DRG支付制度改革对老年患者就诊费用的影响与政策建议

张英强 吴 欣 李 静 罗 倩

随着我国老龄化形势日趋严峻，患者的疾病谱、就医模式发生着变化，按服务项目付费模式容易引发过度需求和诱导需求等问题，难以维持医保基金短期和长期内的收支平衡。医疗保险支付环节作为基本医疗保险管理的重要内容，在规范医疗服务行为、合理配置医疗资源等方面发挥着杠杆作用[1]。

疾病诊断相关分组（DRG）是根据病例临床相似程度和资源消耗水平将住院患者进行分组的系统，本质上是一套医疗管理工具[2]，是我国公立医院综合改革的一项关键举措。通过按病种打包支付，超支分担、节余留用，激励医疗机构提升运营管理质量，加强医疗成本控制，降低患者的医疗费用[3]。

2021年11月19日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将医保支付方式改革从试点推向加速期。2021年底，南京市医疗保障局、南京市财政局、南京市卫生健康委员会联合印发《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费暂行办法》，拉开了南京DRG支付方式改革的大幕。本研究分析了南京市某老年病医院DRG付费改革前后医疗数据的变化，观察DRG付费制度的实施效果，通过优化老年病医院的管理策略，达到科学利用医保基金、促进医院高质量发展的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以南京市某老年病医院的住院患者为研究对象，重点研究本地参保患者，包括职工医保和居民医保。通过医院电子病案系统和医院DRG管理系统抓取2022年所有出院患者的费用结算和病案首页信息作为DRG付费改革后的改革组数据，同时抓取2021年所有出院患者的数据作为对照组，结算数据中的费用信息根据财务分类归类为医技费用、药耗费用、医疗服务费用、护理费用及管理费用。因2022年12月份医院收治患者的病种结构和治疗难度受新冠病毒疫情影响存在较大波动，故将2022年12月份数据予以剔除。

1.2 统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行整理和统计分析。对DRG付费改革前后患者的构成情况进行描述性统计分析；对患者的年龄、次均住院费用、平均住院日、次诊断条目数等定量资料采用“均值±标准差”进行描述分析，进行t检验；对患者转归等分类资料进行卡方检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

1.3 一般资料统计

2021年1月至2022年11月受疫情防控政策的影响，2021年医院出院6749人次，2022年1～11月出院6768人次。其中60岁以下患者占比分别为31.96%和35.76%，60～79岁占比分别为32.21%和32.37%，80岁以上占比分别为35.83%和31.87%。医保身份的患者在此期间分别为4645例和4850例，占总人数的68.83%和71.66%，其中60岁以下患者分别为1786例和1956例，60～79岁分别为1923例和1898例，80岁以上分别为936例和996例。两组资料的样本量及年龄构成比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 结果

2.1 支付制度改革优化了医疗服务行为

DRG支付制度加剧医院之间及科室之间的竞争，倒逼医院提高医疗质量，改善服务水平，但其所带来的机会和挑战都是平等的，需要医院及早进行战略谋划。调查结果显示，该老年病医院按照DRG支付改革后，优化了资源配置，提升了医院绩效，医院CMI提升，均次住院费用下降。CMI值是衡量医院技术水平的重要指标，老年病医院通过加入三甲医院集团，引进丰富的医疗资源和技术力量，在收治患者中伴有严重并发症或合并症的比例增加。因此CMI值由2021年的1.03提升至2022年的1.10。其次除严格执行国家对药品、耗材的集中采购政策，医院还通过规范诊疗服务行为，加强日常医疗监管，落实临床路径，优化绩效分配等措施来提高医保资金使用效能，控制医疗费用的不合理增长。因此在DRG支付制度改革后，平均住院日、均次住院费用、医技费用及药耗费用等医疗指标均明显降低（P＜0.05）。

2.2 老年病医院患者医疗需求随年龄增加快速增长

本调查研究发现，在DRG支付制度改革前后，老年病医院患者的平均住院日、均次住院费用、次诊断条数、对输血及抢救等医疗的需求、疾病转归以及死亡风险等指标均与年龄保持正相关性。研究同时还发现，DRG支付制度对年龄≥75岁患者的平均住院日及年龄≥90岁患者的医疗花费影响较小。

2.3 老年患者并发症/合并症情况导致医院结付率降低

老年患者多具有并发症/合并症，客观上存在诊断难和治疗费用高的情况，因而导致医院结付率受到影响。笔者按照WHO年龄划分标准对DRG病例进行分类，发现高龄老人组低倍率及高倍率占比较高。分析有以下原因：①医生对老年患者的主要诊断选择原则掌握不清，漏填或误填操作及手术编码，使病例进入一个权重更高或更低的病组，导致高低倍率；②部分老年患者检查后拒绝积极治疗或转上级医院救治，让实际产生的医疗服务及资源消耗远低于预计值，导致低倍率；③部分药品及耗材通过集采和国谈后，价格大幅下降，导致医疗费用显著降低，导致低倍率；④疑难危重病例，需要使用新技术、高值耗材和特殊药品的病例，使医疗资源消耗明显增加，导致高倍率。还发现中年人及年轻老人伴有并发症/合并症较轻，与高龄老人相比更能耐受手术；年轻老人的慢病治疗及高龄老人因伴有严重并发症或合并症无法耐受手术均纳入内科组进行诊治。见表1。

表1 DRG改革后医保群体DRG指标按人群分组情况(%）

2.4 老年病医院治疗复杂性疾病能力和水平仍存在挑战

2022年为南京DRG制度实施的首年，笔者对每月的结付率及CMI值进行分析发现：结付率在第一季度仅为80.91%，与各科室对制度的重视度不够及对制度把控不到位有关，医院多次通过院内集中培训及重点科室DRG专题会议，促进全体医务人员掌握制度内涵，转变诊疗理念，使得结付率逐步提高，全年平均为98.4%；医院CMI值全年稳步提升，平均为1.10，但仍低于同期同市三甲医院1.29的均值。医院需要继续将“对标找差”、加强病案学科建设、管理精细化及技术创新等作为重要抓手来提升CMI值。见表2。

表2 2022年1～11月DRG组结付率、CMI值及三级甲等医院CMI均值情况

3 问题与建议

3.1 人口老龄化趋势对老年病医院发展提出了新挑战

有研究提示，65周岁及以上人群是疾病高发人群，该人群对医疗卫生的需求明显高于其他人群[4]。Masnoon等[5]研究显示，共病和多重用药在老年患者中较为常见。周莉华等[6]采用衰弱表型评估工具对440例60岁及以上的住院共病老年患者进行衰弱评估，结果表明住院共病老年患者衰弱发生率为34.1%，衰弱前期为60.0%。Buchner&Wasem提出了“陡升曲线”假说，认为老年人的医疗服务需求随着慢性病患病概率的增加而增长。因此与年轻人相比，老年人的人均医疗卫生费增长更快。随着时间的推移和年龄的增长，人均医疗卫生费用变化曲线上升得越来越陡峭[7]。

作为老年病医院，住院患者多病共存、衰弱、严重失能及处于各类疾病终末期的现象较为突出，存在患者需要反复住院、住院周期长、对医保基金花费较高等特点，且部分患者面临着出院困难，这恰恰也是推进合理诊疗与控制医疗费用增长的重点与难点。国家层面上要积极推动疾病的一、二级预防，将干预关口前移，逐步强化老年人群健康管理意识，医院层面上要在健康老龄化的框架下，做好老年人群的慢病管理、健康宣传和科普工作，通过提早干预将医疗资源产生最大效益，同时积极贯彻应对人口老龄化国家战略，建设医养康结合分院来提升健康养老服务能力。

3.2 医保部门应根据老年病医院特点调整DRG结付策略

有研究发现老年人住院死亡病例中，74.63%伴有并发症/合并症，其中58.41%伴有严重并发症/合并症，且主要集中在70岁及以上[8]。本调查研究发现，均次住院费用、平均住院日、次诊断条目数及抢救、输血、转归、死亡风险等与年龄呈明显正相关性；DRG制度对高龄老人、长寿老人的平均住院日影响不明显外，还发现失能失智的老年群体存在反复住院及长期住院的需求以及疾病终末期群体的安宁疗护需求等现象，侧面反映了该群体存在一定的“特殊性”。

老年病医院作为制度的执行者，在现阶段，除通过统筹协调让有限的医疗资源获取最大的效应外，还需加深老年病学的研究，提高老年病的诊疗水平，优化医保基金使用效能，将体现老年群体的价值医疗为己任。同时也建议医保部门考虑调整DRG分组策略，如设立针对完全失能失智的老年群体及各类疾病临终期的安宁疗护分组等。

3.3 老年病医院应针对患者就医需求提升服务能力

在公立性医院绩效考核中，CMI值是评价医院医疗能力的重要指标，其数值越高表示医疗服务难度系数越高，代表医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力。陈超宇[9]等研究显示，应用CMI评价限制类医疗技术开展效果的方法适宜，评价结果可为医院管理层提供决策依据，便于做好医疗资源的调配和学科梯队的建设。因此，在DRG支付制度下，医疗机构单纯通过增加本部床位、扩大体量的方式将难以提升精细化的内涵。

老年病医院通过加入三甲医院集团，拓宽了服务广度和调整了病种结构，手术人次明显增加，业务量快速增长，拉动了CMI值提升，但与同市同期三甲综合性医院仍存在一定的差距。这也要求医院在着力提升服务能级的同时还要立足老年病医院院情，鼓励对基础疾病的诊疗模式、技术和服务进行创新，通过医嘱点评来优化药品管理流程，运用绩效考核来提高全员成本核算意识，推进多学科诊疗来提高医疗服务的质量和效率等，进一步优化收入结构来促进医院的可持续发展。

3.4 老年病医院应优化资源配置，适应DRG支付制度要求

随着现代医学的快速发展，按项目付费等医保支付方式的弊端越来越突出，对医保基金收支平衡带来巨大挑战[10-11]。DRG支付方式改革虽然给医疗机构经济运营带来了压力，但同时也带来了医院发展的机遇。

笔者在调查研究过程中发现，制度实施初期大多数临床医生理念还停留在按项目付费模式上，导致医院第一季度DRG结付率较低。随着医院加强制度宣传和制定调控措施，结付率逐步提升，但仍有部分医生通过去研究病例分组、支付标准等来被动适应DRG制度。原因为医院首先关注的是费用盈亏情况，更加注重成本控制，与DRG管理相配套的病案质量管控体系、医疗质量管理体系不完善，医务人员为规避超支风险，会产生负向医疗行为，如推诿患者、低码高编、分解住院等，从而影响患者医疗质量，降低患者满意度，长期影响医院发展[12]。因此，医院及科室需要重视宣传培训，通过培训让医务人员意识到DRG不单是支付管理工具，更是医疗管理工具，其核心目标在于实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变。

有研究表明，70%的病种诊疗可以做到标准化，多数疾病可以按照临床路径推行，并且能有效控制医疗成本[13]。老年患者多病共存势必会增加医疗花费，本调查研究数据也显示高倍率组多发生在年轻老人及高龄老人组，医院及科室通过对高/低倍率组、持续亏损病种进行质控分析，判定是否存在“多度检查”及“过度医疗”，落实临床路径管理，建立一套标准化诊疗模式，起到规范医疗行为、减少变异、降低成本及提高质量的作用。日常工作中医务人员也要重视临床路径的实施，以此来提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率。

3.5 老年病医院应加强信息数据基础建设，适应DRG支付制度要求

研究显示，美国实行在DRG后，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5%，平均住院天数也从1982年的平均10.2天缩短为1987年的8.9天。在其他各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天[14]。

本调查研究发现，DRG支付改革实施后，全口径群体的平均住院日下降1.98天，医保群体平均住院日下降0.22～2.98天，与国内何瑜璇的调查研究基本一致[15]；全口径群体的次均医疗费用下降1914元，医保群体除90岁以上群体外下降1003～6268元。信息部门需要综合运用健康医疗大数据资源和信息新技术，实现对医疗服务价格、医保支付、居民医疗付费、药品招标采购、药品使用等数据信息的实时监测，强化全流程监管，为支付制度提供决策支撑和检验实践成效。

4 结语

本研究以老年病医院两年内全口径住院患者医疗信息为资料，分析了DRG支付制度改革制度下医院面临的现状和亟需改进的问题。只有充分把握制度内涵，发挥主观能动性，通过数据仔细分析医院就诊群体、病种分布及医疗行为等的变化，及时调整管理思路，寻求发展突破点，鼓励医疗技术创新，注重医疗服务质量和成本管控，运用更科学、更精细的管理方式，才能实现医院高质量发展。

在研究期间，部分时间段受到散发疫情的影响，导致住院群体的疾病谱及诊疗模式发生变化，使得研究结论存在一定偏误。但鉴于住院服务相比门诊服务属于刚性需求，因此疫情防控政策对住院患者的影响与门诊患者相比要更小，同时疫情对患者住院服务利用主要产生负向效应，即疫情使得个体的住院服务需求受到抑制，在此情况下仍能观察到DRG制度对医疗服务行为优化产生了显著影响。

根据本研究收集的数据表明，支付制度改革推进了医疗服务行为的优化，医疗服务效益得到了提高。但是，本研究也揭示出资源消耗与患者年龄的正相关变化趋势，高龄患者对医疗服务利用的“刚性需求”与现有DRG制度方面的差异，导致老年病医院服务效能的问题，并提出相关政策建议。因本研究数据来源于单个医院，研究结果可能存在偏倚或趋势判断不够精确方面的问题。