HBV pgRNA在慢性乙型肝炎感染者治疗中的临床价值

林欣其 肖丽

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行。据世界卫生组织报道,全球有1/3的人有乙型肝炎病毒感染史,其中约有2.57亿人是慢性感染,此类人群是肝硬化甚至肝细胞癌的高危群体[1]。HBV是一种DNA病毒,感染人体后,在肝细胞表面与受体钠离子-牛磺胆酸共转运多肽(NTCP)结合,随后在肝细胞核孔处由包膜释放的核衣壳解体导致松弛环状DNA(rcDNA)被转运至细胞核中,部分rcDNA在细胞核中转化为共价闭合环状DNA(cccDNA)[2]。cccDNA是病毒转录的模板,可在肝细胞中稳定并持续存在,在HBV的生命周期中起着至关重要的作用。cccDNA可转录形成前基因组RNA(pgRNA),pgRNA也可通过rcDNA逆转录形成cccDNA[3,4]。研究证实pgRNA是病毒复制中不可缺少的组成要素,主要有如下功能:①HBV DNA的逆转录模板,HBV通过pgRNA作为复制的中间体完成逆转录并增殖;②翻译模板:pgRNA可作为90kDa病毒聚合酶的转录本和一个24 kDa的早期抗原前体[5,6]。pgRNA是cccDNA的直接产物,能反映肝内cccDNA的活性,相关研究表明在经过抗病毒治疗后pgRNA更能反映cccDNA的转录活性[7,8]。因此,HBV pgRNA受到国内外学者的关注,本文就pgRNA在慢性乙型肝炎(CHB)患者病情进展和治疗中的研究现状作一综述。

一、pgRNA对病情进展的评估价值

相关研究显示,pgRNA在HBeAg阳性的患者中显著高于HBeAg阴性患者,在未经治疗的CHB患者中pgRNA水平与HBeAg状态相关[9,10]。彭亚梦等[11]研究发现,与血清pgRNA水平相关的最强因素是HBeAg状态,因此推测pgRNA可用于预测CHB患者HBeAg血清学转换。潘美晨等[12]对比了CHB、乙型肝炎肝硬化、HBV相关肝癌患者血清HBV pgRNA定量,发现pgRNA随着肝病的进展呈下降趋势,并通过对比不同HBeAg状态发现,这种趋势只发生在HBeAg阳性组中,揭示了pgRNA对于HBeAg阳性的CHB患者病情进展的评估具有重要意义。

二、pgRNA对抗病毒疗效的预测价值

pgRNA可预测长期核苷(酸)类药物(NA)治疗后HBV DNA的转阴率。Pan等[13]通过研究NA治疗后第5年pgRNA状态(阴性或阳性)与治疗10年后相关指标的关系,发现在治疗10年后,HBeAg状态、HBsAg水平及HBV DNA状态均与治疗第5年的pgRNA状态相关,治疗第5年pgRNA阴性患者在第10年HBsAg水平低于pgRNA阳性患者,HBeAg的转换率、HBV DNA的检测阴性率均高于pgRNA阳性患者,第5年HBV pgRNA水平<1.5 log10拷贝/mL的患者在10年后更有可能HBV DNA检测不到。

此外,一项长期应用NA治疗、样本量为98例的研究发现,当患者血清pgRNA为阳性时,HBeAg发生血清学转换率低于pgRNA阴性患者,这使得pgRNA阳性患者相比于阴性患者需要更长时间才可能到达临床治疗的终点,并且预后较差[14]。虽然NA可抑制HBV DNA的复制,但是不影响血清pgRNA水平,这使pgRNA对于接受NA治疗的患者病程进展监测及预后评估较HBV DNA更为可靠。有研究显示,长期抗病毒治疗后pgRNA阳性患者表现出更高的cccDNA转录活性,长期动态监测pgRNA状态可能对于抗病毒治疗患者的停药有一定指导作用[15]。Tao等[16]经过长达96个月观察NA治疗的CHB患者血清pgRNA的动态变化,认为低pgRNA水平患者HBeAg的血清转换率更高,表明了血清pgRNA水平可作为NA治疗期间HBeAg转换的预测因子。

三、抗病毒治疗结束时pgRNA对停药复发的预测价值

目前已经被批准用于CHB抗病毒治疗的药物有NA(如恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦等),以及干扰素-α[IFN-α,包括普通IFN-α和聚乙二醇干扰素-α(Peg-IFN-α)]。长期应用NA治疗的HBeAg阴性患者停药前不同的pgRNA水平与停药后的累积复发率相关,研究显示,停药前pgRNA>50拷贝/mL的患者停药后累积复发率最高,pgRNA阴性患者停药后累积复发率最低,并且在停药后12个月时,停药前pgRNA>50拷贝/mL患者累积复发率为100%[17]。因此停药前pgRNA水平越高,停药后复发可能性越大。Jiang等[18]也得出类似结果。于彤波等[19]研究发现,在CHB患者接受12个月NA治疗后,获得病毒学不应答患者的pgRNA水平高于获得应答的患者,表明pgRNA用于预测抗病毒药物的疗效应答的价值较高,当pgRNA水平低于5.54log10拷贝/mL时可考虑停药。因此检测pgRNA水平对于患者何时停药具有重要的参考价值。

四、不同治疗方案对pgRNA水平的影响

IFN-α具有免疫调节和抗病毒的双重作用。相关研究表明IFN可提高HBsAg的清除率及降低cccDNA水平,并且降低pgRNA水平[20,21]。Gan等[22]发现经过48周的NA治疗后序贯48周Peg-IFN治疗,pgRNA水平显著下降,而在单独使用NA治疗的96周期间,pgRNA水平几乎无变化。刘忠伟等[23]通过探索低HBeAg水平的CHB患者接受Peg-IFN治疗后pgRNA水平变化,发现12周内pgRNA下降明显,且HBeAg转阴患者下降幅度高于未转阴患者,12周后pgRNA下降速度趋于平缓。接受阿德福韦联合Peg-IFN治疗的患者HBV pgRNA下降水平优于NA单药治疗的患者,并且其下降水平与抗病毒疗效存在相关性[24]。

五、pgRNA对肝癌根治性手术后复发的预测价值

手术切除是早期肝癌的首选方案[25]。统计显示,目前临床上肝癌根治性切除术后总体复发率为40%～50%,术后5年复发率高达60%～70%[26,27]。Ding等[28]研究显示,对于长期接受NA治疗并且血清HBV DNA低于检测下限的HBV相关肝癌的患者,肝切除术后的总体生存率与血清pgRNA是否高表达密切相关,pgRNA高表达患者复发率高于低表达患者,表明pgRNA对于乙型肝炎相关肝癌术后的预后及复发具有预测价值。此外,MAK等[29]通过对比肝细胞癌及非肝细胞癌患者的血清pgRNA水平,发现pgRNA与肝细胞癌的发展相关。目前pgRNA的定量检测技术主要基于逆转录-定量聚合酶链反应,但国际上仍缺乏针对HBV RNA定量检测的标准化方法,关于是否存在pgRNA的替代检测技术及能否真正用于肝癌术后复发预测及病理进展预测尚无报道。

六、pgRNA是新型抗病毒药物的靶点之一

衣壳组装抑制剂(capsid assembly modulator, CAM)通过干扰pgRNA核衣壳的形成,抑制pgRNA逆转录为rcDNA,从而抑制HBV复制[30]。ALG-001075作为CAM之一,可有效阻断cccDNA的形成。相关研究显示,将ALG-001075加入HBV感染的原代人肝细胞时,可观察到细胞外的HBV RNA水平降低[31]。ALG-000184是ALG-001075前药,具有良好的口服吸收效率和溶解度,可在体内转化为ALG-001075[32]。Yuen等[33]开展了一项病例对照研究,分别给30例未经治疗的CHB患者50mg或100mg ALG-000184,进行28天的观察,发现HBeAg阴性患者HBV RNA水平均下降至最低检测下限以下(10拷贝/mL),HBeAg阳性患者HBV RNA水平同样较前下降。HST-HG141也是一种CAM,目前正处于Ⅰb期临床试验阶段[34]。Mai等[35]对初治CHB患者给予不同剂量的HST-HG141后进行28天观察,发现所有剂量的队列中HBV pgRNA水平均显著降低。这与Zhang等[36]在AAV/HBV模型中所得结果一致。EDP-524作为一种CAM目前也处于Ⅰb期阶段,相关研究显示,EDP-524在初治或NA经治效果不佳的CHB患者中,显现出良好的抗病毒活性,可降低HBV RNA水平,并且在HBeAg阳性患者中降低更为明显[37-39]。JNJ-56136379 (JNJ-6379)同样可以阻断HBV复制过程中的衣壳组装[40]。Berke等[41]研究发现在HBV感染的原代人肝细胞中,HBV DNA水平随着JNJ-6379剂量的增加而降低,并且JNJ-6379可通过阻止cccDNA的形成,使细胞内的HBV RNA水平随着JNJ-6379剂量的增加而降低。Zoulim等[42]研究同样得出相同结果。而Verbinnen等[43]对HBV慢性感染患者JNJ-6379单药治疗4周的病毒学应答没有得出一致的结果,至于更长治疗时间出现的耐药性的评估需要更多试验及样本进行探究。当前其他CAM药物正在逐步开展,如AB-836目前处于Ⅰ期临床试验,并且在CHB患者中可观察到较强的抗病毒活性[44,45],为将来达到CHB治愈提供可能性。

七、总结与展望

pgRNA对于CHB抗病毒疗效的评估及停药的预测有重要意义,但目前对于预测停药的pgRNA水平的标准仍需大量研究进一步探讨。现阶段对于pgRNA抑制剂及其衍生物的研究仍在不断进行,旨在为实现CHB的治愈提供思路。但目前的研究存在病例样本量小、研究人群单一等局限性,以及对于联合应用现阶段临床药物的影响上缺乏相关共识,对于不同人群、不同个体、不同病程时期应用的疗效仍需进一步的探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。