右美托咪定在肝癌手术患者中的应用效果

张永杰，卫肖肖，谢小娟

河南科技大学第一附属医院麻醉科，河南 洛阳 471000

手术是治疗肝癌的主要方法，但由于手术创伤较大，患者术后会出现剧烈疼痛感[1]。手术期间，临床通常会采用全身麻醉，但在疾病、手术操作及麻醉药物的影响下，易造成机体电解质紊乱，导致血流动力学不稳定，严重时甚至发生术后院内感染，影响患者术后恢复[2]。因此，选择合理的麻醉方案，稳定麻醉过程中的生命体征对降低患者的术后院内感染率至关重要。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有止痛、镇静及保护器官的作用[3]。王伟等[4]将DEX 应用于老年心脏疾病患者的手术中，结果显示，DEX 具有较好的镇静效果，并且患者的血流动力学也相对较稳定。王雷等[5]将DEX 应用于直肠癌患者的手术中，结果显示，DEX 可以缓解炎性反应，并且减少患者术后院内感染风险。目前，DEX 在肝癌患者手术中的研究大多集中在对患者免疫功能、应激反应、脑氧代谢等方面的影响[6]，然而，DEX 对患者疼痛因子、血流动力学、胃肠功能、院内感染等方面的影响需要更多的研究进行证实。因此，本研究探讨DEX 在肝癌手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2021 年6 月河南科技大学第一附属医院收治的肝癌患者。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》[7]中的相关诊断标准，并经病理学检查确诊为原发性肝癌；②年龄≥18 岁；③Child-Pugh 分级为A、B 级；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤符合手术指征。排除标准：①转移性肝癌；②合并其他恶性肿瘤；③合并自身免疫性疾病；④合并凝血功能障碍；⑤麻醉药物过敏；⑥术前感染。依据纳入与排除标准，本研究共纳入98 例肝癌手术患者，根据麻醉诱导前是否使用DEX 分为观察组（n=46）和对照组（n=52）。两组患者性别、年龄、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（HNKJ2020-0301）。

表1 两组患者的临床特征

1.2 麻醉方法

两组患者均行手术切除肿瘤，患者进入手术室后连接心电监护仪，建立静脉通路并持续监测心电图、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等。观察组患者在麻醉诱导前15 min 给予1.0 μg/kg 的DEX，静脉滴注，术中维持0.5 μg/（kg· h）剂量至手术结束前30 min；对照组患者在麻醉诱导前15 min 给予等量的0.9%氯化钠溶液至手术结束。两组患者麻醉诱导时均使用0.6 μg/kg 舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚，脑电双频指数（bispectral index，BIS）维持在40～60，然后给予0.2 mg/kg 的苯磺酸顺阿曲库铵，2 min 后进行气管插管。气管插管后连接麻醉机进行机械通气，设置潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～12 次/分钟，呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持续吸入2%～3%七氟醚维持全身麻醉，每45 min 给予0.3 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵。手术结束，待患者恢复自主呼吸后，拔出气管插管，送往麻醉恢复室进行观察。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛指标 手术前、手术后3 天，于清晨抽取患者空腹静脉血2 ml，离心后取上清液于-80 ℃保存，采用化学发光法检测血清神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物质（substance P，SP）、多巴胺（dopamine，DA）水平。

1.3.2 血流动力学指标 比较两组患者麻醉诱导前10 min（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管后5 min（T2）、拔管后5 min（T3）、手术后2 h（T4）的MAP、HR。

1.3.3 胃肠功能指标 手术前、手术后3 天，采用化学发光法检测血清胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MTL）、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）水平。

1.3.4 术后恢复指标 比较两组患者的苏醒时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次排便时间、术后住院时间。

1.3.5 术后院内感染 采用《医院感染诊断标准（试行）》[8]评估两组患者术后院内感染情况，包括切口感染、呼吸道感染、消化道感染、膈下感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多个时间点重复测量采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛指标的比较

手术前，两组患者NPY、SP、DA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 天，两组患者NPY、SP、DA 水平均高于本组手术前，观察组患者NPY、SP、DA 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者疼痛指标的比较

2.2 血流动力学指标的比较

T0～T4，两组患者MAP 比较，差异有统计学意义（F组间=32.265、F时间=19.266、F交互=8.689，P＜0.01）；T0～T4时，两组患者HR 比较，差异有统计学意义（F组间=42.026、F时间=20.379、F交互=13.205，P＜0.01）；T0时，两组患者MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1～T4，观察组患者MAP、HR均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较

2.3 胃肠功能指标的比较

手术前，两组患者GAS、MTL、CCK 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 天，两组患者CCK 水平均高于本组手术前，GAS、MTL 水平均低于本组手术前，观察组患者GAS、MTL 水平均高于对照组，CCK 水平低于对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较（±s）

注：*与本组手术前比较，P＜0.05

组别观察组（n=46）对照组（n=52）t值P值GAS（μmol/L）手术前75.25±9.20 74.16±8.87 0.597 0.552手术后3天71.05±8.25*66.84±7.06*2.722 0.008 MTL（ng/L）手术前152.68±14.64 155.82±15.14 1.041 0.301手术后3天146.58±11.93*140.06±10.20*2.916 0.004 CCK（pg/ml）手术前9.59±3.02 9.96±2.73 0.637 0.526手术后3天11.56±3.29*13.53±3.47*2.874 0.005

2.4 术后恢复情况的比较

观察组患者的苏醒时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表5）

表5 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

表5 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=52）t值P值苏醒时间（min）15.23±2.53 16.97±2.66 3.306 0.001首次下床活动时间（h）35.64±5.02 41.16±5.43 5.203 0.000首次肛门排气时间（h）50.89±6.64 57.52±7.11 4.751 0.000首次排便时间（h）57.67±6.47 69.59±7.43 8.417 0.000术后住院时间（d）10.57±3.20 13.78±3.54 4.685 0.000

2.5 术后院内感染情况的比较

观察组患者的术后院内感染率为4.35%（2/46），低于对照组患者的17.31%（9/52），差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。（表6）

表6 两组患者的术后院内感染情况[n（%）]

3 讨论

恶性肿瘤切除手术大多采用全身麻醉，使患者的痛觉、意识暂时消失，并且可以抑制多种生理应激反应，从而有利于手术顺利进行[9]。但手术和麻醉易对患者机体造成创伤和刺激，影响患者生命体征；并且术后剧烈疼痛容易造成患者机体出现免疫功能障碍和急性应激反应，从而导致术后院内感染，影响患者预后[10]。因此，选择合适的麻醉方式，对稳定患者术中血流动力学及降低术后院内感染率至关重要。DEX能抑制交感神经兴奋，具有止痛镇静的作用，被广泛应用于手术中[11]。

NPY 是一种氨基酸肽，在神经受损或痛觉信号传递量增加时呈高表达[12]；SP 是一种伤害性刺激神经肽，负责传递疼痛信号[13]；DA 属于外周疼痛介质，可以刺激感觉末梢神经使机体产生痛觉[12]。本研究结果显示，手术后3 天，两组患者NPY、SP、DA 水平均高于本组手术前，观察组患者NPY、SP、DA 水平均低于对照组，表明麻醉诱导前给予DEX 具有良好的镇痛效果，与付葵等[14]研究结果一致。分析原因认为，DEX 可以激活突触前膜α2受体，通过抑制去甲肾上腺素的释放来终止疼痛信号的扩散，此外，还可以通过作用于脊髓背角来抑制由周围Aδ和C 纤维刺激产生的伤害性反应[15]。本研究结果显示，T1～T4，观察组患者MAP、HR 均明显低于对照组，表明麻醉诱导前给予DEX 对患者血流动力学指标的影响较小，与韦国温和卢炳益[16]的研究结果一致。腹部手术会刺激交感神经，抑制胃肠神经丛的兴奋神经元，同时腹腔的炎症反应也会影响患者的胃肠功能[17-18]。有研究表明，GAS 可以通过刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌来促进胃肠运动和胃黏膜生长；MTL 可以加速胃排空；CCK 则可以通过刺激胃酸和胆汁分泌来抑制回肠对钠和水的吸收；GAS、MTL、CCK 水平均可反映患者的胃肠功能[19]。本研究结果显示，手术后3 天，两组患者CCK 水平均高于本组手术前，GAS、MTL 水平均低于本组手术前，观察组患者GAS、MTL 水平均高于对照组，CCK 水平低于对照组，表明麻醉诱导前给予DEX 对患者胃肠功能的影响更小，分析原因认为，DEX 可以增强迷走神经的活性，降低肠道碳酸氢根水平，从而促进胃肠运动和胃排空[20]。麻醉和手术会引起患者体内应激反应和免疫应答，从而使机体产生相应激素和炎性因子，不利于患者术后恢复。本研究结果显示，观察组患者的苏醒时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组，表明麻醉诱导前给予DEX 可促进患者术后快速恢复，分析原因可能与DEX 可以抑制炎性反应和氧化应激有关[21]。此外，本研究结果还显示，观察组患者的术后院内感染率低于对照组，表明麻醉诱导前给予DEX 可以降低术后院内感染率，分析原因认为，DEX 能通过抑制交感神经、激活副交感神经来减轻机体的炎性损伤，从而减少患者术后院内感染风险[22]，与杨松鹏等[23]研究结果一致。

综上所述，麻醉诱导前给予DEX 对肝癌手术患者具有良好的镇痛效果，对患者的血流动力学和胃肠功能影响较小，可以促进患者术后恢复并且降低术后院内感染率。