程中未出现内固定失效、复位丢失等并发症发生。所有患者术后24个月内无内固定失效、下肢力线异常及再次翻修手术。典型病例资料如图1。

患者,女,55岁,1 a前胫骨平台骨折在当地医院行前外侧入路钢板内固定手术治疗,术后1 a来,患者持续存在患膝疼痛不适、无力,下楼梯时患肢不敢负重,经1 a保守治疗效果不理想。A、B图分别为膝关节术后1 a时正侧位X线,可见患侧下肢外翻畸形,胫骨平台后外侧塌陷。C、D图为术后1 a CT检查,可见胫骨平台后外侧塌陷合并骨质缺损。入院后接受前外侧截骨内固定治疗,术中复位后外侧塌陷的关节面,紧贴胫骨平台关节面应用外侧解剖钢板内固定。E、F图分别为本次手术后膝关节正侧位X线,胫骨平台后外侧塌陷纠正,外翻畸形改善。G、H图分别为本次术后CT,可见胫骨平台后外侧塌陷和骨质缺损明显改善,畸形矫正。I、J图为术后2 a复查X线,可见胫骨平台骨折复位良好,胫骨平台无塌陷及骨质缺损,患侧下肢力线良好,无继发内外翻畸形发生。图1 1例典型胫骨平台陈旧骨折合并后外侧塌陷、骨质缺损患者示例

3 讨论

后外侧胫骨平台骨折的发生机制一般为膝关节屈曲位时遭受轴向暴力,初次手术时后外侧平台骨块的复位和固定受其特殊解剖因素影响,易被忽视[8]。早期传统的胫骨平台外侧钢板对外侧骨折块缺乏有效固定,常导致后期骨折块移位、关节面塌陷,进一步引起膝关节不稳、力线改变、邻近关节病变[9]。因此翻修手术纠正关节面塌陷,改善下肢力线,在陈旧性胫骨平台骨折中尤为重要[10],目前主流观点认为,胫骨平台骨折术后关节面塌陷纠正和下肢力线的恢复尤为重要,是决定术后疗效的主要因素之一[11-14]。本研究结果发现,翻修手术改善关节面塌陷同时纠正下肢力线异常,可改善患膝Rasmussen评分和HSS评分,也说明下肢力线的恢复可有效改善膝关节功能。

胫骨平台骨折术后翻修指征,目前尚存争议,早期的研究报道:Honkonen[15]认为胫骨平台内外翻>5°、关节面压缩>0.5 cm、胫骨平台较对称增宽0.5 cm及以上均为手术适应证;而Bennett等[16]则将胫骨平台关节面塌陷>0.5 cm或存在>5°轴向移位和不稳定为手术指征;有研究则强调损伤后膝关节屈曲不稳定比平台塌陷更为重要[17-18]。近年来,对于翻修手术指征已达成较为一致的观点:(1)关节面塌陷(≥5 mm);(2)膝关节力线不良(内侧胫骨平台角≥95°或≤80°);(3)下肢冠状面成角畸形≥10°。此处需要强调指出,对于术后随访期间发现的部分无特殊主诉患者,若存在下肢冠状面成角畸形>10°、上下楼时膝关节不稳定患者也建议翻修手术治疗,其目的是预防膝关节早期进行性退变的发生[5,19-21]。本研究中也观察到部分患者下肢全长X线检查未发现明显外翻畸形,但主诉膝关节不稳定,特别是上楼梯时患侧无力,体格检查发现侧方应力试验阳性,特别是麻醉后屈曲30°时检查,双侧对比差异明显,通过施加外力双侧对比可观察到明显的患侧外翻畸形,分析原因可能为膝关节后外侧塌陷后,但局部软组织瘢痕形成代偿了部分骨性缺损,维持伸膝时膝关节相对稳定。

选择一种操作简便、创伤小且安全有效的手术入路可以对骨折部位进行良好显露、复位和坚强固定,是治疗胫骨平台骨折畸形愈合翻修手术重点。目前临床应用较为普遍的入路有:Carlson直接后外侧及其改良切口,该入路通过腓肠肌外侧头与股二头肌的间隙进入,其深层结构解剖较为复杂,术中存在损伤腓总神经和胫前动脉的风险,术后瘢痕导致腓总神经粘连,切口向远端延伸的空间有限等缺点[22]。Frosch入路通过一个外侧扩大切口避免前后双切口对皮瓣血运的影响,前间隙处理平台前外侧柱,后间隙处理平台后外侧柱[1],但是后间隙入路仍需解剖保护腓总神经。此外,腓骨头截骨入路通过截断腓骨头来增加显露和操作空间,但截骨本身是医源性创伤,可造成骨折不愈合、畸形愈合、疼痛及关节失稳等功能障碍[23]。从上述这些方法可看出,所有通过后外侧的入路均需要分离腓总神经,增加手术时间,软组织创伤大,取出内固定的困难等问题。本研究通过对比发现:前外侧截骨入路与传统后方入路的相比具有缩短手术时间、减少术中出血量的优势,且长期随访结果中患者总体疗效及满意度均与传统后方入路相当,未增加围手术期并发症的发生。本研究应用前外侧截骨入路体会如下:(1)经前外侧截骨后可以充分显露骨折塌陷处,便于直视下进行有效的内固定,无需刻意解剖膝关节后方血管神经、同时辅助3.5 mm螺钉固定塌陷的骨折块,可以有效支撑关节面塌陷;(2)对于陈旧性后外侧胫骨平台骨折,后侧壁已愈合,前外侧截骨时骨刀触到后侧壁时会有阻力感,可有效避免对后侧壁及后方血管神经的损伤;(3)对于术前存在外翻畸形的患者,前外侧截骨、植骨可以有效复位塌陷的关节面并可以起到胫骨关节内截骨矫正关节畸形、改善下肢力线的作用。

4 结论

对于后外侧胫骨平台骨折,前外侧截骨入路操作简便,可充分安全地显露骨折部位,与传统后方入路相比可缩短手术时间,减少术中出血量,且不增加围手术期并发症,因本入路无需截骨破坏正常的腓骨结构,能进行膝关节早期康复锻炼,近期临床效果满意。