加速康复外科理念护理模式在NEC患儿中的应用

孔 娜,李圣男,鹿文文*

(1.山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000;2.泰安市第一人民医院)

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的具体发病机制目前尚未完全明了,考虑是由多种因素参与引起的肠黏膜损伤性疾病,多见于早产儿,考虑与产程中缺血缺氧性损伤、全身炎症反应、喂养不当以及先天性发育缺陷等因素有关,其中早产被认为是独立的危险因素[1]。NEC主要临床表现包括腹胀、呕吐、便血、拒奶等。主要损伤部位以回肠远端及近端结肠肠黏膜坏死为特点。NEC是新生儿尤其是早产儿时期最严重的消化道疾病之一,病死率为10%～50%[2],需要急救治疗才可以挽救患儿生命。近年来,加速康复外科(ERAS)护理模式逐渐应用于临床,ERAS理念的核心内容是采用系统的、包含循证医学理念的优化护理措施,以减少疾病创伤应激反应,降低并发症发生率,缩短住院时间,加速早期康复。本研究将ERAS理念应用于NEC患儿的护理中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选择2022年1月1日～2023年3月31日68例NEC患儿作为研究对象,均经X线片、超声及病理证实诊断。纳入标准:①符合《实用新生儿学》的NEC诊断标准;②日龄<28 d;③影像学检查结合临床表现确诊NEC;④进行保守治疗;⑤本研究获得家属同意并签署知情同意书。排除标准:①患儿出生时出现严重窒息和宫内感染一级器官功能障碍患儿;②合并先天性消化道畸形或先天性心脏疾病患儿;③合并先天代谢疾病患儿;④出现腹膜炎症状、需要急症手术患儿。将患儿按入院时间分为观察组和对照组各34例。对照组男19例、女15例,日龄2～13(5.12±1.22)d;出生时体质量1.56～3.25(2.35±0.76)kg。观察组男18例、女16例,日龄2～12(5.11±1.25)d;出生时体质量1.58～3.22(2.35±0.78)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法 两组患儿均行保守治疗,包括抗感染、营养支持、维持水电解质平衡及酸碱平稳,入院后即时抽取血标本完善实验室检查,及时给予输液及吸氧。

1.2.1 对照组 实施NEC常规护理,包括饮食管理、病情监测、体位护理、用药指导、保温、胃肠减压、导尿等护理[3]。待腹部症状缓解、自行排便后,停用肠外营养,以循序渐进的方式增加母乳喂养量[4]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施ERAS理念护理模式。具体措施包括缩短禁饮食时间及肠外营养时间、各引流管留置时间,早期进食指导等,具体方法如下。

1.2.2.1 评估患儿病情 依据妊娠胎龄、出生体重等项目预测新生儿肠道发育成熟度。根据腹胀、体温、肠鸣音等情况评估腹部感染程度。另外,依据是否母乳喂养、院外用药史等判断患儿病情及风险程度,针对高风险患儿需要做好高危风险防范措施。

1.2.2.2 心理护理 新入院患儿病情较严重,加之家长对疾病相关知识缺乏了解,易出现焦虑、恐惧等负性情绪,需加强健康教育及心理疏导,及时、简洁明了地对家长进行健康教育,讲解NEC发病、拟采取的治疗措施和有效性、积极配合护理治疗对稳定患儿病情的作用,提高家属的疾病认知水平。给予患儿肢体安抚,保持安静睡眠,调节家属心态,给予人性化关怀。

1.2.2.3 液体复苏 多数NEC患儿出现呕吐、腹泻、甚至便血症状,无法进食,加之病变肠壁充气扩张,导致通透性增加、肠道渗出液丢失,引发失液甚至休克。患儿入院后首先进行液体复苏,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡[5]。具体做法是入院后即刻使用监护仪监测患儿生命体征及意识状态,测量体重,根据体质量及脱水程度换算生理需要量和累计丢失量。部分患儿出现少尿及代谢性酸中毒情况,需建立静脉通路,遵医嘱补液,同时置入导尿管计算尿量,根据尿量及时调整输液量、输液种类、补液速度。动态监测血糖及血清离子变化,若血糖、钠、钾、钙离子低于正常,遵医嘱调整葡萄糖和输液用量,为患儿安全输液提供保障。

1.2.2.4 营养护理 NEC病程中,由于肠腔严重充气和肠黏膜坏死而限制其吸收营养物质,加之机体分解代谢增加,造成蛋白质大量消耗,机体常处于负氮平衡状态,免疫球蛋白水平下降,导致免疫功能随之下降,因此护理时应重视患儿的营养需求[6]。目前,临床已证明营养支持能够有效改善NEC患儿的营养状态及免疫功能,采取科学合理的营养护理措施是促进NEC恢复的关键[7]。ERAS营养护理可通过评估营养风险并结合患儿营养状况制订针对性的营养护理方案,必要时进行肠外营养,以保障患儿摄入必需的营养物质,满足患儿正常生长发育需求。NEC患儿多为早产儿,吸吮能力差,部分患儿缺乏吞咽反射,所以早期以鼻胃管喂养为主,同时注意预防胃食管反流、误吸等并发症,以促进患儿尽快康复,缩短住院时间。

1.2.2.5 交接班护理 采用SBAR沟通模式进行交接班。采取床旁交接的形式,交接患儿的现状(Situation,S):包括患儿一般情况、目前病情及诊治情况。背景(Background,B):包括患儿基本资料、主要临床表现、入院诊断、严重程度、二便及饮食情况、已经采取的特殊护理措施。护理评估(Assessment,A):根据目前患儿面色、生命体征、二便及饮食情况,评估其病情、潜在问题及风险,以及前期护理效果。给出建议(Recommendation,R):交接班人员现场讨论,为患儿提供最佳护理建议。沟通内容包括交班人员已经进行的护理措施及其有效性、接班人员注意事项及下一步护理措施(如吸氧、胃肠减压),减轻患儿腹部张力,预防窒息发生,定时口腔清洁及皮肤护理,持续保暖预防硬肿症等。SBAR沟通模式指针对问题进行整改、预测可能发生的情况[8]。其目的是为医护人员提供简捷、易懂、有效的信息传递途径,提高交接班护理人员之间的沟通效率,实现ERAS护理目标。

1.2.2.6 胃肠减压护理 多数NEC患儿出现腹胀,需要放置胃管行胃肠减压排出胃内积气积液,防止患儿呕吐、误吸及窒息。注意观察引流液性质,正常胃液为无色透明液体,如果引出的胃液为黄色胆汁或草绿色提示有十二指肠-胃反流,如果为咖啡色或混有血液则可能存在急性胃黏膜病变情况,需要立即通知医生给予处理。急性胃黏膜病变患儿保持胃管通畅,适当延长胃管留置时间,同时根据引流量指导输液量[9]。

1.2.2.7 腹部护理 ERAS护理的主要目的是促进肠蠕动恢复。密切观察患儿腹部体征变化,包括腹围、腹胀、有无肠型及局部膨隆等,每天检查患儿的粪便性状和腹胀情况,以及时发现肠梗阻、肠坏死征象。对于腹胀明显的患儿:留置肛管刺激肠蠕动,或给予开塞露1 ml肛门注入,促进肛门排气、排便[10];腹部理疗,顺时针按摩脐周等促进肠蠕动恢复。保持会阴皮肤清洁干燥,若出现红臀、湿疹等情况可以局部擦拭碘伏或苯扎氯铵溶液,也可以涂抹湿润烫伤膏。如果出现腹胀或大便颜色加深,应考虑发生肠坏死的可能性,及时制订科学、合理、有效的治疗计划。

1.3 观察指标 ①比较两组护理总有效率及住院时间。护理效果分为治愈、好转、无效。治疗总有效率(%)=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。②比较两组并发症发生率,包括肠穿孔、腹胀、体温升高、红臀。③比较两组入院时及随访3个月体格发育、营养指标。具体包括身长、体质量、头围、胸围、腿围、血清蛋白等。④比较两组家长护理满意度。采用护理满意度调查问卷评估,评价项目包括护理态度、护理方法、健康教育、关爱患儿、心理支持。总分为100分,≥90分为非常满意、75～89分为满意、60～74分为基本满意、<60分为不满意。各项目满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组护理总有效率及住院时间比较 见表1。

表1 两组护理总有效率及住院时间比较(例)

2.2 两组并发症发生率比较 见表2。

表2 两组并发症发生率比较(例)

2.3 两组入院时及随访3个月体格发育、营养指标比较 见表3。

表3 两组入院时及随访3个月体格发育、营养指标比较

2.4 两组家长护理满意度比较 见表4。

表4 两组家长护理满意度比较[名(%)]

3 讨论

NEC是儿科临床常见疾病,病理特点为肠黏膜炎症性损伤造成肠道局部坏死,患儿表现为腹胀、呕吐、拒奶、便血等症状,且病情发展迅速、并发症较多,危及患儿生命。NEC多发于新生儿尤其是低体重早产儿,因发病后肠腔充气扩张以及肠黏膜坏死而限制其吸收营养物质,加之其体内分解代谢增加,营养物质被大量消耗,易造成营养不足及免疫功能下降,对患儿生长发育造成严重影响。因此,在治疗过程中体液复苏、营养支持是维持机体正常代谢、促进病变肠道组织修复及恢复消化道功能的基础保障。

ERAS是一种可促进术后康复、改善患者预后的多模式管理方法,成为临床研究的热点,为临床提供了强有力的循证依据。在ERAS的推动下,ERAS护理理念已在临床护理中逐步推广,并受到越来越多护理专家的关注与认可,围绕ERAS健康教育、液体管理、营养管理、早期拔除引流管、疼痛管理、预防静脉血栓栓塞(VTE)、早期保温等进行干预。强调及时为患儿补液,应用肠内或肠外营养支持,可以有效改善患儿的营养状态。其中肠内营养可促进胃肠激素分泌、加速肠胃蠕动功能恢复。早期肠内营养可以实现患儿快速康复、缩短住院时间,减轻家庭及社会医疗负担,降低并发症发生等。本研究结果显示,观察组护理总有效率及家长对护理方法、健康教育、关爱患儿、心理支持的护理满意度高于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.01),并发症发生率低于对照组(P<0.01),随访3个月体格发育、营养指标优于对照组(P<0.01)。

综上所述,ERAS护理模式可以提高NEC患儿的临床疗效,降低并发症发生率,缩短住院时间,提高护理质量及家长满意度,值得临床进一步研究推广。