衰弱老年人最佳营养管理方案的证据总结

王思芸 付敏杰 罗文康 刘玲玲 管茜 钟琴

【摘要】  目的  检索、评价、总结衰弱老年人营养管理最佳证据，为创新非药物干预老年衰弱综合征方案提供思路。方法  计算机检索Up To Date、Cochrane Library、Web of science、PubMed、EBSCO、ProQuest、JSTOR、IEEE、Oxford Academic、中国知网、中国学位论文全文数据库、中国学术期刊、万方数据知识服务平台、医脉通等与老年衰弱综合征营养管理有关的所有文献，搜集建库至2023年6月间发表的关于衰弱老年人营养管理方案相关文献，由2名接受过相同培训的研究人员按照评价标准对纳入文献进行筛选、评价、汇总。结果  共纳入13篇文献，分别为2篇指南，2篇系统评价，3篇专家共识，4篇随机对照试验，2篇证据总结，从6个方面为衰弱老年人构建最佳营养管理方案，分别为：营养筛查与评估、蛋白质摄入、维生素补充、营养补充剂添加、膳食模式、健康教育共收集30条证据。结论  对衰弱老年人进行营养管理，能有效改善身体健康状况，帮助衰弱老年人尽早康复。

【关键词】  老年人；营养管理；循证护理；证据总结

中图分类号  R473.5   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）09--06

老年衰弱综合征（frailty）是指一种老年综合征[1]，由于多器官、多系统生理储备下降，机体抵抗外界环境应急刺激做出适应性改变能力下降，表现为机体易损性增加，临床负性事件发生概率增加[2]。随着老龄化社会到来，我国老龄人口越来越多，最近一次人口普查报告结果显示，我国60周岁及以上老年人已有2.64亿，这个数字逐年攀升。人口结构失调易引发许多严峻问题，例如政府需增加社会医疗保险及安全照护费用，加大医疗资源消耗与财政负担，社会适龄劳动人口比例降低，会对我国经济造成负面影响，因此找到一种切实可行的解决方案刻不容缓。目前国内对于老年衰弱综合征的干预措施研究主要集中在运动、药物、综合治疗等方面[3]，对于营养方面的干预措施研究较少，因而研究老年衰弱综合征的营养干预措施具有战略意义。本研究明确营养因素在衰弱进程当中发挥的作用，汇总国内外老年衰弱综合征营养管理相关证据，探究适合我国国情的的营养管理方案，为解决我国老龄化问题提供参考。

1  资料与方法

1.1  确立问题

根据复旦大学循证护理中心开发的PIPOST[4]工具确立问题：P（Population）证据应用人群，即衰弱老年人；I（Intervention）干预方法，即营养管理方案；P（Professional）应用证据人员，即医生、营养师、护理人员；O（Outcome）结局指标，包含体重、握力、步速、疲劳感、活动水平等衰弱表型；S（Setting）应用证据场所，包含医院、家庭、社区卫生服务站、养老院；T（Type of evidence）证据类型，包含随机对照试验、临床实践指南、推荐实践、证据总结、专家共识、系统评价等。

1.2  检索策略

以“衰弱”“营养/营养疗法/营养管理/营养食谱/营养干预/联合营养干预/营养教育/科学营养”等作为中文关键词，以“frail”“nutrition/nutrition therapy/nutrition management/nutrition diet/nutrition intervention/joint nutrition intervention/nutrition education/scientific nutrition”等为英文关键词。采取主题词和自由词结合检索方式自上而下检索Up To Date、Cochrane Library、Web of science、PubMed、EBSCO、ProQuest、JSTOR、IEEE、Oxford Academic、中国知网、中国学位论文全文数据库、中国学术期刊、万方数据知识服务平台、医脉通与老年衰弱综合征营养管理相关的所有文献，检索时限均为建库至2023年6月。

1.3  文献的纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究对象为年龄≥65岁，且采用衰弱评估工具诊断为老年衰弱综合征人群；②文章主题为诱发老年衰弱营养方面因素或营养管理方案；③结局指标至少包含衰弱评分、衰弱发生率、体重指标、握力指标、步速指標、疲劳感指标、活动水平指标其中2～3项等；④文献类型包含指南、系统评价、专家共识、证据总结、最佳实践、临床决策、随机对照实验等；⑤语种仅纳入中、英两种。

（2）排除标准：①报告性文献、评论性文献、会议摘要；②信息不全的指南及无法获取原文的文献；③质量评价较低文献；④国外指南翻译版。

1.4  文献质量评价标准

对于纳入文献，均由2名评价员独立进行质量评价，评价员均接受过相同循证护理知识培训，当想法有分歧时，请另1位循证护理专家共同探讨后再决定是否纳入，当不同来源证据结论产生冲突时，遵循循证证据、文献质量高、最新发表文献优先原则。具体评价标准如下。

（1）指南类文献：采用指南研究与评价工具[5]（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）进行评价，该评价工具包括范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性等6个领域，23个条目，每个条目评分为1～7分，各条目分数总和即为该领域得分，经标准化后得最高分数百分率，依据百分比领域数确定推荐级别。

（2）系统评价类文献：采用系统评价工具[6]（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR 2.0 2017）评价，共包括16个条目，对每个条目的评价有“是、否、部分是”等3个等级，依据条目符合个数确定质量等级。

（3）专家共识类文献：采用JBI循证卫生保健中心制定的专家共识标准[7]进行评价，共包含6个条目进行，每个条目评价分为“是、不清楚、否”等3个等级，依据评价结果确定文献质量等级。

（4）随机对照试验类文献：采用JBI循证卫生保健中心的随机对照实验标准[8]进行评价，该量表包括随机序列的产生、分配隐藏、基线、盲法、其他措施、随访、结果分析、相同方式、测评方法、分析、设计合理等13个条目，每个条目的评价结果有“是、否、不清楚、不适用”等4个等级。

（5）最佳实践、临床决策、证据总结类文献：追溯原始文献，依据文献类型选择评价标准进行评价。

2  结果

2.1  纳入文献的基本情况

本研究共纳入13篇文献，分别为2篇指南，2篇系统评价，3篇专家共识，4篇随机对照试验，2篇证据总结，具体情况见表1。

2.2  纳入文献的质量评价

（1）指南质量：共纳入2篇指南[9-10]，2篇指南均在范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性等6个评价领域中标准化百分率均达30%以上，其中有5个领域达60%以上，两篇指南推荐级别均为B级，具体见表2

（2）系统评价：共纳入2篇系统评价[11-12]，基中一篇[11]除第1个条目评价为“部分是”外，其他条目均为“是”，确定质量等级为“高级”，予以纳入；另一篇[12]第1个条目和第12个条目评价为“否”，第2、4、7、9项条目评价为“部分是”，其他条目均为“是，确定质量等级为“中级”，予以纳入。

（3）专家共识：共纳入3篇专家共识[13-15]：其中1篇[13]6个条目均评价为“是”确定质量等级为“高级”，予以纳入；另外2篇[14-15]在条目5评价为“不清楚”，其他均为“是”，确定质量等级为“中级”，予以纳入。

（4）随机对照试验：共纳入4篇[16-19]随机对照试验：Nakazeko T等[16]的研究在随机序列的产生和基线评价为“不清楚”，在研究对象和干预者评价为“不适用”，在分配隐藏和结果评价为“否”，其他均为“是”；Buhl SF等[17]的研究在基线和干预者评价为“不清楚”，在结果分析评价为“否”，其他均为“是”；Mohd Suffian NI等[18]的研究在基线和结果评价为“不清楚”，在分配隐藏和研究对象评价为“否”，其他均为“是”；Hill TR等[19]的研究在干预者和结果分析评价为“不清楚”，其他均为“是”。4篇文献均予以纳入。

（5）证据总结：本研究纳入证据总结2篇[20-21]：其中1篇[20]基于2篇指南、2篇系统评价、2篇诊断性研究、1篇专家共识汇总证据；1篇[21]基于3篇指南、6篇系统评价、1篇专家共识汇总证据。2篇文献质量较高，均纳入。

2.3  证据提取及汇总

对于纳入证据，采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统[22]进行评价，并将证据等级划分为5个等级（Level1～Level5），依据证据的FAME结构（可行性、适宜性、临床意义、有效性），确定推荐级别，即A级推荐（强推荐）与B级推荐（弱推荐）。最终从6个方面为衰弱老年人构建最佳营养管理方案，分别为：营养筛查与评估、蛋白质摄入、维生素补充、营养补充剂添加、膳食模式、健康教育等共收集30条证据，见表3。

3  讨论

3.1  衰弱筛查与评估

目前，衰弱尚无标准定义，这无疑加大了衰弱的筛查难度，临床目前已有几种公认的衰弱评估量表，依据具体情境选择使用。例如埃德蒙衰弱量表（EFS）、临床衰弱量表（CFS）等[20]。EFS因其简单易评的特点常应用于术前措施优化，CFS通常是老年专科医生评估后的整体分数，因而不适用于短期照护后健康指标评价。研究显示[14]，衰弱可由多种因素诱发，包括不可控因素如遗传、性别等，可控因素如生活习惯、精神状态等。衰弱是一个过程，可在衰弱早期通过积极干预逆转。衰弱的发生与营养因素息息相关[23]，定期进行营养筛查与评估，有利于快速识别营养不良风险[21]，进而补充缺乏的营养因素，预防衰弱发展。

3.2  蛋白質摄入

衰弱常表现为肌少症[24]，肌少症是与增龄相关的[25]，以全身肌肉量减少，肌纤维萎缩[26]为主要特征的疾病，常会导致机体活动能力下降。肌少症将会加大跌倒、骨折的风险。蛋白质补充常被认为是管理衰弱的有效措施[21]，建议衰弱老年人食用蛋白质强化食物/补充剂[9]，目前建议老年人总蛋白质摄入量至少为1.0g[16]，通过补充富含亮氨酸>50%的必需氨基酸混合物可增加肌容量，可有效改善肌少症的预后，共识[14]建议肌少症患者每日补充蛋白质10～15g/kg·d，并均匀分配至三餐，帮助恢复到衰弱前状态。当诊断为体重减轻或营养不良时，可以考虑补充蛋白质[10]，对于肾功能正常的老年人，推荐摄入蛋白质10～15g/kg·d[14]，优质蛋白如鸡蛋、大豆等占比一半以上，值得注意的是，患慢性病的老年人，应针对具体疾病制定个体化营养方案[14]。

3.3  维生素补充

根据指南[10]纳入的一篇系统综述显示，叶酸、维生素A、维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等维生素与衰弱发展有关，维生素D参与机体内钙磷转运过程以维持骨骼系统健康[27]，机体维生素D在人体内以25（OH）D为主要储存形式，常用25（OH）D水平来评估维生素D状态[28]，其与衰弱风险降低相关，它可以与肌细胞上维生素D受体结合从而影响肌细胞增殖分化[29]，维生素D缺乏时，对肌肉细胞的直接与间接分子作用减弱[30]，易导致肌少症和骨质疏松发生。预防维生素D缺乏的策略被认为有助于减缓“脆弱化”自然发生趋势[31]。一篇系统评价[12]发现在前瞻性队列研究中，25（OH）D水平每增加25nmol/L，衰弱发生率降低11%，当血清25（OH）D浓度<100nmol时，推荐每日补充800U维生素D3[13]。

3.4  營养补充剂添加

衰弱老年人肌肉骨骼质量常常呈现进行性下降趋势，肌肉骨骼健康状况变化会导致肌肉减少、骨密度（BMD）和骨强度下降。这种下降可以通过补充饮食来改变，一项随机对照试验[19]显示营养补充剂对于骨密度有显著的影响。营养补充剂是一种富含维生素D、钙和亮氨酸的乳清蛋白补充剂，维生素D主要是作用于肌肉纤维，增加蛋白质合成，调节肌肉力量。一篇综述[32]指出低剂量亮氨酸可以改善骨骼肌蛋白质合成，但对骨骼肌蛋白水解没有影响。若血清钙含量降低会导致甲状旁腺激素水平增加，从而刺激1，25（OH）D产生，服用该种营养补充剂13周可改善血清25（OH）D水平，降低衰弱风险。对老年人实施类似蛋白质和维生素D/钙的联合补充，可改善骨转换，尤其是骨吸收。

3.5  膳食模式

越来越多的研究结论倾向于把饮食质量与衰弱风险联系起来[33]。共识[15]指出地中海膳食模式可降低胆固醇、改善胰岛素抵抗和血管反应性，减少老年人衰弱发病率，地中海饮食高依从性与衰弱风险降低显著相关。地中海膳食模式是多元化的，提倡食用橄榄油、水果蔬菜、未精制食物、坚果豆类、深海鱼类和少量肉类，饮用葡萄酒，并且可将多种营养物质联合食用，其特点是单不饱和脂肪酸摄入较少，热量摄入较多[34]。证据鼓励衰弱老年人遵循地中海膳食模式，但实际上并非所有国家衰弱人群都适用地中海膳食模式，具体情况还需依据国情、饮食文化[11]、风俗习惯而定。

3.6  健康教育

健康教育是预防老年衰弱的重要举措，能有效预防衰弱前期与衰弱期相关的不良影响[18]。健康教育形式包括定期开展全饮食营养教育[16]、衰弱与健康知识讲座、健康咨询活动、设置膳食营养公共宣传栏、构建网络知识专栏、提供健康资料等。研究[21]发现牙齿状况不佳的老年人咀嚼效率降低，营养吸收不佳，更易诱发老年衰弱，因而还要在老年人群中宣教口腔保健知识，例如每天刷牙的方式、次数、时间等，并定期检查口腔状况。

4  小结

综述所述，经过检索、评价、总结衰弱老年人营养管理最佳证据，共从营养筛查与评估、蛋白质摄入、维生素补充、营养补充剂添加、膳食模式、健康教育等6个方面汇总30条证据，可为衰弱老年人临床治疗提供参考。但实际的干预措施仍需根据当地医疗环境、政策方针、社会背景、文化差异等方面选择最适合的营养管理方案。

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[2024-01-27收稿]