同步放化疗期间头颈癌病人症状群与生活质量的相关性研究

王君君,朱宁宁

(1.蚌埠医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科,安徽 蚌埠 233004;2.蚌埠医科大学 护理学院,安徽 蚌埠 233030)

头颈部癌症是全球癌症负担的重要组成部分,数据表明,全世界每年有超过90万新发病例和超过40万死亡病例[1],发病率居第七位[2]。在我国,其发病率位于恶性肿瘤的第六位[3]。由于头颈癌特殊的解剖部位及生物学特性,同步放化疗(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)是其重要治疗手段[2]。然而放化疗具有严重的不良反应,加之疾病本身的影响,头颈癌病人治疗期间往往经历一系列复杂且严重的生理及心理症状,对功能状态、生活质量及预后造成不良影响,增加社会及经济负担[4]。DODD等[5]于2001年首次在癌症领域提出症状群的概念,随后KIM等[6]进一步明确其概念为由2个及以上相互关联且同时发生的症状组合,并强调症状群对病人健康结局的影响更具协同强化作用。目前关于头颈癌病人症状群及生活质量的研究较少,尤其是在CCRT期间。本文旨在通过横断面调查,初步调查头颈癌病人在CCRT期间的症状群现状,并分析症状群与生活质量的相关性,以期为临床医护工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,选取2021年7月至2022年7月安徽省某三甲医院放疗科收治住院的头颈癌病人作为研究对象。纳入标准:(1)经组织病理学检查确诊的初次行调强放疗的头颈癌病人;(2)临床分期Ⅱ～Ⅳ期,无远处转移;(3)已完成放疗≥20次(累计放疗剂量≥36 Gy),并至少完成1周期同步化疗;(4)年龄≥18岁;(5)无认知及沟通障碍;(6)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他部位肿瘤;(2)合并心、肝、肺等严重脏器功能障碍;(3)正在参与其他研究项目。样本量计算:根据探索性因子分析方法要求,样本量应为条目数的5～10倍[7],本研究评估了22个症状条目,因此需要110～220例样本,预计回收问卷有效率不低于90%,需至少纳入样本量121例。本研究经医院伦理委员会批准通过。

最终纳入134例病人,其中男104例,女30例;年龄31～79岁;文化程度:小学42例,初中61例,高中及中专15例,大专及以上16例;居住地城镇70例,农村64例;已婚116例,未婚、离异或丧偶18例;医疗费用支付方式:职工医保27例,城乡居民医保103例,自费4例;吸烟史94例;饮酒史89例;疾病部位:鼻咽/鼻腔73例,口咽/口腔23例,下咽/喉38例;病理类型:鳞癌114例,其他20例;临床分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期52例,Ⅳ期58例;既往无肿瘤治疗史8例,诱导化疗史88例,根治性手术史38例。

1.2 调查工具

(1)一般资料调查表:根据文献资料结果设计,包括一般人口学资料(性别、年龄、文化程度、主要照顾者、婚姻状况、居住地、疾病负担、工作状态、医疗费用支付方式、吸烟史、饮酒史)和疾病相关资料(肿瘤部位、临床分期、病理类型、既往史)。(2)安德森症状评估量表-头颈部模块(M.D.Anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN):由ROSENTHAL等[8]在MADSI基础上开发而来,我国学者韩媛等[9]对其进行汉化。该量表包括两个部分,第一部分调查过去24 h头颈癌病人22个症状的严重程度;第二部分调查上述症状对6个日常生活方面的干扰程度。两部分均采用Likert 11级评分法,从0分无症状/无干扰到10分症状最严重/完全干扰,信效度良好。根据BACORRO等[10]划定的分界点,0分表示无症状,1～3分表示轻度症状,4～7分表示中度症状,8～10分表示重度症状。本研究中,第一部分和第二部分Cronbach′s α系数分别为0.901、0.824。(3)中文版头颈癌生活质量测定量表(the functional assessment of cancer therapy-head and neck,FACT-H&N):包括癌症共性模块和头颈癌特异模块两个部分,共38个条目。其中共性模块分为生理状况、情感状况、社会/家庭状况和功能状况4个领域,共27个条目;头颈部附加模块共11个条目。因调查过程中,病人普遍忌讳对性生活相关条目作答,因此本研究最终纳入37个条目。各条目均采用5级评分法,逆向条目则反向计分,分数越高,代表生活质量越好。该量表内部一致性信度为0.898[11]。本研究中,其Cronbach′s α系数为0.837。

1.3 资料收集和质量控制方法

征得研究对象同意后,由2名经过培训合格的研究者对符合纳入条件的住院病人进行一对一调查,采用统一指导语向病人介绍本次调查的目的、意义及填写方法,请病人自行填写。对于填写困难者,则根据病人的回答由调查者如实填写。回收后现场及时查缺补漏。整个调查过程时长为20～30 min。本研究共发放140份问卷,有效回收134份,有效回收率为95.7%。

1.4 统计学方法

采用探索性因子分析、Pearson相关分析和线性回归分析。

2 结果

2.1 CCRT期间头颈癌病人症状发生情况

本研究中病人平均存在(17.90±2.99)个症状,19项症状发生率在60%以上,总体症状严重程度处于中度水平,其中味觉异常、口腔/咽喉黏液、口干发生率及严重程度均位于前列(见表1)。症状对病人生活干扰平均评分(3.02±1.06)分,生活各方面干扰得分由高到低分别为工作(4.60±1.25)分、情绪(4.36±1.61)分、生活乐趣(3.45±1.58)分、一般活动(2.49±1.39)分、与他人关系(1.85±1.55)分、走路(1.36±1.26)分。

表1 CCRT期间头颈癌病人症状发生率及严重程度(n=134)

2.2 CCRT期间头颈癌病人症状群

适用性检验显示,取样适当性量数(KMO)=0.820,Barlett′s球形检验χ2=1 743.36(P<0.01),说明适宜行因子分析。基于症状严重程度得分进行因子分析,为控制干扰,对发生率<30%症状(气短、健忘)不纳入因子分析。采用主成分分析结合最大方差正交旋转,提取特征值>1,因子载荷>0.5的症状构建症状群。因发音/讲话困难在所有因子载荷上均<0.5,故予以排除。最终本研究纳入19个症状,共提取5个症状群,依据其内在组成结合临床意义分别命名为头颈放疗特异性症状群、进食障碍症状群、病感行为症状群、心理情绪症状群、胃肠道症状群,累积方差贡献率为72.21%,各个症状群平均得分分别为(5.14±1.36)(4.19±1.57)(3.50±1.16)(3.69±1.67)(2.38±1.72)分,症状群得分由其内在构成症状求均值而得(见表2)。

表2 CCRT期间病人症状的因子载荷(n=134)

2.3 CCRT期间头颈癌病人的生活质量

病人生活质量总分为(82.95±9.01)分,与量表总分相比,生活质量水平偏低(见表3)。

表3 头颈癌病人生活质量评分分)

2.4 CCRT期间头颈癌病人症状群与生活质量的相关性

将5个症状群得分与生活质量进行Pearson相关分析,结果显示,除社会/家庭状况维度外,5个症状群与生活质量及各维度得分均呈负相关关系(P<0.05～P<0.01)(见表4)。以生活质量总分为因变量,各症状群得分为自变量进行多元线性回归分析,结果显示,除胃肠道症状群外,其余4个症状群均为生活质量的有效预测因子(P<0.05～P<0.01)(见表5)。

表4 CCRT期间头颈癌病人症状群与生活质量的相关系数(r)

表5 CCRT期间头颈癌病人症状群与生活质量的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 CCRT期间头颈癌病人症状体验

本研究显示,头颈癌病人在CCRT期间遭受一系列症状困扰,病人同时存在(17.90±2.99)个症状,124例(92.5%)病人同时有≥15个症状,与既往研究[12]比较发现,该比例高于头颈癌术后病人。在症状对生活困扰方面,本研究发现其对工作(包括家务劳动)的影响最大,与李晓爽等[13]研究结果不同,分析原因主要是研究对象治疗阶段不同。本研究病人处在CCRT后期,且多数为40～50岁的中年男性,其承担家庭责任重大,放疗花费大,需要重返工作岗位来分担家庭经济负担。而头颈癌病人放疗疗程多,住院时间长,后期不良反应重,进而影响其工作状态。因此,临床护理人员应重视头颈癌CCRT病人治疗进程中出现的多重共现症状及其为生活造成的困扰,及时进行有效评估及管理,提前给予针对性干预,避免症状的进一步恶化。

3.2 CCRT期间头颈癌病人症状群现状

本研究结果表明,CCRT期间头颈癌病人存在5个症状群,分别为头颈放疗特异性症状群、进食障碍症状群、病感行为症状群、心理情绪症状群、胃肠道症状群,与XIAO等[14]研究不完全一致。分析原因主要是采用的症状评估工具不同,XIAO等使用基于临床医生观察的NCI通用毒性标准,且纳入症状数量较少,而本研究使用多症状病人自评工具,纳入症状更加全面。MOON等[15]研究显示,临床医生会低估老年头颈癌放疗病人症状毒性的严重程度。一项大样本研究[16]发现,头颈癌病人自我报告症状负担可显著预测急诊就诊和非计划住院发生。因此,有必要从病人视角进行症状评估,以更真实准确了解病人的症状体验。

3.2.1 头颈放疗特异性症状群 本研究中,头颈放疗特异性症状群包括口腔/咽喉黏液、味觉异常、口干、胃口差、牙齿牙龈问题、麻木针刺感,其严重程度得分最高。此类问题有共同的发病机制,不断累积的放射线会损伤唾液腺、味觉细胞及牙结构,使其发生不同程度的功能障碍,导致唾液腺分泌浆液减少、唾液黏稠度增加、口干、味觉失常、牙龈红肿疼痛、龋齿等[17-18],以上症状直接影响病人食欲,导致食欲下降。本研究显示放疗特异性症状发生率高,程度重,与相关研究[17,19]一致,提示医务人员应注重放疗相关的一系列症状,当群内一个症状出现时及时评估其他相关症状,将其作为一个整体,从药物及非药物两方面给予针对性干预。

3.2.2 进食障碍症状群 本研究中,进食障碍症状群包括吞咽/咀嚼困难、噎塞或呛咳、口腔/咽喉溃疡、疼痛。与邓维等[20]研究结果不完全一致,分析原因为研究对象差异,其研究对象囊括处在手术、放疗、化疗各个治疗阶段的病人,而本研究明确针对CCRT病人。放疗导致吞咽相关肌肉纤维化,引起吞咽/咀嚼困难、噎塞呛咳。放化疗通过自由基生成、炎症因子和促炎因子等途径损伤口腔黏膜细胞,引起口腔、咽喉黏膜炎,黏膜炎引起的炎症和溃疡可导致严重疼痛[21]。同时水肿和黏膜炎相关疼痛反过来可再次限制病人的咀嚼和吞咽功能。这4种症状在病因和功能上具有一定的逻辑相关性,常相互伴随,针对改善口腔黏膜功能状况的干预措施,如加强口腔护理、使用利多卡因含漱液、口服谷氨酰胺等[22-23],有望缓解该群集内症状。

3.2.3 病感行为症状群 本研究中,病感行为症状群包括困倦、睡眠不安、疲乏、皮肤疼痛/烧灼,与LI等[12]研究相似。本研究再次验证了睡眠障碍、疲乏、疼痛三者之间的稳定关系,其机制可能与促炎症反应细胞因子异常分泌有关[24]。疲乏和睡眠障碍呈正相关,常引起困倦嗜睡等症状的出现[25]。由于放射性皮炎导致颈部皮肤出现瘙痒、烧灼,进一步影响睡眠质量,而睡眠障碍对疲乏和疼痛又产生负性反馈。国外已有研究[26]证实,基于认知行为或运动锻炼的干预策略可改善癌症病人的疲乏-疼痛-睡眠障碍症状群,这对未来开展该类病人相关症状群管理提供了方向。

3.2.4 心理情绪症状群 本研究中,心理情绪症状群包括苦恼、悲伤难过,与邓维等[20]研究结果相似。头颈癌病人因为癌症本身、治疗相关不良反应、经济压力、预后不确定性等原因常面临巨大的心理负担。研究[27-28]显示,心理症状群较其他症状群而言更能预示癌症病人的生活质量,且与生理症状之间存在协同关系。而临床环境中,医务人员更加注重治疗效果及身体症状,容易忽视病人的心理困扰。临床上应同时关注病人心理症状的变化,实施针对性的心理护理,从积极心理学视角调动其主观能动性,增强战胜疾病的信心,提高治疗依从性。

3.2.5 胃肠道症状群 本研究中胃肠道症状群包括恶心、呕吐、便秘,与相关研究[25]结果一致,主要与同步化疗药物对胃肠道的刺激有关。本研究中同步化疗方案以铂类药物为主,如顺铂,可通过神经递质刺激与胃肠功能相关的神经通路或直接影响神经中枢,引起恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应。既往研究[25]表明,恶心、呕吐是癌症病人治疗过程中常见的不良反应,且为固定组合。由于同步化疗期间,化疗药物剂量较小,且胃肠道症状临床易于控制,该症状群严重程度较轻。

3.3 症状群与生活质量的相关性

本研究头颈癌同步放化疗病人总体生活质量水平为(82.95±9.01)分,稍低于我国台湾地区相关研究[29]调查结果。其中头颈癌特异模块条目均分最低,表明病人在CCRT期间遭受较严重的治疗相关症状困扰,严重影响其生活质量;社会/家庭维度条目均分最高,分析发现大部分病人得到了较多的家庭情感及支持,可见家庭社会的支持性照护对生活质量的重要积极影响。相关分析表明,5个症状群均与总体生活质量呈负相关,即症状群越严重,生活质量水平越低,这与国内外其他癌症病人研究[28,30]结果一致。回归分析进一步显示,除胃肠道症状群外,其余4个症状群均是生活质量的负向预测因素。最新的专家共识也表示,如果癌症病人的症状群不能得到有效缓解,将对其生活质量及预后产生一系列负面影响,甚至可能导致治疗延迟或终止[31]。因此,医护人员需提高对症状集群的认识,充分了解症状集群的危害及对其进行针对性管理的必要。鉴于头颈放疗特异性症状群困扰程度最高,且对生活质量影响较大,提示临床护理工作者应给予重点关注,同时兼顾其他症状群的评估,考虑症状之间的相关性,以症状群为单位制订症状干预措施,协调多重共现症状治疗,提高症状管理效率,从而缓解病人症状负担,改善生活质量。

综上所述,头颈癌病人在CCRT期间存在多种症状,众多症状构成症状群,且与生活质量呈负相关关系。医护人员应及时评估头颈癌CCRT病人严重影响生活质量的症状群,当某一症状出现时,同时监测群内其他相关症状,从症状群角度对其进行整理护理。本研究采用横断面设计,未检验症状群的动态变化及与预后的关系,后续有待开展纵向前瞻性研究,追踪症状群的发展变化并探讨与预后的关系;而由于目前在头颈癌病人中的症状群研究较少,未来有待扩大调查范围,增加样本量,进一步验证研究结果的可靠性。