18F-FDG PET/CT对≤30mm肺磨玻璃结节的诊断价值

张丽媛 林叶萍 丘建燊 雷娟 张芨 黄增亮 杨超 张鸿文

肺磨玻璃结节(ground glass nodules,GGN)是肺结节的一种特殊类型。随着低剂量扫描CT(low dose computed tomography,LDCT)普及,肺部磨玻璃结节检出率升高,虽然磨玻璃结节呈惰性生长,但仍存在恶性可能[1],研究显示磨玻璃结节5年无病生存率为88%[2],尽早地发现并干预,患者有良好的生存质量和预后。

18F-FDG PET/CT是联合解剖学和代谢的影像检查手段之一,对肿瘤临床TNM分期等方面具有良好的诊断价值[3],目前对于18F-FDG PET/CT对≤30mm肺磨玻璃结节分期的诊断价值研究不多[4],我们既往研究18F-FDG PET/CT应用于磨玻璃结节经皮肺穿刺活检,还局限于指导作用[5],未进一步探讨其作为非侵入性诊断手段的临床决策作用。本文目的在于探讨18F-FDG PET/CT对≤30mm肺磨玻璃结节诊断方面的应用价值,以及对上述病灶,18F-FDG PET/CT作为非侵入性诊断手段的临床决策作用。

资料与方法

一、一般资料

收集并整理2011年1月至2021年1月于联勤保障部队第九〇〇医院放射科检查的135例肺磨玻璃结节患者。随访时间为2年。其中57名男性,78名女性;年龄范围16岁至85岁,平均年龄(59.81±0.97)岁。磨玻璃结节平均直径为(15.51±0.50)mm。经病理学证实恶性结节106例(穿刺:3例,直接手术:73例,穿刺+手术:20例,其他:10例),其中腺癌100例(原位腺癌25例,微浸润性腺癌21例,浸润性腺癌54例),肺大细胞神经内分泌肿瘤1例,淋巴瘤1例,小细胞神经内分泌肿瘤1例,其他3例。由手术或穿刺所获得病理或临床随访确认的良性结节29例(穿刺:1例,手术:7例,随访:21例)。其中不典型性腺瘤性增生3例,肺脓肿1例,肺真菌病1例,非特异性炎症6例,其他18例。本文将原位癌分类至恶性肿瘤进行分析[6,7]。这项回顾性研究得到了联勤保障部队第九〇〇医院伦理委员会同意,并免除了患者的知情同意。

二、病例收集标准

纳入标准:(1)≤30mm的肺磨玻璃结节。(2)患者既往无恶性肿瘤病史。(3)磨玻璃结节尚未明确诊断或未接受任何治疗。

排除标准:(1)未完全接受胸部CT增强及18F-FDG PET/CT扫描。(2)既往恶性肿瘤病史。(3)缺失完整的临床资料。

三、检查方法

1. CT增强扫描

Philips Brilliance 256 层CT行CT增强扫描,用注射器经右侧肘静脉以3.0 mL/s速率注射造影剂(350 mgI/mL),连续CT扫描后采集图像获取增强图像。由1名初级医师负责读片,1 名副主任医师负责审核。

2.18F-FDG PET/CT全身显像

使用美国GE公司生产的Discovery LS型18F-FDG PET/CT扫描仪,先后进行多层CT扫描,PET扫描。所有进行18F-FDG PET/CT的患者检查前均禁食水6小时以上,检查当日空腹血糖在3.9～6.5mmol/L。扫描范围从颅顶到股骨近端。选择感兴趣区(ROI)并测量标准摄取值(SUV),获得病灶部位的SUV max。肿瘤SUV=肿瘤对示踪剂的摄取量×体重/注射剂量。由1位18F-FDG PET/CT影像学副主任医师进行阅片,严格按照指南进行半定量分析[4]。

按结节的最大直径的不同分为以下三组:

A组:直径小于等于10mm;B组:直径大于10mm且小于等于20mm;C组:直径大于20mm且小于等于30mm。

四、临床数据

患者的年龄、性别、吸烟史、病灶大小、位置、最终结果、随访结果、18F-FDG PET/CT参数(SUVmax、诊断结果)、CT参数(分叶、毛刺、空泡征、支气管征、胸膜牵拉征、最长径)、穿刺病理结果。

五、统计学方法

结 果

一、良恶性肺结节基本临床资料

106例恶性结节中年龄(60.35±0.89)岁,病灶直径大小为(17.32±0.85)mm,其中21人有吸烟史;29例良性结节中年龄(57.86±2.83)岁,病灶直径(8.90±0.71)mm,3人有吸烟史。研究显示:年龄、结节大小、结节性质在两组间具有统计学意义(P均<0.05)。良恶性结节的基本情况(如表1)所示。

表1 良恶性肺结节基本临床资料比较

对肺磨玻璃结节影像学特征进行分析,分叶(良性2例,恶性64例)、毛刺(良性1例,恶性47例)、胸膜牵拉征(良性 0例,恶性19例)、边界清楚(良性24例,恶性26例),18F-FDG PET/CT的SUV值(良性SUVmax 0.31±0.20,恶性SUVmax 1.66±0.25)对磨玻璃结节的鉴别有统计学意义(P均<0.05)(见表2)。

表2 良恶性磨玻璃结节CT征象、SUV值对比

二、18F-FDG PET/CT和CT增强对磨玻璃结节性质的诊断

CT增强对磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)分别为91.48%、68.29%、84.44%、86.87%、77.78%,18F-FDG PET/CT对磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为95.28%、82.76%、92.59%、95.28%、82.75%(见表3)。CT增强对A组中磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为63.63%、100.00%、87.50%、100.00%、84.00%,CT增强对B组中磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为69.23%、85.71%、86.11%、98.24%、40.00%,CT增强对C组中磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为100.00%、12.50%、77.41%、63.33%、100.00%。18F-FDG PET/CT对A组磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为90.90%、85.00%、84.37%、76.92%、94.44%;18F-FDG PET/CT对B组磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为93.84%、85.71%、93.66%、98.80%、60.00%;18F-FDG PET/CT对C组磨玻璃结节的灵敏度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为100.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%(详见表4)。

表3 CT增强和18F-FDG PET/CT对肺磨玻璃结节的诊断

表4 CT增强和18F-FDG PET/CT对不同分组肺磨玻璃结节的诊断

三、18F-FDG PET/CT和CT增强对磨玻璃结节的鉴别诊断比较

ROC曲线更直观反映数据准确性,是检测数据准确性的有利分析方法。研究A组中18F-FDG PET/CT对磨玻璃结节诊断的 AUC为0.889(95%CI:0.809～0.963)(P<0.001),CT增强的AUC为0.791(95%CI:0.709～0.873)(P<0.001),差异均有统计学意义。B组中18F-FDG PET/CT AUC为0.859(95%CI:0.717～1.000)(P=0.001),CT增强AUC为0.818(95%CI:0.635～1.000)(P=0.004),差异均有统计学意义。C组中18F-FDG PET/CT AUC为0.898(95%CI:0.742～1.000)(P=0.001),CT增强的AUC为0.859(95%CI:0.701～1.000)(P=0.002),差异均有统计学意义。D组中,18F-FDG PET/CT AUC为1.000(95%CI:1.000～1.000)(P=0.094)和CT增强的AUC 0.317(95%CI:0.000～0.706)(P=0.696),差异均无统计学意义(见图1)。由此可见,对于≤20mm肺磨玻璃结节,18F-FDG PET/CT相较CT增强诊断性能更高,而对>20～30mm肺磨玻璃结节无统计学意义。

图1 18F-FDG PET/CT SUV值、CT征象诊断肺结节的ROC曲线 A:PET-CT、CT诊断肺结节的AUC曲线;B: PET-CT、CT诊断≤10mm肺结节的AUC曲线;C:PET-CT、CT诊断>10～20mm肺结节的AUC曲线;D:PET-CT、CT诊断>20～30mm肺结节的AUC曲线

讨 论

肺癌是全球恶性肿瘤死亡的主要原因之一[8]。随着体检的普及,肺结节检出增多。肺结节是指直径≤30mm的局灶性圆形致密影。按密度分类可分为实性和亚实性肺结节。其中亚实性肺结节分为纯磨玻璃结节(pure ground glass nodule,pGGN) 和混杂性磨玻璃结节(mixed ground glass nodule,mGGN)。pGGN是指磨玻璃病灶内部不含有任何实性成分,mGGN是指磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性肺部结节[9]。磨玻璃结节虽然生长缓慢,但部分可发生恶变[1],研究显示磨玻璃结节术后5年生

存率近88%[2]。若能尽早发现并诊断,患者有良好的生存质量和预后。

目前指南指出18F-FDG PET/CT单独或联合增强CT检查后,若高度怀疑恶性mGGN,同时其实性成分≥8mm,建议给予经皮肺穿刺活检[9]。本团队既往研究提示18F-FDG PET/CT应用于指导经皮肺穿刺活检选择肺内多发病灶穿刺部位,但未进一步探讨其作为非侵入性诊断手段的问题[5]。18F-FDG PET/CT能否为一种无创的手段提高磨玻璃结节的诊断准确度是医患关注的问题。本研究表明18F-FDG PET/CT对于≤30mm的磨玻璃结节的诊断准确度可达92.59%,可作为非侵入性检查手段之一。

18F-FDG PET/CT对肺癌TNM分期具有较高的灵敏度、特异度和准确度[10]。在肺癌行外科手术前,准确的TNM分期,是决定能否手术、手术范围、治疗方式以及协助判断预后最重要的影响因素[3]。既往大部分研究显示18F-FDG PET/CT对磨玻璃结节诊断价值不大,但也有研究发现18F-FDG PET/CT有利于预测磨玻璃结节中的恶性肿瘤[2]。本研究显示对于≤20mm的磨玻璃结节,18F-FDG PET/CT有一定的预测恶性肿瘤的价值。

本研究显示经皮穿刺肺活检的24例肺磨玻璃结节,其假阴性率为17.85%。可见虽然病理标本为临床诊断金标准,对于磨玻璃结节穿刺活检获得的病理存在一定假阴性率,且经皮穿刺肺活检作为一项有创操作,存在一定手术并发症[11]。在实际的临床工作中,当有肺磨玻璃结节活检的明确适应证时,医患双方进行术前谈话,除了适应证外,谈话内容会涉及活检假阴性率问题[12,13]。其次是会涉及活检可能分出现严重并发症[14]。活检磨玻璃病灶本身就是出现空气栓塞的诱因(图2、3),也提示与文献报道一致的相关的问题与风险[9]。各家医疗单位都有相关经验和教训的报道[15]。本文研究中的135例磨玻璃结节中,多数为影像学检查后直接手术(80例),只有24例行活检,也证实了医患双方实际都存在顾虑[16]。当患者不愿意有创检查时,虽然18F-FDG PET/CT检查价格昂贵,对于易出现严重并发症的病灶,建议患者可以作为非侵入性诊断手段之一。

图2 63岁男性,PET-CT提示周围型肺癌 a:CT示右肺尖胸膜下区见一混杂磨玻璃结节影,周边略呈分叶状,见短毛刺影,肺窗位大小约 2.0cm×1.3cm,考虑肺癌;b-d:PET显像见异常放射性浓聚,SUVmax 5.1,延迟显像仍可见异常放射性浓聚区,SUVmax 5.0;e:病灶行经皮穿刺肺活检,穿刺后出现穿刺部位出血;f:穿刺活检和手术最终病理结果均提示浸润性肺腺癌(HE染色,10×40)

图3 女性,69岁,CT引导下肺穿刺 a:穿刺部位出血;b:空气栓塞

本研究为单中心研究,不同大小的磨玻璃结节的病例数存在差异,对于样本选取存在一定的偏移,在接下来的研究中,可以选择前瞻性研究进一步针对性探索。

综上如述,18F-FDG PET/CT在≤20mm肺磨玻璃结节的诊断中具有一定的临床价值。在制定临床决策时,对于不愿接受有创性检查且可能引发严重并发症的病灶的患者,18F-FDG PET/CT可作为一种非侵入性诊断工具。