皮下隧道式穿刺法在改良赛丁格技术PICC置管中的应用价值

周腾腾,左 静,李来有,刘志敏

(河北医科大学第四医院,河北 石家庄 050011)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是目前肿瘤患者长期输注抗生素、化疗药物、全胃肠外营养液常采用的通路,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉,该方法具有安全可靠、并发症少、留置时间长等优点,在临床应用越来越广泛[1]。超声引导下改良赛丁格(MST)技术不仅使PICC置管成功率大大提高,而且具有减少反复穿刺、保护外周血管的作用,使患者舒适度得以提升[2]。早在2008年,河北医科大学第四医院即开展超声引导联合改良MST技术,发现其虽优点诸多,但由于使用扩皮技术使伤口愈合缓慢、渗血率高、导管维护次数增多,加重了患者经济负担。故如何减少出血量,最大限度维护患健康,提高穿刺技术成为迫在眉睫的问题。2001年Selby等[3]使用血管钳钝性分离皮下脂肪并引出PICC导管,建立2～3 cm皮下隧道,为29例患者成功置管,且无手术并发症发生,由此提出皮下隧道式穿刺置管方法。皮下隧道式PICC是在常规PICC基础上于穿刺部位增加一条皮下隧道,经隧道针引出导管,将导管位置转移至适宜出口位置的一种置管方法,该方法能减少导管相关并发症的发生[4-5]。因此,本研究观察了皮下隧道式穿刺法在改良MST技术PICC置管中的应用效果,以改进PICC置管技术,减轻患者痛苦,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①经病理学检查确诊为恶性肿瘤;②患者无精神类疾病,意识清楚,年龄≥18岁;③患者符合《经外周静脉穿刺中心静脉置管操作技术专家共识》[6]中PICC置管适应证,患者需输注高渗、高浓度药物及细胞毒性药物、刺激性药物,外周静脉通路缺乏,需长期静脉输液或反复输血;④患者及家属在研究前均知晓并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①存在未缓解深静脉血栓及凝血功能障碍者;②合并严重心血管疾病,如房颤、肺心病、严重心脏传导阻滞者;③穿刺部位局部感染,有破损、瘢痕、外伤以及放疗史者;④有上腔静脉综合征、血管外科手术史、肿瘤压迫血管或外周严重水肿者;⑤确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症者;⑥确诊或怀疑对硅胶材质过敏者;⑦有乳腺癌根治术术侧肢体或腋下淋巴结清扫者;⑧同时参加其他临床研究者。

1.3一般资料 选取2022年5月—2023年5月在河北医科大学第四医院接受改良MST技术PICC置管术的100例恶性肿瘤患者为研究对象,按随机数表法分为2组:对照组男28例,女22例;年龄29～73(61.4±5.8)岁;体质指数18～26(22.23±2.15)kg/m2;肿瘤类型:肺癌14例,肝癌9例,乳腺癌8例,胃癌10例,其他9例;穿刺肢体:右上肢31例,左上肢19例;穿刺血管:贵要静脉40例,肱静脉10例。观察组男26例,女24例;年龄29～75(63.4±5.2)岁;体质指数18～26(22.14±2.04)kg/m2;肿瘤类型:肺癌13例,肝癌12例,乳腺癌6例,胃癌11例,其他8例;穿刺肢体:右上肢30例,左上肢20例;穿刺血管:贵要静脉42例,肱静脉8例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河北医科大学第四医院医学伦理委员会批准(2021144)。

1.4方法 采用山东百多安医疗器械股份有限公司生产的4Fr三向瓣膜式后端裁剪MST型单腔PICC导管、Site Rite5超声仪(Bard,USA)、MST微插管鞘套件、一次性PICC置管包、微创隧道穿刺针,遵循2021年美国静脉输液护理学会修订的《输液治疗实践标准》,首先使用B超评估2组患者静脉情况,确定导管出口位置并标记,然后在B超引导下联合MST技术行PICC置管,患者置管后24 h勿剧烈运动、长期下垂,如有胳膊酸胀,可轻微握拳。

1.4.1观察组 采用皮下隧道式穿刺法置管:消毒皮肤,建立无菌屏障,选择合适导针架,在B超引导下,穿刺针进入血管后缓慢送入导丝10～15 cm,回撤穿刺针,在穿刺点旁进行局部麻醉,再沿隧道走形设计进行局部麻醉,经穿刺点沿导丝方向向外上、向下分别扩皮2～3 mm,肥胖患者以扩皮刀切开全层皮肤0.5～1 cm,使用弯钳做钝性分离,以保证隧道针与导管于同一出口汇合,两者间隙无筋膜组织,否则易引起导管在皮下打折、弯曲;隧道针穿刺点使用扩皮刀扩皮1～2 mm,利于隧道针通过皮下组织建立皮下隧道;将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管,按压穿刺点,撤出导丝与扩张器,缓慢匀速送入导管至预定长度,退出导入鞘;探查颈内静脉,初步判断导管是否移位;实施PICC尖端心腔内电图定位,描记体表Ⅱ导联心电图,观察P波变化;送导管至P波最大振幅后再回撤0.5～1 cm,匀速撤出支撑导丝;隧道针自导管出口逆行穿刺,由血管穿刺点穿出,保持隧道针两端均在皮肤组织外,连接PICC导管末端与隧道针导管接口端,操作者一手固定PICC导管,另一手于导管出口位置全部拉出隧道针,保持导管置入总长度不变,置入总长度为静脉穿刺点与右心房交界处和皮下隧道之间的距离[4];修剪导管长度使导管保留体外6 cm,以便安装减压套筒、延长管及正压接头;两穿刺点及周围皮肤清创,使用无菌纱布止血,沿血管穿刺点切口表面快速均匀涂抹医用组织胶水,以无菌镊子维持切口表面对合5～15 s,待医用组织胶水完全固化成膜后,再对导管出口涂抹少量医用组织胶水待干;两穿刺点分别以2 cm×2 cm纱布加压,并以无菌透明敷料覆盖穿刺点。

1.4.2对照组 采用改良MST技术行PICC置管:血管穿刺成功后送入导丝10～15 cm,局麻后扩皮刀沿导丝向外上扩皮2～3 mm,将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管,余步骤不进行皮下隧道的建立,其余同观察组。常规按压穿刺点30 min。

1.5观察指标

1.5.1穿刺情况 比较2组一次穿刺成功率、穿刺时间、疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟法(VAS)[7]评估,评分范围0～10分,0分为无痛,10分为剧烈疼痛。

1.5.2出血量 参考文献[8]评估2组置管后24 h穿刺点出血量,扩皮后用8层2 cm×2 cm的无菌纱布压迫止血,每层纱布的浸湿面积<1/2为少量出血,>1/2或<1块为中量出血,纱布浸湿1块或1块以上为大量出血。

1.5.3并发症发生情况 观察置管后1个月内有无过敏性皮炎、导管堵塞、导管移位、导管相关感染、血栓性静脉炎等并发症发生,并计算其总发生率。过敏性皮炎:穿刺点周围皮肤出现皮疹、斑点、瘙痒等症状;导管堵塞:导管流量12 mL/min,按静脉点滴12或20滴计算,导管最大流速为180～240滴/min,低于此标准为导管堵塞;导管移位:经X射线检查导管从穿刺点移出长度≥1 cm;导管相关感染:穿刺部位出现红肿、压痛症状,血培养至少1次结果阳性或真菌血症;血栓性静脉炎:静脉压升高,超声检查局部血流信号消失或部分缺失,加压后管腔不能压扁。

1.5.4PICC维护次数及满意度 记录2组置管1个月内维护次数;置管1个月后参考文献[9]满意度调查表评估2组患者满意度,包括医护人员操作质量、服务态度、治疗舒适度、治疗效率,分数越高满意度越高,Cronbachα系数0.802。

2 结 果

2.12组穿刺情况比较 2组一次穿刺成功率与穿刺时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05),但观察组疼痛VAS评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组恶性肿瘤患者PICC置管穿刺情况比较

2.22组置管后24 h穿刺点出血量比较 观察组置管后24 h穿刺点少量出血率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组恶性肿瘤患者PICC置管后24 h穿刺点出血量情况比较 例(%)

2.32组置管后1个月内并发症发生率比较 观察组置管后1个月内并发症总发生率为8%,明显低于对照组的24%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组恶性肿瘤患者PICC置管后1个月内并发症发生情况比较 例(%)

2.42组PICC维护次数及满意度比较 2组护理满意度调查表中服务态度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组导管维护次数明显少于对照组(P<0.05),护理满意度调查表中操作质量、治疗舒适度、治疗效率评分及总分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组恶性肿瘤患者PICC维护次数及满意度比较

3 讨 论

恶性肿瘤患者需长期静脉输注药物治疗,药物对静脉血管具有一定刺激,可导致各种不良反应发生,干扰正常治疗进展,不利于疾病转归[10]。PICC置管能有效减轻药物对机体组织的损害,减少反复静脉穿刺给患者造成的痛苦,使患者获得较高治疗效率[11]。

MST技术具有保护血管、减少反复穿刺和减轻患者痛苦等特点。但血管与皮肤穿刺点位置相同,穿刺针直接穿刺血管,针尖在皮下没有潜行,会对血管造成机械性切割损伤。且穿刺鞘管径粗大,大于PICC管径,鞘芯撤出后,血液会从PICC管四周渗出,增加感染机会和患者经济负担[12]。改良MST技术即微插管鞘技术,利用套管针或小号针头静脉穿刺,经套管或穿刺针送入导丝,拔出套管或穿刺针,再利用手术刀片扩张皮肤后将带有扩张器的插管鞘沿导丝送入血管,撤出导丝、扩张器,经插管鞘置入导管,有利于为患者创造治疗及抢救条件[13]。改良后的MST技术优点在于超声引导下使PICC操作更简单安全,并发症更少,导管留置时间更长,可提高长期输液患者尤其是输入刺激性强药物患者的治疗舒适性,置管位置由肘下移到肘上,肢体活动自如,可减少因活动引起的机械性静脉炎发生[14]。有研究表明,相对直接穿刺,改良后的MST技术操作成功率更高[15]。徐春贻等[16]研究表明,改良MST技术可缩短操作时间,提高一次穿刺成功率,成功率约95.28%,减少24 h出血量,减轻患者痛苦。但改良MST技术需使用刀片扩张皮肤,使伤口愈合缓慢,穿刺点出血率增高。

皮下隧道式穿刺法是一种通过建立皮下隧道,使血管穿刺点与导管出口保持一定距离,导管出口始终处于适宜位置的PICC置管方法[17]。该方法使导管出口与血管穿刺点位置错开,同时皮肤组织收缩还能压迫针眼,可减少穿刺点出血、渗液,控制感染。李兰等[18]研究显示,隧道式PICC置管安全性高,能减少出血,减轻患者痛苦。本研究结果显示,2组一次穿刺成功率与穿刺时间比较差异无统计学意义,但观察组疼痛VAS评分和置管后24 h穿刺点少量出血率高于对照组。说明皮下隧道式穿刺法在建立皮下隧道时不会增加穿刺时间,可减少穿刺点出血量,但建立皮下隧道为有创操作,仍会刺激皮下组织,增加患者疼痛感。因此,在建立皮下隧道过程中需动作轻柔,避免损伤血管与导管,密切关注患者反应。

本研究结果显示,观察组高于对照组,说明皮下隧道穿刺法穿刺置管。本研究结果还显示,观察组置管后1个月内并发症总发生率低于对照组,说明皮下隧道穿刺法置管能有效降低并发症发生率。其主要原因为,皮下隧道置管可减少渗出液对皮肤的刺激,使过敏性皮炎发生风险降低;建立皮下隧道能分离开血管穿刺点与导管出口,使管道摩擦力更高,利于固定导管,防止导管移位,同时隧道外的皮肤产生弹性回缩力可起到固定导管作用,减少导管活动度,降低其移位发生风险,与Giustivi等[19]研究结果相符。皮下导管增加微生物沿导管逆行难度,使感染风险下降。导管堵塞与导管尖端位置有关,导管移位率降低后,堵塞率相应降低[20]。皮下隧道PICC穿刺点管腔直径粗大,能减少血管壁反复机械摩擦,从而减少静脉炎发生。因此,在进行PICC置管前,利用超声设备评估患者血管条件,对导管与静脉直径之比较大者,优先考虑皮下隧道穿刺,确保患者获得最大化利益。

本研究结果还显示,皮下隧道置管穿刺点渗血、渗液少,可减少导管因渗血、渗液污染导致的维护次数。另外皮下隧道方向与血管走向一致,导管位于上臂,可提高患者活动度,增加患者舒适感,同时并发症的降低使其痛苦减轻,治疗效率和安全得到保证,进而患者满意度较高。刘齐芬等[21]研究显示,皮下隧道式穿刺法引导下置入PICC患者疼痛评分、舒适度高于超声引导下置入PICC患者,并发症发生率低于超声引导下置入PICC患者,与本研究结果相符。

综上所述,皮下隧道式穿刺法在改良MST技术PICC置管中的应用效果十分显著,可减少穿刺点出血量和PICC置管维护次数,降低并发症发生风险,提高患者满意度、舒适度。但由于本研究样本量和时间限制,此结论需通过更大样本量进行临床验证,促进皮下隧道法置管流程的进一步优化与完善。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。