中成药适应证点评难点与对策

魏文浩,莫愁,何颖

(1.天津中医药大学第二附属医院药学部,天津 300250;2.天津生物工程职业技术学院中药系,天津 300462)

中成药是指在中医药理论指导下,经过医学和药学研究,获得国家药品管理部门批准,以中医处方为依据,以中药饮片为原料,按照规定的生产工艺和质量标准制成的中药制剂。与中药煎剂相比,中成药具有服用方便、性质稳定、疗效明确、毒副作用小的特点。但由于中成药本身的复杂性及部分患者和医师对中成药的认识不足,造成中成药不合理使用较多。研究表明,中成药处方点评能显著降低中成药使用不合理事件发生率,使患者诊疗用药满意度明显升高[1]。适应证点评是中成药处方点评中的难点[2],并且目前没有共同认可的点评标准,本文通过文献分析结合日常工作经验,梳理出中成药适应证点评的难点,并提出可行化对策,以期为中成药点评工作的标准化和规范化发展提供支持。

1 中成药适应证点评现状

中成药适应证点评应遵循中医药理论,以《中华人民共和国药典·临床用药须知》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范(试行)》《中成药临床应用指导原则》为指导,以药品说明书、相关指南和高质量循证证据为依据,同时结合临床实践进行。根据《医院处方点评管理规范(试行)》[3],与适应证点评相关的不合格处方有以下3条:“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的”“适应证不适宜的” 和“无适应证用药”。

从当前各大医院的点评情况来看,适应证点评不合格是中成药处方点评中出现的主要问题之一。以天津中医药大学第二附属医院为例,2022年7—12月共点评处方2 288例,其中不合格处方67例,与适应证点评相关的3类不合格处方21例,占所有不合格处方的31.3%,分别包括“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的”1例、“适应证不适宜的”11例、“无适应证用药”9例。并且由于中成药适应证点评没有共同认可的统一标准,易造成不合格处方点评遗漏和3类不合格处方混淆。

2 适应证点评不合格原因

2.1对中医理论及中成药认识不足 部分临床医师中医理论知识缺乏,或对中医理论认识不足。辨证论治是中医基本特点,通过望闻问切,辨清疾病部位、性质、病因后加以分析、总结、概括,确立证型,再实施相对应的治疗方法。辨证是论治的基础和依据,因此医师开具的处方中诊断必须清楚,完整。但有部分医师临床诊断没有经过仔细辨证,仅凭症状开具处方。如患者出现咳嗽症状,部分医师没有分辨咳嗽具体证型就开具中成药通宣理肺丸。中医将咳嗽分为寒痰咳嗽、热痰咳嗽、湿痰咳嗽等证型,只有寒痰咳嗽才选用宣肺散寒类药物,如三拗片、通宣理肺丸等;热痰咳嗽者则须选用清热化痰止咳的药物,如连花清咳片、清金止嗽化痰丸等;湿痰咳嗽应选用燥湿化痰类药物如二陈丸、六君子丸等。医生应根据证型,给予对证治疗药物。

还有医师对中成药了解不足,仅凭名称用药,对一些名称近似的中成药,时常有混用情况发生。如脑心舒口服液具有镇静安神作用,用于治疗心神不安、失眠多梦、神经衰弱;而脑心安胶囊益气活血,开窍通络,用于治疗气虚血瘀、痰浊阻络、中风偏瘫、胸痹心痛,二者虽然名称相似,但作用却大不相同。再如感冒清胶囊与感冒清热胶囊,前者疏风解表,清热解毒,用于治疗风热感冒;后者疏风散寒,解表清热,用于治疗风寒感冒,二者作用相反,混淆使用,易导致病情加重[4]。

2.2说明书内容不规范 中成药说明书是临床处方点评的重要依据,而其中“适应证”项内容是适应证点评的主要参考。目前部分中成药说明书的“适应证”中西医表达混乱[5],实际使用过程中易造成药不对证。如祛痰止咳胶囊,说明书“适应证”“功能”用中医学语言描述:“健脾燥湿,祛痰止咳”,但“主治”却使用现代医学术语:“用于慢性支气管炎及支气管炎合并肺气肿、肺心病所引起的痰多,咳嗽,喘息等症。”中西医表达混乱,易造成临床用药不合理[6]。再有部分非保密品种的中成药说明书中“成分”项未将所含成分全部列出,以“等”代替,如尿毒清颗粒,其说明书“成分”项内容为“大黄、黄芪、桑白皮、苦参、白术、茯苓、白芍、制何首乌、丹参、车前草等”;又如季德胜蛇药片说明书“成分”标注为“重楼、干蟾皮、蜈蚣、地锦草等药味”[7],致使医师和药师无法准确判断药物适应证及用药禁忌,存在安全用药隐患。

3 适应证点评难点

3.1中成药说明书适应证与传统中医理论的矛盾 中成药说明书中的“适应证”是药品生产企业经动物药效学实验及临床试验并通过药品监督管理部门批准后允许刊印的内容[8]。“适应证”指药物适合运用的范围、标准,通常使用的是现代医学根据人体某一生理病理指标异常确立的病名,如心脏病、脑梗死、支气管炎、肺炎、肝硬化等。而传统中医理论讲究辨“证”论治,而非辨“症”论治。“证”是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,不但包含了病变部位、原因、性质,以及邪正关系,还能反映疾病发展过程中病理变化,它比“症”更全面、深刻、准确地揭示了疾病的本质。因此中医治疗不在于病的异同,而在于证的区别。产生相同证候的病机不同则治疗方法和用药随之改变。例如失眠症,在中医理论中属“不寐”范畴,但是引起“不寐”的病机很多:如失眠多梦,四肢欠温,喜温喜按,脾胃虚寒,舌质淡红、苔白腻、脉弦细而缓,辨证为阳虚,需给予温中补阳药物治疗;再如口干渴,偶苦,身体疲乏,肛周困重,大便先硬后溏,舌质淡红,苔白腻略干,脉弦紧,辨证为肝脾不和,需给予健脾益气药物治疗[9]。同样是治疗失眠,由于病机不同,治疗方式和使用的药物也截然不同,这就是中医所说的“同病异治”。同理,不同病症,由于病机相同也可以采取相同治疗方式,如“胸痹”是指以胸部闷痛、呼吸不畅为主要表现的一种疾病,对应现代医学为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,属于心血管疾病;“中风”又称“脑卒中”,是以头痛呕吐、肢体麻木、口眼歪斜、意识障碍、半身不遂等为主要表现的脑系疾病。引起“胸痹”和“中风”的病机有很多种,但如果同为气血瘀滞所致,二者虽然疾病不同,却都可以使用活血化瘀药物来治疗,这就是中医所说的“异病同治”。用现代医学下的说明书“适应证”来判断以中医药理论为指导的中成药使用是否合理非常困难,也很容易造成点评失误。

3.2如何界定适应证不合格的分类 与适应证点评相关的不合格处方有3类:“诊断不全”“适应证不适宜”与“无适应证用药”,这3类处方在点评时没有明显界定标准,并且在处方中,仅通过临床诊断和处方用药,较难区分属于哪一种。如患者诊断为胸痹,心痛(气虚血瘀证),开具牛黄上清丸,而牛黄上清丸说明书的“适应证”为“清热泻火,散风止痛。用于热毒内盛、风火上攻所致的头痛眩晕、目赤耳鸣、咽喉肿痛、口舌生疮、牙龈肿痛、大便燥结。”仅从处方诊断与药品“适应证”来看的确不相匹配,依据《医院处方点评管理规范(试行)》[3]中的规定既可能属于“无适应证用药”,又可能属于“适应证不适宜”。还有一种情况是医师只写了主要病症而没有把次要病症写全,从这个角度分析点评处方,又可以属于“诊断不全”了,因此这3类较难界定。

4 适应证点评对策及建议

4.1规范处方的诊断书写 处方的诊断信息是判断适应证是否合理的重要依据,必须规范完整地填写。完整明确的中医诊断可以帮助医师更准确地使用药物,也是药师点评的重要依据。2010年国家中医药管理局印发的《中药处方格式及书写规范》[10]明确提出“中药(含中成药)处方必须包含中医诊断,包括病名和证型,应填写清晰、完整,并与病历记载相一致。”但目前中成药处方的临床中医诊断五花八门,急需规范统一。诊断表述可以参考国家中医药管理局、国家卫生健康委员会联合发布的《中医病证分类与代码》(GB/T 15657-2021)和《中医临床诊疗术语 第二部分 证候》(GB/T 16751.2-2021)[11]中关于中医诊断的描述,同时可以将上述诊断标准纳入医院审方系统,使临床医师可以从标准诊断中选择,减少不规范诊断的出现。

4.2明确界定标准 与适应证点评相关的3类不合格处方目前没有明确界定标准,建议如下界定:查看处方正文中所有药品的适应证,是否包含临床诊断所列疾病。如果处方正文中部分药品的适应证包含了临床诊断所列疾病且其他药品的适应证虽不包含临床诊断,但能够达到防治临床诊断所列疾病的并发症、原发病或危险因素的治疗目的就建议考虑该处方存在临床诊断书写不全的情况;如果处方中药品不包含临床诊断所列疾病,也不能防治该疾病并发症、原发病、危险因素,建议考虑该处方存在无适应证用药的情况;如果处方正文中药品适应证与临床诊断疾病属于同一类别,但因其作用机制不适宜该患者的治疗,建议考虑处方存在适应证不适宜的情况[12]。例如:同样诊断为风寒感冒,如果处方中只开具荆防颗粒,因为荆防颗粒药品说明书中“适应证”包含风寒感冒,所以可以认定为合格处方;如果药品中除荆防颗粒还开具了半夏止咳糖浆,虽然临床诊断中没写风寒咳嗽,但是风寒感冒有可能引起风寒咳嗽,属于可能存在的并发症,这种情况建议考虑“诊断书写不全”;如果处方中开具了双黄连颗粒,虽然也能治疗感冒,但双黄连颗粒属于辛凉解表剂,用于治疗风热感冒,对风寒感冒治疗效果不好,因此这种情况应考虑“适应证不适宜”;如果处方中开具了百令胶囊等药品说明书中既不包含临床诊断所列疾病,也不能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素的,建议考虑“无适应证用药”。

4.3探索点评尺度 由于中成药说明书“适应证”内容与传统中医理论存在的矛盾,对如何把握中成药的点评尺度,提出以下建议:

①明确中成药说明书中医病证相关概念。一般中成药说明书“适应证”仅描述为一、两个中医病证,甚至没有证的描述,但根据中医学基本理论,这些中医病证往往会存在一些等价概念、上位概念、下位概念和错位概念[13]。可以组织相关专家整理出中成药说明书病证的相关概念,便于药师点评。例如血府逐瘀胶囊说明书“适应证”中描述中医证候为气滞血瘀证,其临床诊断的等价概念为气滞血阻证、气滞血结证等,上位概念为气血失调证、气血瘀滞证等,下位概念为气血痹阻证、气血凝滞证等,错位概念为气滞痰凝证、气虚不摄证等。等价概念和错位概念可分别认定为合理处方和不合理处方,上位概念和下位概念还需结合具体病证,综合判断其合理性。

②探索“同病异治”与“异病同治”的点评尺度。“同病异治”是指同一病证,因时、因地、因人不同,或由于病情进展程度、病机变化,以及用药过程中正邪消长等差异,治疗上应相应采取不同治法,药师在点评中成药处方时也应遵循此治疗原则。这就要求药师在点评过程中对于同一种疾病要重点关注中医证型不同,同时结合患者性别、年龄、身高、体质量等信息综合判断处方是否合理。对于“异病同治”,且有高级别循证医学证据的支持下,可以传统中医学理论为基础,结合最新文献报道及研究成果,适当扩展说明书“适应证”内容,同时纳入医院超说明书用药管理流程,提交药事管理与药物治疗学委员会审评[14]。

4.4制定管理制度 医疗机构应制定相应的中成药点评管理制度,包括成立点评专家组,定期对点评不合理处方进行分析讨论,并及时反馈给医师,同时将问题处方情况与医师个人考评挂钩,对于长期产生不合格处方的医师进行相关处罚;专家组还需根据医院中成药临床使用情况进行系统整理,编写成医院中成药处方集,重点列出适应证、用法用量、注意事项、使用禁忌等,并以此作为药师处方点评的依据。

4.5推进说明书修改 合格规范的说明书能够更好地帮助医师了解药品、帮助患者使用药品,同时也是临床药师点评的重要依据。所以应尽快推进和督促药品生产企业根据最新临床报告、研究资料及指南更新说明书信息,并对原有说明书中不规范的内容加以修改。同时需要大型医疗机构、有关学会/协会推动中成药合理用药指南、标准和技术规范的编制和发布,为中成药说明书修改提供有力依据。

4.6定期开展培训 医疗机构应定期组织医师及药师进行中成药相关知识培训,内容包括:中医学基础理论,中成药说明书解读,中成药前沿研究等,使医师及药师能够熟练掌握相关知识,了解中成药最新前沿动态。同时还可以定期编写《药讯》,宣传中成药相关法律法规及用药知识,并公布中成药近期使用情况,方便医师了解。

综上所述,中成药适应证点评存在诸多问题和难点,必须找到相应对策来解决和规范,使中成药能够更好地发挥疗效,服务大众。