补肾活血汤预处理在卵巢功能减退患者体外受精-胚胎移植中的应用效果

王爱华,左晓琦,张欣欣,薛卫艳

(1. 邯郸市妇幼保健院,河北 邯郸 056001;2. 河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)

近年来随着社会经济的高速发展,工作和生活双重压力的增加,卵巢储备功能减退(DOR)的发病率有增加趋势,目前发病率约为26%[1]。DOR指卵巢内卵泡数量减少和(或)质量下降,同时伴抗缪勒管激素(AMH)水平降低,窦卵泡数减少,基础促卵泡生成素(bFSH)水平升高[2],致使女性生育力下降,甚至不孕,约占女性不孕因素的10%[3]。DOR不孕人群为了尽快获得妊娠往往采用辅助生殖技术助孕。DOR患者窦卵泡数少、卵子质量差、对药物刺激反应不佳,在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中难以获取足够的卵子数和可移植的胚胎数,从而导致周期取消率高,临床妊娠率低[4]。如何获得较多的高质量卵子和胚胎是生殖医生一直关注的焦点。西医主要用雌孕激素、脱氢表雄酮、生长激素和辅酶Q10等预处理[5-6],效果不甚理想。本研究观察比较了自拟补肾活血汤与辅酶Q10在DOR患者行超促排卵前预处理的效果,旨在探讨中药的应用价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医DOR诊断标准参照第9版《妇产科学》[2]和《实用妇科内分泌学》[7]制定,符合以下2条或2条以上即可诊断:①0.5 ng/mL

1.2纳入标准 符合以上诊断标准;月经周期尚规律;配偶经过2次精液检查精液各项指标(精子浓度、精液量、精子前向运动率和精子形态)结果均大于WHO第5版《人类精液检查与处理实验室手册》给出的参考值下限;接受该治疗前3个月未用过激素类药物;IVF周期治疗中采用拮抗剂促排卵方案;自愿接受诊疗方案并签署知情同意书。

1.3排除标准 伴有精神障碍者;合并哮喘、肝肾功能不全或心血管病患者;合并有内分泌性疾病(如甲状腺疾病、高泌乳素血症)者;依从性差者。

1.4一般资料 选取2019年7月—2021年5月在邯郸市妇幼保健院生殖中心就诊并行IVF-ET的73例DOR患者为研究对象,随机分为实验组39例和对照组34例,2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组卵巢储备功能减退不孕患者一般资料比较

1.5研究方法

1.5.1预处理 对照组口服辅酶Q10软胶囊(商品名:诺惠,阿奎诺瓦股份公司,国食健字J20110006,规格:60粒/瓶,0.5 g/粒),1粒/次,2次/d,餐后温水送服。实验组在此基础上服用补肾益活血汤,组方:熟地15 g、当归15 g、白芍15 g、山药15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、制首乌15 g、肉苁蓉15 g、黄芪20 g。水煎至300 mL左右,分早晚两次饭后服用,1剂/d,经期停服。

1.5.2超促排卵和卵母细胞的获取 2组患者预处理3个周期后行IVF-ET,均采用拮抗剂方案。患者月经周期第2天注射重组促卵泡素(普丽康,N.V.Organon,国药准字SJ20150066)225 IU/d,用药4 d后行阴道超声和血LH检查,当最大卵泡直径>5 mm和(或)LH>4 IU/L时加用醋酸西曲瑞克(思则凯,默克雪兰诺,进口药品注册证号:H20140476)0.25mg/d至扳机日。当超声监测至少有一个直径>18 mm或两个直径>17 mm的卵泡时肌注人绒毛膜促性腺激素(珠海丽珠医药,国药准字H44020642)5 000～10 000 IU扳机,36～38 h后取卵。

1.5.3卵母细胞受精和胚胎评估 取卵当日,嘱男方手淫法取精,采用非连续密度梯度离心法和上游法处理精液。扳机后(39±1)h常规体外受精,加精后16～18 h观察极体和原核并记录受精情况、67～69 h评估胚胎情况并记录。所有操作均按照本中心的IVF-ET的操作手册进行。

1.6观察指标 ①血清AMH、bFSH、基础促黄体生成素(bLH)、基础雌二醇(bE2)水平:采用化学发光法测定,试剂盒和设备由深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司提供。②窦卵泡数计数:采用AlokaF37彩色多普勒超声仪测定。③中医证候积分:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]和《中医病证诊断疗效标准》[10]制定,症状越严重评分越高,每项分值0～3分。④促性腺激素(Gn)应用时间、Gn用量、获卵数、受精率[受精率=(2个原核卵子数+1个原核卵子数+多个原核卵子数+未见原核卵裂卵子数)/加精卵子数×100%]、正常受精率(正常受精率=D1出现两原核卵子数/加精卵子总数×100%)、卵裂率(卵裂率=卵裂胚胎数/受精卵子数×100%)、优质胚胎率(优质胚胎率=D3优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数×100%)。

2 结 果

2.12组预处理前后中医证候积分和窦卵泡数比较 预处理前,2组中医证候积分、窦卵泡数比较差异均无统计学意义(P均>0.05);预处理后2组中医证候积分均明显降低,窦卵泡数均明显增多,且实验组中医证候积分明显低于对照组,窦卵泡数明显多于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2及表3。

表2 2组卵巢储备功能减退行体外受精-胚胎移植患者预处理前后中医证候积分比较分)

表3 2组卵巢储备功能减退行体外受精-胚胎移植患者预处理前后窦卵泡数比较个)

2.22组预处理前后血清AMH、bFSH、bLH和bE2水平比较 预处理前,2组AMH、bFSH、bLH和bE2水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。预处理后2组AMH水平较预处理前明显升高(P均<0.05),bFSH和bE2水平较预处理前明显降低(P均<0.05),且实验组预处理后AMH、bFSH和bE2的改善情况均明显优于对照组(P均<0.05),2组预处理后bLH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组卵巢储备功能减退行体外受精-胚胎移植患者预处理前后血清AMH、bFSH、bLH和bE2水平比较

2.32组患者IVF周期中相关指标比较 实验组的Gn用量明显少于对照组(P<0.05),获卵数、正常受精率、优质胚胎率均明显高于对照组(P均<0.05),2组的Gn应用时间、受精率、卵裂率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组卵巢储备功能减退行体外受精-胚胎移植患者IVF周期中相关指标比较

3 讨 论

人类卵巢是女性很重要的性腺,主要功能是产生卵子并排卵和分泌性激素,卵巢内卵泡库的数量由卵原细胞的有丝分裂、减数分裂及闭锁三个过程决定。人体胎儿期卵原细胞数量最多约为700万个,之后不断退化闭锁,出生时卵巢皮质仅剩余约200万原始卵泡,儿童期卵泡继续退化,至青春期时只剩余约30万枚。但在女性整个生育期只有约400个卵母细胞发育成熟并排卵[11]。卵巢储备功能的评估指标较多,常用的有AMH、bFSH、bE2、窦卵泡数和卵巢容积等。DOR患者的生育力下降,如不及时干预,进一步发展为卵巢早衰,不但加大治疗难度,还影响患者身心健康。为了尽快使其妊娠往往采取IVF进行助孕,根据卵巢功能评估指标判断卵巢反应性,制定个体化的促排卵方案,最大限度地提高妊娠率和活胎出生率[12]。

DOR病因目前尚不完全明确,可能与遗传因素、自身免疫因素、医源性因素(如手术、放疗和化疗等)、感染因素、物理和化学因素及心理因素等有关。DOR降低生育力的机制并未完全阐明,主要机制有线粒体是卵母细胞中含量最丰富的细胞器,其产生的ATP为卵母细胞的减数分裂成熟和早期胚胎提供能量来源,种种原因造成线粒体数量、结构和形态发生变化,致使产生能量不足,氧化应激系统受损,细胞的正常生理功能受到破坏,也增加了减数分裂过程中同源染色体不分离的概率,非整倍体胚胎率上升,造成流产或不孕[13]。

祖国医学无DOR病名,依据不同的临床证候归于月经后期、月经前期、月经过少、闭经、不孕症等范畴。肾是先天之本、元气之根,《素问·上古天真论》曰“肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之”,《素问·六节藏象论》有曰“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。精藏于肾,依赖于肾气的贮藏作用和施泄作用发挥其主生殖的功能。肾气盛,天癸蓄极泌至,冲脉广聚脏腑之血,任脉所司精、血、津液旺盛,经调而子嗣。肾气衰冲任二脉虚则经断而无子。因此DOR主要病机为肾虚血瘀,中医治疗此病主要以补肾、填精、活血为主。补肾活血汤方中熟地、山茱萸滋肾益精;当归、白芍补血养血;菟丝子性甘微温,补肝肾,益精血;山药、黄芪益气、健脾、和中,以资气血生化之源,使气生血长;枸杞子滋肾补肝,益精填髓;肉苁蓉补肾益精;杜仲补肾壮腰;制首乌活血调经。多药合用,使阴血足,肾精充,改善卵巢血供,调节生殖轴,从而有效改善卵巢功能,促进卵泡的生长发育。诸多研究表明补肾活血类中药可以改善卵巢血液供应和生殖内分泌功能,提高卵巢储备功能[14-15]。

辅酶Q10是天然的抗氧化剂,具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能,能有效改善卵巢功能、提高卵巢反应性[16],广泛应用于临床。本研究显示自拟补肾活血汤在改善bFSH、bE2和AMH等评估卵巢指标方面效果更好,显著优于对照组;IVF周期的Gn用量、获卵数、正常受精率、优质胚胎率显著优于对照组。提示用补肾活血汤预处理能较好改善卵巢储备功能减退行IVF-ET患者的卵巢功能,减少IVF周期中Gn用量,增加获卵数和优质胚胎数,在一定程度上缩短了患者获得妊娠时间。但由于样本量少,对补肾活血汤的作用机制及临床的有效性和安全性需进一步研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。