基于冲任二脉探讨干燥综合征的病机及治法

杨子婧 孟宇航 孟培培 王双瑛 杨卫彬

干燥综合征是一种全身性自身免疫性疾病,该病以淋巴细胞和浆细胞浸润外分泌腺为主要特征,临床多表现为干燥、疲劳及疼痛,此外,还可伴随内脏器官损害[1]。中医将该病归属于“燥痹”范畴[2],其中口眼、食道、皮肤、阴道(女性患者)干涩在临床上最为常见[3-4]。《灵枢》云:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通”,《扁鹊心书》云:“今人不明经络,止读药性病机,故无能别病所在”。经络作为中医学理论基础中的重要章节,在疾病的辨证施治过程中同样发挥着重要的作用。笔者通过观察及临床实践发现燥痹之病与冲任二脉密切相关。本文将立足于经络系统,从冲任二脉出发,探析燥痹的辨治新思路。

1 从冲任论治燥痹的理论依据

1.1 冲任所调,燥之所宜

《素问·痿论篇》曰:“冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷。”冲脉为经脉之海,主十二经之气血运行,为五脏六腑之禀领,当气血充沛时,冲脉可涵蓄气血以缓诸经,当气血亏虚时,冲脉又可渗灌气血以达诸经[5]。任脉为“阴脉之海”,与足三阴及阴维脉均有直接交会,而手足三阴相通,故总任全身之阴经[6],在全身气血运行的过程中扮演着重要的角色。

燥痹之病以失濡失润为主症,“阴虚”是其基本病机,临床以口、眼、皮肤干燥,关节肿痛为基本特征。《灵枢·本脏》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”,《难经》亦云:“经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也”。经脉是气血运行的通路,冲任二脉为阴血气液运行的主干,主干虚衰,则气血失和,阴阳失调。阴衰失濡可见口眼干燥、肌肤枯槁,血脉瘀滞可见关节疼痛、紫癜等。因此,治疗干燥综合征可以从调理冲任入手,通过通补冲任二脉,使机体恢复到阴阳调和的状态,诸燥得阴血之溉则自润矣。

1.2 冲任所循,燥之所在

《灵枢·五音五味》曰:“冲脉任脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海……会于咽喉,别而络唇口”,《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“夫冲脉者,五脏六腑之海也……其上者,出于颃颡,渗诸阳,灌诸精”,《素问·骨空论篇》又曰:“任脉者,起于中极之下……上关元,系咽喉,上颐,循面,入目”。通过上述条文可知冲任二脉在循行过程中有诸多交会之处,如胞中、会阴(女性)、咽喉、唇口等[7],结合现代临床研究不难发现,冲任二脉的交会之处也是燥痹患者的干燥症状突显之处。冲任二脉营运阴精气血,主渗灌五脏六腑,交会之处受两经濡润,性质更加喜润恶燥。冲任畅通有余,渗灌之力足,濡润之力强,则交会之处功能正常,润燥合宜。研究表明,针刺任脉之廉泉可显著升高患者唾液流率并且改善患者口干症状,针刺冲任交会之会阴、中极等穴可明显改善女性患者的阴道干涩等[8-9],该类研究证实了刺激冲任相关穴位可实现局部的津液来复,改善患者的干燥症状,这也从治疗层面提示了冲任二脉与燥痹之间的相关性。因此,通达冲任是论治燥痹的可行方法。

1.3 冲任所系,燥之所需

冲任二脉与肝肾、脾胃联系紧密。肝主藏血,其血多来自于冲脉渗灌,肝经循经又与任脉多相交会,并受任脉资充涵纳[10];肾经与冲脉并行汇合,借助冲脉受五脏六腑之精而藏之,任脉又将肾所藏的阴精向五脏六腑输注,以濡养脏腑。冲任二脉循行畅达则肝肾之精血出入有度,若冲任循行不畅,肝肾不得藏蓄精血,日久肝肾亏虚,其所主之筋骨、所开之窍目、所荣之齿甲失于濡养,则表现为少泪少唾、阴道干涩(女性患者)、牙齿脱落、筋骨疼痛等燥痹常见症状[11]。脾胃为气血生化之源,与冲任二脉通过阳明经相系。阳明经为“五脏六腑之海”,冲任受其输注最多,进而又转相灌溉,内温脏腑,外濡肌腠。脾胃生化充足则阳明有余,阳明有余则冲任盈盛,机体自内至外均得濡养,脾之窍口、胃之系咽亦津充液足[12]。此外,因阳明经多阳气,阳明虚衰,冲任不得阳气输注,则养神不精,养筋不柔,在临床亦可见到焦虑、筋骨疼痛等症状[13]。由此可见,冲任二脉与燥痹之病可通过脏腑密切相关。

2 从冲任探讨燥痹病机

2.1 冲任虚衰,失养致燥

燥痹好发于中老年女性,并以围绝经期为发病高峰[14]。《素问·上古天真论篇》载:“女子,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”女性与冲任关系密切,冲任的通畅与盈盛是女性生理功能正常的基础。围绝经期女性冲任虚衰,生理机能减退,精血不足易发为燥痹。《沈氏女科辑要笺正》曰:“肾为水脏,天一生水,故谓肾水为天癸。”《石室秘录》曰:“肝为木脏,木生于水,其源从癸。”肝藏血,肾藏精,二者乙癸同源,精血可互生互化。冲任虚衰后天癸竭则肝肾亏,精血不足,机体呈现出燥象,正如《类证制裁》言“精血夺而燥生”。名中医蔡莲香提出补肾填精调冲任、养血柔肝调冲任等具体治法,在妇科应用广泛[15];徐经世通过补益肝肾治疗燥痹效果确切[16]。综上可知,冲任虚衰,失养致燥为燥痹的关键病机。

2.2 冲任不通,失畅致燥

《景岳全书》曰:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅塞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”冲任为气血运行的通路,对于女性而言还为精血蓄溢散达的要道,多以丰沛为用。七七绝经之后女性冲任虚衰,经气滞涩失畅,冲任失去正常功能,成为燥痹的重要发病基础。《素问·调经论篇》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”冲任滞涩不畅,气血失和,滞于局部形成恶血,郁久化热生毒,劫伤阴液可见口眼干燥。恶血与热毒胶结,阻于关节则关节肿痛僵硬,滞于阳明则发为颐,达于肌腠则皮肤干燥或起皮疹,深入脏腑则见肺间质病变、肝硬化、脾大、肾脏受累等。《奇经八脉考》云:“流溢之气,入于奇经,转相灌溉,内温脏腑,外濡腠理。”冲任作为经脉之海,血气充沛,在生理状态下可通过络脉将精血散达内外,在病理状态下,冲任不通、瘀毒胶结,久则病入血络。名中医金实提出从络论治燥痹,并创立通络六法治燥效果确切[17]。综上可知,冲任不通、失畅致燥为燥痹的重要病机。

3 从冲任论治燥痹的方法

清代叶天士认为奇经病证均需采用“通补”之法,无论补虚治实,都当以补为主,以通为用。冲任二脉隶属奇经,二者在人身精血蓄溢散达的过程中发挥着重要的作用,也当以通补为基本治法。

3.1 盈润冲任,补阴亦补阳

冲脉为“血海”,任脉为“阴脉之海”,二脉共主阴血,又均通于阳脉之海——督脉,所以冲任虚衰除了有阴血亏虚的表现,往往还伴随着阳气的不足。在临床上,燥痹患者不独以干燥少津为主症,还多伴有持续性的疲乏、劳累即是明证。因此在具体施治时应当兼顾阴阳。精血充则冲任盈满,五脏六腑可禀;阳气足则脉气流利,又可从阳引阴,使阴气无滞、润燥更速。其中,补益精血可选用归经于冲任二脉的药物,如紫河车、阿胶、龟板、熟地、鳖甲、枸杞、山药、芡实等,尤以血肉之品为佳[18];温补阳气则可选用鹿茸、狗脊、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、杜仲之类。除了中药,还可以选用针灸。临床常用的穴位有任脉之膻中、中脘、神阙、气海,任脉与冲脉交会之中极、关元,任脉与足三阴交会之三阴交,冲脉与足太阴交会之公孙、与足阳明交会之气冲、与足少阴交会之幽门等。

“补阴”之法一直为历代医家治疗燥痹的基本大法,近几年随着临床经验的积累,越来越多的医家又意识到“补阳”对润燥的重要作用。贺成功等运用通脉温阳灸治疗干燥综合征,有效率达90%[19];马燕渝等运用扶阳法复内阳外阴之本,临床取得满意疗效[20]。故论治干燥综合征绝不可单纯从阴虚立论,施治时更需调整阴阳,使机体恢复到阴平阳秘的状态。

3.2 畅达冲任,祛邪又辛通

冲任不畅,则经气不通,精血不得畅行于脏腑,则体不足以承其用,在肝可失于疏达气机,在脾可失于运化食饮,在肾可失于主水纳气,久之,痰、瘀、湿等多种病理产物胶结,致使客邪成毒,经气更滞,燥则益甚。经曰:“病在经络非通不能入脉,非通无以流畅气血”,冲任之塞,亦当以通为要,而通脉之法,当于辛味药中求之[21]。《内经》曰:“辛以润之。”辛可行气化瘀、散饮布津,还可使道路通而不结、津液生而不枯、气血利而不涩,更助滋阴之品速达干燥局部[22],用于通行冲任、缓解干燥十分适宜。常用的辛味药有桂枝、细辛、川芎、红花、藿香、独活等,种类广泛,涵盖了化湿药、行气药、活血药、化痰药等,可根据临床随证选用。针灸治疗当遵《灵枢·经脉》篇:“在经者针其经,入络者刺其络”,凡病灶局部之穴均可针之以通行气血,如廉泉、承泣、天突、会阴等[23],而局部可见之血络则可通过放血疗法以畅其络。需要注意的是,辛润通络之法往往需配合他法一起使用,否则有助热伤阴之弊。

3.3 调理脏腑,畅冲而荣任

《黄帝内经》曰:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”,经络与脏腑密切相关,二者可相互为病,亦可相互疗愈。除了上述直接通补冲任的方法,还可以通过调节相关脏腑来恢复冲任二脉的功能。在通补冲任的基础上,根据患者的干燥表现,判断与该患者病情最密切相关的脏腑,在肝者辅以疏达肝气、柔养肝阴之法;在脾者佐以健运脾胃、化痰祛湿之方;在肾者配合补肾填精、温运肾气之药,此外,还可选择针刺足阳明经、足三阴之穴位等,做到双向调节,加快恢复冲任二脉的盈润与畅达。临床上从肝、脾、肾论治燥痹者取效甚多即是此理[24-26],这亦佐证了干燥综合征病在多经多脏之实,属《金匮要略》“经络受邪,入脏腑,为内所因之病”。其治当牢牢把握冲任二脉,调理与冲任密切相关的脏腑,使五脏元真通畅,脉气营运有序,如此畅冲荣任,则燥去人安。

4 小结

干燥综合征为临床常见疑难病。目前,中医的辨治角度多元,但总以脏腑阴阳气血为核心。冲任二脉作用广泛,“冲脉,内自溪谷,外自肌肉,阴阳表里,无所不涉”;任脉为阴脉之海,总调全身阴经之气血。从冲任论治干燥综合征完善了燥痹的辨治思路,补充了奇经这一重要的视角,同时也将经络在中医内科疾病中的应用进行了拓展,不仅可用于指导针灸取穴,亦可指导遣方用药。燥痹之病,以失濡失润为主症,其“病所”自脏腑及肌腠均有涉及,发病以老年女性居多。论治燥痹当以冲任之虚滞为辨证核心,在补益冲任的基础上辅以畅达经络、调理脏腑之法,从而达到冲任盈盛、运转有余的状态,如此诸脏得润,诸窍得养,诸节得通,其用则渐复、其燥则渐去矣。