胃肠功能分级护理模式在重症颅脑外伤患者中的应用

沈丽丽,张莉丽,夏金花

(扬州大学建湖临床医学院 江苏建湖227400)

重症颅脑外伤是由直接或间接外力作用于头部,造成颅脑组织结构的系列损伤,包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤等,具有病情进展急、病死率高等特点[1]。有研究表明,重症颅脑损伤患者存在应激和代谢双高状态,会引发患者下丘脑等自主调节中枢神经功能紊乱,致使胃肠功能异常[2]。也有研究证实,胃肠功能障碍是影响危重症患者预后的独立因素,因摄入营养与消耗失衡,患者常出现营养不良情况,故为促进患者转归,科学护理至关重要[3]。既往临床主要采取常规护理模式,虽能给予患者良好的营养供应,但缺乏科学评估理论基础,加上不同患者具有疾病和个体差异化特征,导致无法最大限度发挥营养支持效果[4]。2012年欧洲危重症学会发布了急性胃肠功能损伤(AGI)分级标准,将其纳入临床护理体系作为一种科学的护理评估方案,可使护理内容更具象和标准。基于此,本研究探讨胃肠功能分级护理模式在重症颅脑外伤患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年6月30日重症医学科收治的100例重症颅脑外伤患者作为研究对象。诊断标准:经本院颅脑CT、核磁等检查确诊为颅脑外伤。纳入标准:入住ICU时间>24 h;年龄>18周岁;格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～8分;生命体征相对稳定;家属知晓并同意参与本研究。排除标准:合并消化道损伤或既往存在消化疾病手术史;血流动力学异常;严重贫血、营养不良;其他部位复合型损伤;免疫抑制或HIV阳性。根据随机数字表法分为对照组和观察组各50例。对照组男27例(54.00%)、女23例(46.00%),年龄(54.38±5.62)岁;疾病类型:颅骨骨折22例(44.00%),颅内组织损伤30例(60.00%);急性生理学评分(20.37±3.61)分。观察组男28例(56.00%)、女22例(44.00%),年龄(54.32±5.68)岁;疾病类型:颅骨骨折21例(42.00%),颅内组织损伤29例(58.00%);急性生理学评分(20.14±3.37)分。本研究已通过本院伦理审核。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理模式。①肠内营养剂选择:患者入住ICU 24 h后执行肠内营养支持,患者因疾病问题多会出现不同程度的水肿情况,与实际体重存在出入,故本研究中均以理想体重为准,设定患者能量供给目标为每日20～25 kcal/kg。肠内营养制剂均以肠内营养输注泵完成营养剂输注速度和剂量调控,以鼻饲输注途径完成,所有患者均遵医嘱选择合适营养剂。可供选择的肠内营养剂类型有氨基酸型(如维沃,不需要消化液或患者具备少量消化液便可吸收,适合消化道通常无法经口进食者)、短肽型(如百普力,水解乳清蛋白,几乎能保障患者完全吸收,适合胃肠功能抑制的重症患者)、整蛋白型(平衡型)(如能全力,含膳食纤维,适合限液患者)、整蛋白型(疾病型)(如康全力,适合合并糖尿病或胆道疾病患者)。②肠内营养护理:护理人员对患者进行鼻饲前,调节患者床头高度30°～45°,具体可结合患者身高等综合评定。核对患者姓名、营养液标签、胃部残余量,检查营养输注泵开关及功能,充分摇匀营养液,连接输液管道与营养液,排空空气,保持营养液剂量水平低于标准线,初始营养剂输注速度设置为25 ml/h,控制营养液温度,接近体温为准。暂停营养液输注患者的营养液不得超过24 h。另每间隔4 h使用温开水冲洗1次鼻饲管道。③营养支持评估:护理人员每6 h完成1次患者胃部残余量监测,残余量≤100 ml,营养支持饲入速度增加20 ml/h;胃残余量≤200 ml,保持原输注速度;患者连续2次及以上监测结果显示胃残余量>200 ml,停止营养液输注。④并发症护理:护理人员严格监测患者生理情况,预判可出现趋势。a.腹泻。护理人员及时告知医生,遵医嘱调整营养剂配方,控制输注速率,保持温度38～40 ℃。b.恶心呕吐。调整营养剂配方,持续不耐受患者更改营养剂配方,减速或中止喂养。c.胃潴留。加强水分补充,替换含有不可溶性膳食纤维营养配方。

1.2.2 观察组 实施胃肠功能分级护理模式。①构建胃肠功能护理小组:要求护理人员具备良好的临床实践能力,既往无护理差错事件,自愿加入护理小组。组织小组成员进行重症颅脑外伤患者胃肠分级功能护理相关知识培训,包括腹内压、胃残留量监测等。对小组成员培训内容进行考核,考核合格者参与临床护理工作中,考核未能通过者予以人员剔除。②胃肠功能分级标准:参考AGI分级标准完成评估,具体见表1。③胃肠功能分级护理:a.胃肠功能0级患者,以常规喂养量完成营养液输注[5]。b.胃肠功能Ⅰ级患者,营养液输注量为常规喂养量的75%,并使用10%葡萄糖注射液过渡,间隔4 h测定腹内压、胃残留量。c.胃肠功能Ⅱ级患者,营养液输注量为不耐受患者,暂停营养液输注,间隔4 h测定胃部残留量,当患者胃部残留量<150 ml,营养剂输注标准为常规喂养量的1/2。d.胃肠功能Ⅲ级患者,护理人员遵医嘱,对患者行禁食、导泄,每4 h完成1次腹内压测量。e.胃肠功能Ⅳ级患者,禁食,行体液复苏,上报医生决定是否进行开腹减压手术。④肠内营养剂选择、肠内营养护理、并发症步骤护理均同对照组。

表1 AGI分级评估表

1.3 评价指标 ①营养水平:护理人员于患者住院次日和住院3 d后采集患者3 ml静脉血液,使用全自动化分析仪测定患者血清白蛋白、氮平衡、总蛋白水平。血清白蛋白正常范围为60～80 g/L,白蛋白正常范围为40～55 g/L,氮平衡计算公式,氮平衡=机体摄入氮-机体排出氮。②并发症:包括恶心呕吐、腹痛腹胀、胃潴留。③临床指标:包括机械通气时间、ICU住院时间。

2 结果

2.1 两组不同时间营养指标比较 见表2。

表2 两组不同时间营养指标比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组临床指标比较 见表4。

表4 两组临床指标比较

3 讨论

重型颅脑损伤为医院重症病房常见病症之一,具有病情危重、变化迅速、并发症多、致残率和致死率双高等特点,且重症颅脑损伤患者多伴有不同程度的意识昏迷及继发性脏器功能异常,尤其是胃肠道系统紊乱,出现胃肠道屏障免疫能力下降,胃肠蠕动速度弱化、血液灌注不足、病原微生物入侵[6-7]。且在颅脑损伤影响下患者机体处于应激状态,神经内分泌系统自主调节功能异常,且患者大多意识障碍无法经口进食,营养状态失衡[8]。有研究显示,重型颅脑外伤患者静息状态下能量消耗较常人高出30%,以蛋白质消耗量最高。而蛋白质消耗过高对外伤患者来说,易导致免疫功能低下,组织器官功能损害,继发机体恶性循环[9-10]。故对重症颅脑损伤患者实施肠内营养支持是促进患者转归的重要步骤之一,能最大限度改善患者胃肠功能,维持机体平衡。常规护理模式虽然能满足患者护理需求,但其忽视了患者的个体化差异。胃肠功能分级护理模式以专业胃肠道分级标准为理论依托,每日固定时间段对患者胃肠道功能状态进行评估,为护理人员提供了肠内营养的精准时机,提升了护理质量,缩短患者康复进程[11-12]。

本研究结果显示,住院3 d后,两组血清白蛋白、氮平衡、总蛋白水平均优于住院次日(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.01),表明重症颅脑外伤患者应用胃肠功能分级护理模式能改善患者营养水平。分析原因:患者在ICU时血清白蛋白和总蛋白水平均低于正常值水平,提示已存在营养不良现状,而氮平衡作为反映机体蛋白质代谢的重要指标,患者住院次日处于负氮平衡状态下,也表示患者营养状况较差。这可能与重症颅脑损伤作为强大的外力刺激源引起机体出现应激反应,促使其过度兴奋,分泌大量儿茶酚胺,患者胃肠黏膜血管收缩而缺氧缺血,引发胃肠损伤,营养吸收速率下降,导致机体营养供应失衡。胃肠功能分级护理模式在常规护理模式的基础上,每4 h完成患者胃肠功能评估1次,判断患者对营养液的耐受性,符合机体对营养物质的最佳吸收形式,保障营养输注量最大化,从而改善胃肠功能。胃肠功能分级护理模式以AGI为分级标准,包括0级,无胃肠受损情况;Ⅰ级,胃肠道功能仅部分受损;Ⅱ级,消化道吸收功能异常;Ⅲ级,胃肠功能衰竭及Ⅳ级胃肠功能衰竭并伴其他器官功能障碍等。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明重症颅脑外伤患者应用胃肠功能分级护理模式能降低患者并发症发生率。分析原因:明确的分级标准为护理人员实施定项的护理内容提供科学依据和参考,护理人员也能对处于临界值的患者开展并发症预防护理,并对应实施护理措施,严格控制患者营养液灌注与剂量,改善胃肠功能,提高整体护理效果,降低并发症发生率。结果显示,观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组(P<0.05),表明重症颅脑外伤患者应用胃肠功能分级护理模式能改善患者临床指标水平。分析原因:持续性动态评估监测后给予针对性营养支持,能保障营养供给机体平衡,避免因评估不及时或评估差异导致患者营养中断,而对重症颅脑外伤患者来说,营养供应中断时间越长预后越差。而胃肠道分级护理模式能为患者选择最为适宜的营养支持方式,维持患者胃肠道黏膜结构与功能完整性,最大限度减轻机体代谢压力,减少炎性介质释放,从而缩短患者恢复时间,保障患者机体平稳度过危险期,减轻代谢紊乱程度。

综上所述,重症颅脑外伤患者应用胃肠功能分级护理模式能改善营养水平,降低并发症发生率,缩短患者康复时间,平稳度过应激阶段,促进患者转归。但是介于本研究时间、研究对象数量等客观因素的限制,使得研究具有一定局限性,在后续工作中将持续观察研究。