基于“火郁发之”理论探讨心房颤动射频消融术后复发病因病机及治疗对策

陈 琛,王玉玲,2,沈子焕,2,焦林珂,2,丁 帆,2,崔向宁,2

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

心房颤动是一种常见的快速性心律失常,临床多表现为心悸、胸闷、乏力、头晕、脉律不齐等,致死率和致残率均较高[1]。中国40岁以上人群心房颤动的总发病率为2.31%,随着人口老龄化及心房颤动发生危险因素的增加,未来50年心房颤动的发病率将大幅增加[2]。射频消融(radio frequency catheter ablation,RFCA)术是治疗心房颤动最早、最常用的手术方法,但单次RFCA成功率较低,部分患者需要反复多次进行治疗。根据RFCA术后复发时间分为早期复发(术后3个月内)、晚期复发(术后3个月至术后1年内)和极晚期复发(超过术后1年)[3]。目前,学界对引起RFCA术后复发的机制尚无定论,当前干预早期复发的手段仍以应用抗心律失常和抗凝血药物或再行RFCA为主[4]。但无论是药物治疗还是手术治疗,都无法达到理想的效果。

中医药治疗心房颤动RFCA术后复发取得了良好的疗效。有研究[5]表明,相比于单独使用西药,中医药联合常规西药能够更好地减少RFCA术后心房颤动发作、提高患者的生活质量。心房颤动RFCA术后复发可归属于中医学“心悸”范畴,病位在心[4]。由于现代气候、饮食结构、生活环境的变化,心系疾病患者极易出现气机郁滞、化热化火的病机变化[6]。《素问·至真要大论》曰:“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。”火热为阳邪,其性炎上,极易向上燔扰心神,导致心脏悸动不安,复作心房颤动。因此,笔者从“火郁”角度探究心房颤动RFCA术后复发的病因病机,探讨其中医治疗对策。

1 心房颤动RFCA术后复发的中医认识

根据心房颤动发作时的临床表现,可将其归属于中医学“心悸”的范畴。《黄帝内经》已有心悸症状的描述,并将病因病机总结为宗气外泄、感受外邪、心脉不通等。汉代医家张仲景认为心阴阳两虚可致心悸,所创炙甘草汤更是治疗气血阴阳俱损型心律失常的代表方。隋代巢元方在《诸病源候论》中提到“风邪搏于心”可致心悸。宋代严用和指出七情可致心悸。元代朱丹溪在《丹溪手镜》中指出“心悸责之于虚与痰”。金代刘完素提出水衰火旺,扰动心神,发为心悸。清代王清任则提出运用血府逐瘀汤治疗因血瘀导致的心悸[4,7]。

心房颤动的病因病机较复杂,目前中医界对于其辨证治疗并没有统一标准。叶雷等[8]研究发现,RFCA术后患者以阴虚火旺证、气阴两虚、痰热扰心证居多。张娜等[9]认为RFCA术后病机以本虚为主,并兼夹血瘀、痰浊、水饮等标实之证。李军指出RFCA术后首分虚实,实证以痰火扰心为主,虚证以气阴两虚、阴阳两虚为主[10]。刘真从中医病因学角度分析,RFCA术属外来金刃损伤,破坏心脉之气血阴阳,耗伤气血津液,且手术亦不能阻断痰饮、瘀血、湿浊等实邪的产生[11]。李明轩等[12]认为,“瘀结生虚”是心房颤动导管消融术后复发的重要病机。总之,行RFCA术者,病程多已迁延较长,正气耗损,或经金刃损伤,气血津液运行失常,受术者经验、技术水平以及患者自身体质的影响,术后痰瘀等实邪未净,若此时调摄不慎,诸邪乘虚而入,实邪与虚损相结合,最终导致心房颤动复发。

2 “火郁发之”理论内涵

“火郁发之”理论首见于《素问·六元正纪大论》:“郁之甚者治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泻之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。”为五郁治则之一。《黄帝内经》之“火郁”乃外感寒邪,阳气郁滞而内生之火,后世医家在此基础上进行发挥。戴思恭在《丹溪心法》中言:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”若各种原因导致气机逆乱、滞而不通或行而不畅,气机郁遏于内,日久化热化火,形成“火郁”[13]。且心为火脏,主火而易为火热所伤。正如马莳《黄帝内经素问注证发微》言:“火郁者,心病也。”当气机升降异常,出现火郁倾向时,心系疾病患者病情极易反复。

“发之”是火郁证治法的核心所在。对于其含义,王冰最早注释“发,谓汗也”,即通过汗法以发散火郁。随着对“火郁”内涵认识的深入,历代医家各有心得。如刘完素以火热立论,倡导以宣、清、透法宣发郁火;李东垣从脾胃“阴火”立论,创制补中益气汤、升阳散火汤、火郁汤等经典方剂;朱丹溪以郁立论,同时强调“凡火盛者,不可骤用凉药,必兼温散”以防寒凉郁遏;张介宾《类经》曰:“发,发越也,凡火所居,其有结聚敛伏者,不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之。”[13]现代学者用“火郁发之”理论指导高血压病、心律失常、失眠及慢性心力衰竭等心系疾病的治疗,取得较好的临床疗效[6]。

3 火郁与心房颤动RFCA术后复发的关联性

《素问·至真要大论》曰:“火热受邪,心病生焉。”火热之邪与心病关系密切,而心房颤动发作时的心率增快正是“火热之邪”的外在表现。本病病位在心,病机特点为本虚标实,虚证多见于老年人或久病体虚者,主要责之气血阴阳亏虚,心神失养;实证多见于中青年及无器质性心脏病患者,多责之气郁、痰浊、血瘀等病邪内扰,心神不安,而发为心悸。临床常见证型为心肝火旺、脾胃虚弱、痰瘀互结、阴虚火旺等。

3.1 肝木不疏,风火上盛 肝属木,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,易受情志因素影响。若肝疏泄有常,气血调和,心神自安。《四圣心源·六气解》载:“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁。”肝气郁滞是心房颤动RFCA术后复发的重要病因。手术本身带来的心理负担以及病情加重时的紧张、焦虑,使肝主疏泄功能失常,导致肝气不疏,肝气郁滞,气机不畅。《类证治裁·肝气》言:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆……且相火附木,木郁则化火。”肝气不疏,郁而化火,火为阳邪,易迫血妄行,而致气盛血涌,冲击血管脉道,引起脉搏加快。焦虑、抑郁等负面情绪易致肝气不能正常升发,而肝气郁滞使人体处于一种“敏感”状态,异位兴奋灶、异常自律性细胞也处于易激动的状态。叶天士《临证指南医案》言:“因抑郁悲泣,致肝阳内动,阳气变化火风。”若肝气亢逆,生风化火,风火相煽,上扰清空,则易出现眩晕、耳鸣等症。风、火皆为阳邪,《活幼心书》言:“风火阳物也,风主乎动,火得风则烟焰起,此五行之造化。二阳相鼓,风火相搏,肝藏魄,心藏神,因热则神魂易动,故发惊也。”火助风势,火借风威,二者相兼,则风火之势更旺,症状更重,严重者出现意识丧失[14]。

3.2 脾土不运,阴火上炎 脾胃居于中焦,为元气之本,气血生化之源。《医学探骊》云:“脾胃少为虚衰则悸……故凡有心跳之症者,往往久历不愈。”心房颤动RFCA后复发与脾胃虚损密切相关。一方面,久病多思虑,肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运,不能运化水谷、奉心化赤;另一方面,RFCA术是在左心房进行消融,与食管相邻,射频消融时释放的能量,损伤中焦脾胃,部分RFCA术后患者会出现胃肠道症状,且术后患者需要服用一段时间抗凝血、抗心律失常药物,存在消化道刺激,耗气伤血,脾胃渐损,引起元气不足,阴火渐生。《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》云:“脾为劳倦所伤,劳则气耗,而心火炽动,血脉沸腾,则血病,而阳不治,阴火乃独炎上,而走于空窍,以至燎于周身。”若脾胃虚损,阴火则独炎于上,搅扰心神,导致心中悸动不安,发为快速性心律失常。同时,阴火内郁,燔灼肆虐周身,耗散机体正气,形成火愈盛则元气愈虚、元气愈虚则火愈盛的病理循环。而脾主四肢肌肉,脾土积弱日久,阴火耗散机体正气,患者常出现乏力喜卧、神倦懒言、食欲不佳、便溏等气虚症状。

3.3 痰瘀伏邪,酿生火热 近年来研究[15]表明,痰浊和瘀血是心房颤动的主要致病因素和病理产物。《证治汇补·胸膈门·惊悸怔忡》曰:“痰居心位,此惊悸之所以肇端也。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》曰:“心跳心慌,用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”临床上,痰和瘀常互结,共同致病,如《丹溪心法·积聚痞块》之“气不能做块成聚,块乃有型之物也,痰与食积,死血而成也”。临床实践中,心房颤动患者多合并冠心病、高血压病、心力衰竭等疾病,其中糖脂代谢紊乱、血流动力学变化相当于中医学“痰浊”“血瘀”。RFCA虽然可以消除异常折返环和异位兴奋点,但不会改变患者痰瘀互结的病理状态,且手术会使正气受损、脏腑功能低下,影响气、血、津液的正常运行,在一定程度上又加重了痰瘀[11]。痰瘀为有形之邪,易阻滞气机,“气有余便是火”,日久产生郁火变证。火邪与有形之邪相搏结,上扰心神,故见心悸不宁、脉象躁乱。火热与有形之邪胶着壅遏,使热邪内生,火势更旺,病情趋于反复。

3.4 阴血不足,虚火妄动 心悸患者素体阴血常有不足,《景岳全书·怔忡惊悸》言“心胸筑筑振动,惶惶惕惕,无时得宁者是也”乃“阴虚劳损之人乃有之”。而随着年龄的增长,阴血渐损,正如《素问·阴阳应象大论》之“年四十而阴气自半,起居衰矣”。现代研究指出,年龄对心房颤动RFCA术后的预后影响显著,心房颤动RFCA术后复发率随着年龄的增长而逐渐增加。此外,该手术是利用射频电流产生热量,使病变组织变性坏死,进而阻断异常心律的产生与传导。手术时释放的射频热量,相当于中医的火热毒邪,一定程度上使阴液耗伤更甚。术后调养不慎,或思虑忧郁,或积劳过度,易耗伤心脾,以致阴血不足,内生虚火。《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”虚火逆上,扰乱心神,则心神失宁,引起心悸、失眠、焦虑等症。此外,虚火作为致病因素,反过来又不断灼伤阴血,后期阴损及阳,向阴阳两虚发展,使病情加重,伴见夜尿频多、畏寒等阳虚表现。

4 从“火郁发之”探析心房颤动RFCA术后复发的治疗策略

心房颤动RFCA术后复发与“火郁”密切相关。《证治准绳·杂病》载:“悸之为病,是心脏之气不得其正,动而为火邪者也。”国医大师李士懋亦认为心悸多由火郁不发导致[7]。火郁于内,燔灼炎上,扰动神明,导致心神不宁;火热郁蒸,暗耗气阴,而致心神失养,心主不安,诱发心悸。故火郁之证,当以“发之”,但由于导致火郁的病因不同,“发之”之法亦当分而论之。

4.1 疏肝解郁,泻火息风 此类患者的心悸多与情绪密切相关,受惊易作,伴急躁易怒、胸胁满闷、眩晕头痛、失眠多梦、口干口苦、大便秘结、舌红、苔黄、脉弦数等症[14]。治宜疏肝解郁、泻火息风。方用丹栀逍遥散加减,其中牡丹皮、栀子入血分,内泻肝经郁火。心情郁闷、情绪不佳者,可加玫瑰花、佛手、香附、柴胡等疏肝解郁;胁肋满闷、疼痛者,可加川楝子、延胡索、郁金等理气止痛;眩晕头痛者,可加夏枯草、菊花、天麻等平肝息风;心火旺盛,失眠多梦者,可加莲子心、黄连等清心泻火;口干口苦者,可加天花粉、麦冬、芦根等泻火生津;大便秘结者,可加瓜蒌(皮)、大黄以通下泻火。

4.2 健脾益气,升阳散火 心房颤动与饮食、情志有很大的关系。饮食失宜,损伤脾胃,或因疾病、工作压力等,长期情绪紧张,肝木偏亢,横克脾土,均可致脾胃运化失常。现代研究[16]认为,脾胃虚损,阴火上冲可致心悸不安,引起快速性心律失常。此型患者临床表现多为心脏搏动加快伴有疲倦乏力、不欲饮食、脘腹胀满、反酸烧心等[17]。李东垣提出“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,苦寒以泻其火”的治疗大法。对于脾胃虚弱引起阴火上乘者,当健脾益气、升散阴火,方以补中益气汤加减,通过培补脾土,发挥“土厚则阴火自伏”的作用。若脾气虚弱明显、倦怠乏力者,可加白术、黄芪、山药等益气健脾;胃脘胀闷、食欲不佳者,可加陈皮、砂仁、厚朴、枳壳、鸡内金等;反酸烧心者,可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛。现代医家在补益脾气的同时,常配伍升麻、桔梗、荆芥、防风等风药散泄阴火,恢复气机升降。

4.3 化痰祛瘀,清热消火 心房颤动RFCA术后复发最常见的原因是隔离区域异常电路的重新连接。对于疾病反复发作的患者,也要考虑到久病痰瘀入络的问题。国医大师阮士怡认为,心房颤动RFCA术后近期以痰瘀互结居多,阻遏心之脉络,导致脉律失调,在治疗上喜用咸寒之品软坚散结调脉律,防止心电重构,预防心房颤动复发[18]。术后见咳嗽痰多、血脂异常、舌苔厚腻等痰证明显者,可加瓜蒌、贝母、竹茹、半夏等化痰药;术后见胸前刺痛、凝血功能亢进、舌苔紫黯等瘀结明显者,加用丹参、桃仁、红花等活血化瘀药。痰瘀胶结会加重气机的调畅,加重气滞,日久诸邪郁而化热化火,火热之邪灼损脉络则进一步促进痰瘀及气血逆乱的发生发展,形成以痰瘀为主的恶性循环。因此,现代医家在化痰祛瘀之余,亦十分注重清热。如李庆海对于心房颤动兼见身热烦躁、面目红赤、咽干口渴、喜冷饮、大便秘结、小便短赤者,加用青葙子、黄连、黄芩等清热药[19]。

4.4 滋阴降火,安神定悸 心房颤动患者确诊时以老年人居多,随着年龄增长,脏腑功能减退,气血生化乏源,加之手术、药物均易耗伤阴血。阴血不足,则心失濡养,脉失流利,心脏舒缩功能失常,气机紊乱,虚火内生,妄动扰神,发为心悸。心房颤动RFCA术后复发证属阴虚火旺者,常表现为夜间频发心悸,口燥咽干,头颈项部及身体上部多汗,心烦失眠,胆怯易惊,舌红苔少,脉律不齐,脉细数等。在治疗上应重视滋阴降火、安神定悸,使阴液得复、虚火得祛、心神得安。常用生脉散合天王补心丹加减。若阴虚津亏、口燥咽干明显者,可加用沙参、知母、生地黄、玄参、麦冬等滋阴生津;若虚火灼津外泄、汗多明显者,可加浮小麦、龙骨、牡蛎等敛汗止汗;若心烦失眠者,可加酸枣仁、远志等养心安神;若心悸易惊者,可加夜交藤、磁石、珍珠母、琥珀粉等安神定悸。

5 结语

RFCA是治疗有症状心房颤动的重要手段,但单次RFCA术后复发率较高,且复发人群愿意接受再次消融的比例较低。如何减少心房颤动RFCA术后复发率,提高患者生活质量已成为临床亟待解决的难题。由于气候、情志、环境等因素的影响,心系疾病患者极易出现气机郁滞、化热化火的病机变化。《素问·至真要大论》曰:“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。”心脏惊悸不安,与火热之邪内郁密切相关[6]。情志不遂、过度劳累、饮食不节等可导致机体气机升降失常,火郁于内,上扰心神,发为心悸不宁。但火郁之因繁杂,临床治疗上应审证求因,着眼于致病之根本,从疏肝泄火、健脾散火、清热消火、滋阴降火4方面进行论治,使气机通畅,火郁外达,减少心房颤动RFCA术后复发,提高患者的生活质量,为心房颤动的中西医治疗提供更多思路。