非小细胞肺癌合并胸腔积液患者留置导管时间及其相关因素分析

林卫佳 袁胜芳 李峰 项保利

胸腔积液是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的常见临床问题之一[1]。既往研究报道[2],胸腔积液与晚期NSCLC患者的不良预后相关。留置胸腔导管为胸腔积液管理的一线治疗方法,特别是在恶性胸腔积液的情况下,护理人员可以间歇性地排出胸腔积液,以缓解症状[3]。另外,留置胸腔导管可以实现胸膜固定并成功移除。肾功能衰竭、炎性胸膜炎[4]等良性胸腔积液中留置胸腔导管被证实是安全有效的,荟萃分析显示,留置胸腔导管后自发性胸膜固定发生率可达51%[5]。尽管如此,长期留置胸腔导管仍存在潜在缺点,包括定期引流的不便以及感染风险[6]。识别留置胸腔导管留置时间及相关因素是决定是否使用留置胸腔导管或其他替代方案治疗时的考虑因素。基于此背景,本研究旨在探究NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间以及相关影响因素。

资料与方法

一、研究对象与研究设计

纳入标准:①符合NSCLC诊断标准[7],经病理确诊。②年龄大于18岁。③均为单侧胸腔积液。④符合胸腔引流指征。⑤凝血功能正常。排除标准:①合并其他恶性肿瘤。②预期生存期小于3个月。③包裹性胸腔积液。④近3个月有胸部外伤史。⑤有胸腔闭式引流和胸腔镜检查史。共纳入本院2020年1月至2022年10月NSCLC合并胸腔积液患者240例为研究对象。本研究经过医院伦理委员会批准(K2020145)。

二、数据收集

1. 一般资料

记录患者年龄、性别、吸烟史、肺癌家族史、肿瘤组织学类型、临床分期、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分、是否远处转移、是否接受放化疗等临床资料。

2. 胸腔积液相关指标

收集治疗前胸腔积液量(采用计算机辅助几何设计技术对CT图像处理估算胸腔积液量)、胸腔积液乳酸脱氢酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)浓度。

3. 留置胸腔导管

治疗前均接受B超、胸部CT等检查,明确胸腔积液量及位置,确定穿刺部位。选用中心静脉导管(舒贝康CF-Abc:12Ga×20 cm),胸腔置管:患者保持端坐位,常规消毒、局部利多卡因麻醉后,持穿刺针进行胸腔穿刺,针管有积液时将导丝送入胸腔10～15 cm,退出穿刺针,循导丝送入中心静脉导管10～15 cm,退出导丝、固定导管,连接引流袋。每日引流量控制在1000 mL 以内,引流结束后予以肝素帽封闭。

4. 终点事件观察

记录胸腔导管成功拔除时间并根据胸腔导管留置中位时间分为A组和B组。引流量少于100 mL/d 、胸部X线片或超声提示少量积液,无需继续处理,胸腔积液基本消失,维持1个月及以上为成功拔管。将因疼痛、感染或其他原因拔除引流管或胸腔积液复发视为拔除失败。

三、统计学处理

结 果

一、留置导管时间

植入胸腔导管后的240例NSCLC合并胸腔积液患者中,30例由于不明原因或患者因随访而丢失,46例因继发性胸膜炎终止,最终164例患者成功拔除胸腔导管且无需再次胸腔处理,管道留置时间18(15,21)d。导管留置时间<18d为A组(n=77),导管留置时间≥18d为B组(n=87)。

二、NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间单因素分析

A组吸烟史占比、治疗前胸腔积液量、胸腔积液LDH水平均低于B组,放化疗、ECOG评分≤2分占比高于B组(P<0.05),其余资料无差异(P>0.05)(见表1)。

表1 NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间单因素分析

三、NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间影响因素多因素线性回归分析

以留置导管时间为因变量、吸烟史(1=是,0=否)、ECOG评分(1=≤2分,0=>2分)、放化疗(1=是,0=否)、胸腔积液量(实测值)、LDH(实测值)为自变量,对涉及变量进行逐步回归分析,检验水准为0.05,剔除自变量的检验水准为0.10,结果显示,吸烟史、胸腔积液量、LDH正向影响NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间(B=3.320,B=0.003,B=0.011,P<0.05),ECOG评分≤2分、放化疗负向影响NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间(B=-1.559,B=-0.971,P<0.05)(见表2)。

表2 NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间影响因素多元线性回归分析

讨 论

恶性胸腔积液是由于胸膜原发或转移的恶性肿瘤引起,导致胸膜毛细血管通透性增加,淋巴管回流障碍,出现液体吸收和产生失衡[8]。胸腔积液作为晚期NSCLC患者常见的并发症,早期症状通常不明显,随着胸腔积液的逐渐增多,会出现胸痛、气短、咳嗽等临床症状,影响呼吸、循环功能,影响患者生活质量[9]。因此,临床通常予以留置胸腔导管引流胸腔积液以减轻临床症状,减轻患者痛苦。欧洲呼吸学会和欧洲心胸外科协会已将胸膜固定术和留置胸腔导管定义为恶性胸腔积液的有效治疗选择[10]。许多接受留置胸腔导管治疗的患者最终实现了完全和自发的胸膜固定,留置胸腔导管成功拔除。来自7个随机对照试验的557名患者的平均移除率为37.7%[11],这可能意味着留置胸腔导管时患者医疗费用加重。出于这个原因,除了对持续性积液进行症状控制外,早期拔管成为一个越来越重要的目标,故在此基础上探究留置导管时间的相关因素可能有助于预测患者拔管时间。

恶性胸腔积液的管理侧重于缓解相关临床症状和避免长期住院,留置胸腔导管在改善呼吸困难和生活质量方面与滑石粉胸膜固定术的治疗效果相当,留置胸腔导管由于能够利于门诊管理以及低并发症发生率而受到青睐[12]。本研究发现,留置胸腔导管的240例NSCLC合并胸腔积液患者中,30例因不明原因或患者因随访而丢失,46例因继发性胸膜炎终止,最终164例患者成功拔除胸腔导管,管道留置时间18(15,21)d,46例出现继发性胸膜炎,比例相对较高,出现这一结果的原因可能与这一部分患者管道留置时间长有关。一项针对乳腺癌胸腔积液患者研究中显示,留置胸腔导管成功拔除几率高达70%[13]。需要强调的是,在留置导管前大部分患者均想了解导管留置时间,然而一旦导管放置到位,患者咯血、呼吸困难等症状有效缓解后多数患者因担心积液生长而不愿意将其取出。故探究胸腔导管留置时间的影响因素十分重要。

一项评估胸腔导管去除相关临床因素的回顾性研究发现,胸膜液细胞学诊断阳性、肿瘤部位、胸腔积液排出后肺部无法复张等因素均与胸腔导管去除率有关。这项研究包括乳腺癌、卵巢癌等多种肿瘤,并不局限于NSCLC[14]。由于不同胸腔积液人群胸腔导管留置时间有差异,本研究针对NSCLC患者胸腔导管留置时间的影响因素分析,发现ECOG评分≤2分的患者留置时间更短,提示ECOG评分是预测胸腔导管留置时间的影响因素。ECOG评分低可能反映生存期较长,表现较好,从而增加了胸膜固定的机会,且不良的功能状态也限制了治疗选择。另外,无吸烟史患者胸腔导管留置时间更短,其可能与吸烟者更容易出现基因突变,而导致治疗难度增加有关。

研究显示,化疗药物有助于减少原发性肿瘤患者胸膜肿瘤负担和积液生长速度[15]。虽然化疗有助于延长晚期NSCLC患者生存期,但较少研究探究化疗对NSCLC胸腔积液的影响。一项有关乳腺癌合并胸腔积液的研究显示[16],全身化疗与胸腔导管去除时间缺乏相关性,认为化疗在胸腔导管留置时间中的预测作用较小。与之研究不同的是,本研究不仅观察了放疗还观察了接受化疗者,结果显示,放化疗有助于缩短NSCLC胸腔积液患者胸腔导管留置时间。出现这一差异一方面可能与研究人群差异有关,另一方面也可能与接受放化疗的程度及放化疗方案有关。因为相较于乳腺癌的放射剂量,肺癌患者放射剂量往往更高,高剂量的放射治疗可能会促使纤维蛋白粘连的形成而使胸膜固定,有助于缩短胸腔导管留置时间。另外,本研究还发现胸腔积液量越大,留置导管时间越长,这与既往研究相符[17]。

LDH是一种细胞酶,其水平随着非特异性组织的活性损伤而升高,既往研究已经证实[18],胸膜LDH水平有助于识别恶性胸腔积液。在有关预后方面,胸膜腔中高水平的LDH与恶性胸腔积液患者低存活率有关。本研究以LDH作为导管留置时间的评估指标,发现胸腔积液LDH水平越高导管留置时间越长。其可能与LDH的上调,使肿瘤细胞优先进行糖酵解而不是氧化磷酸化来获取能量。高速率的糖酵解比氧化磷酸化更快地产生三磷酸腺苷为细胞生长提供有利条件,最终延长导管留置时间。

综上所述,NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间与ECOG 评分、吸烟、放化疗、胸腔积液量、胸腔积液LDH水平有关。临床医生在判断留置胸腔导管是否是治疗NSCLC 合并胸腔积液的理想方法时,应考虑影响胸腔导管留置时间的相关因素。本研究也存在一定不足,因各种因素的限制,样本量相对较少,需要进一步的大型队列研究来确定NSCLC合并胸腔积液患者留置导管时间的相关因素。