两种锁定钢板治疗Rüedi Ⅲ型Pilon骨折的疗效比较

胡东,束伟平,陈志军,贡碧洲,周立建*

(1.南通大学医学院,江苏 南通 226001;2.丹阳市人民医院,南通大学附属丹阳医院骨科,江苏 镇江 212300)

Pilon骨折是指累及胫距关节上关节面的干骺端骨折,是常见的关节内骨折,约占下肢骨折的1%,占所有胫骨骨折的3%～10%[1]。由高能量轴向暴露引起,胫骨侧关节面破裂、分离、压缩以及软组织损伤均较严重。临床通过软组织保护、选择恰当手术时机、优化手术方案、改进内置物等方式[2-3],治疗效果不断提高,但总体尚不甚理想,如软组织问题、骨折延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎、慢性疼痛、功能受限仍较常见[4]。因此,降低并发症发生率,提高临床疗效仍是广大医师的共同目标。2018年1月至2020年12月丹阳市人民医院骨科采用万向锁定加压接骨板(variable angle locking compression plate,VA-LCP)作为Rüedi Ⅲ型骨折固定胫骨远端的主钢板,对比传统锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP),现就二者的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)成人新鲜闭合性Pilon骨折;(2)骨折分型为Rüedi Ⅲ型;(3)无明显神经、血管损伤;(4)无手术禁忌,均采用手术治疗。排除标准:(1)开放性Pilon骨折;(2)合并血管神经损伤;(3)既往踝关节损伤或畸形;(4)合并其他部位损伤的多发伤等。

本研究共48例Rüedi Ⅲ型闭合性Pilon骨折患者。VA-LCP内固定术17例(研究组),男11例,女6例;年龄31～62岁,平均(46.3±6.7)岁。传统LCP内固定术31例(对照组),男22例,女9例;年龄36～67岁,平均(48.7±7.6)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院行患肢跟骨牵引,牵引重量4～5 kg,牵引过程中行踝关节跖屈、背伸及下肢肌肉等张舒缩运动。局部冷敷、消肿、止痛等处理,出现张力性水疱时给予表皮保护。无抗凝禁忌给予皮下注射低分子肝素钠抗凝。完善常规术前检验、检查。待肿胀缓解,局部皮肤出现褶皱后手术。

1.2.2 手术方法 患者均采取腰、骶丛神经阻滞联合硬膜下复合麻醉。手术体位及入路根据骨折复位固定需要来确定。一般选择踝前正中为主切口、切开皮肤后双间隙进入,即趾长伸肌腱外侧和胫前肌内侧两个间隙,神经血管位于中间束,牵拉时予以保护。主钢板选择前外侧居多,后踝根据情况辅以阻挡钢板,内踝或内侧柱缺乏可靠骨支撑时选择钢板,否则可予螺钉辅助固定。关节面下采用“局部自体骨搬移技术”,即在踝上约3 cm水平使用骨刀将干骺端整体向远端推移打压,再在空缺处植入骨填充材料。涉及外踝或腓骨远段骨折时取腓骨后缘切口,沿腓骨后缘进入暴露腓骨下段,复位固定,沿腓骨短肌下分离,利用腓骨短肌与后踝间隙探查或复位固定后踝。

1.3 术后处理 (1)功能训练:行踝关节被动背伸、跖屈活动,麻醉消除后行主动背伸、跖屈运动;(2)镇痛:口服塞来昔布,疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)≥5分时临时静脉使用帕瑞昔布;(3)抗凝:术后12 h无抗凝禁忌即给予低分子肝素钙 5 000 U皮下注射,每日1次;(4)负重:一般1.5个月开始扶拐活动,根据骨折愈合情况逐步弃拐。

1.4 观察指标及功能评定 记录术前、术后住院天数,手术时间,神经、血管、肌腱等软组织损伤,切口愈合、骨折愈合、Burwell-Charnley放射学评分。术后1、3、6、12个月复查X线,末次随访采用美国足踝外科协会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝与后足功能评分对患者的踝关节进行功能评价。

2 结 果

48例均完成随访,随访时间12～18个月,平均(15.2±4.4)个月。两组术前、术后住院天数、手术时间、骨折愈合时间以及术后Burwell-Charnley骨折复位放射学评价比较,差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访踝关节AOFAS功能评分,研究组70～95分,平均(85.4±11.3)分,其中优11例,良4例,可2例,优良率为88.2%;踝关节跖屈36 °～51 °,平均(40.3±7.5)°,背伸16 °～25 °,平均(20.7±3.6)°。对照组56～94分,平均(81.2±14.6)分,其中优18例,良8例,可5例,优良率为83.9%;踝关节跖屈32 °～50 °,平均(37.4±8.5)°,背伸13 °～22 °,平均(18.1±3.6)°。两组AOFAS评分、踝关节背伸与跖屈比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。研究组患者有1例切口红肿,换药后顺利愈合;对照组并发症6例,其中5例切口乙级愈合,1例切口感染;1例合并神经症状,4例合并肌腱激惹。研究组软组织并发症少于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例一为46岁男性患者,高处跌落伤致左侧Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型,腓骨下段骨折伴距腓前韧带断裂。手术采用前后联合入路,前路单切口双间隙下前外侧VA-LCP固定、内侧重建板支撑;后外侧入路重建板固定腓骨,1/3管型钢板固定后踝,带线铆钉修复距腓前韧带,术后随访踝关节功能恢复良好(见图1～3)。典型病例二为52岁男性患者,高处跌落伤致左侧Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型。手术采用联合入路,前路单切口双间隙前外侧LCP固定胫骨远端、内侧中空钉固定;后外侧入路1/3管型钢板固定,外踝1/3管型钢板固定,术后随访踝关节功能恢复良好(见图4～6)。

图1 术前X线片及CT示胫骨远端及关节面严重粉碎

图2 术后X线片及CT示胫腓骨远端骨折对位、对线好,关节面平整

图3 术后12个月X线片示骨折基本愈合,关节面维持良好

图4 术前X线片及CT示胫骨远端粉碎性骨折、关节面压缩塌陷

图5 术后X线片示骨折对位、对线好,关节面复位良好

3 讨 论

Pilon骨折一般由高能量轴向暴力所致,骨与软组织损伤均较严重[5],并发感染、肌腱神经血管损伤、骨不连、畸形愈合及创伤性关节炎等[6],其中Gustilo Ⅲ型Pilon骨折并发症较闭合性骨折更常见[7-8],当合并有糖尿病时并发症是无糖尿病患者的3.6倍[9-10],总体治疗效果不甚理想。因此,围术期对软组织管理、基础疾病控制、手术时机的选择、手术设计、内固定材料选择及手术操作等方面都很重要。

Pilon骨折的治疗在手术设计与骨折复位顺序上仍遵循Rüedi四原则,即重建腓骨、重建关节面、支撑植骨及稳定的钢板固定。一般通过解剖复位、固定腓骨或外踝可以确保消除短缩和旋转,并为胫骨远端复位提供了参考。但腓骨长度的重建并不总是Pilon骨折手术的第一步[11]。一项回顾性研究发现在严重踝关节塌陷、胫骨短缩的病例中,胫骨侧发生骨不连概率较高,并有少数出现踝关节内翻畸形[12]。研究中作者团队发现1例为Gustilo Ⅲ a型Pilon骨折患者,内侧软组织广泛损伤,清创克氏针固定。二期行腓骨及胫骨前外侧钢板固定,而内侧软组织条件不良克氏针未作调整。随访1年,踝关节内侧柱骨愈合不良伴轻度踝内翻,给予植骨治疗后愈合。Hong等[13]研究同样也发现腓骨固定不会减少畸形愈合、延迟愈合、不愈合等并发症,特别是在非旋转性Pilon骨折中,对比腓骨固定与不固定,最后结果没有差异[14]。因此,当胫骨远端压缩难以恢复或内侧柱无有效支撑时,单纯腓骨复位固定容易导致胫骨骨不连或畸形愈合。这种情况可先处理胫骨远端,而腓骨可视情况短缩或不固定。

在手术入路选择上以前方居多,前路并发症较其他入路发生率低,踝关节功能恢复相对好[15-17]。笔者较多选择前正中切口,在该切口下从趾长伸肌腱外侧和胫前肌内侧两个间隙获得从Tilaux骨块至内踝的良好视野,其中腓深、腓浅神经及胫前动脉位于中间,一般不易损伤。外侧选择腓骨后缘切口,该切口既能完成腓骨复位固定,同时可以对后踝起到探查和辅助复位作用[18]。沿腓骨后缘切开,向前方剥离显露腓骨,完成外踝或腓骨下段骨折复位固定,然后沿腓骨短肌与腓骨后缘间隙骨膜下分离进入踝后间隙,钝性分离暴露后踝,插入霍夫曼拉钩可以获得很好的视野。

内固定材料革新对手术提升起到一定作用,给临床提供更多的选择,但是否能获得所期望的结果需要实践证实。VA-LCP系统理论上讲可能存在一定优点:提供带角稳定和螺钉±15 °锥形可变,便于手术操作;远端2.7 mm锁钉置入对复位后骨块影响小;钢板切迹低、预塑性好,可以降低内植物对肌腱、神经激惹。这些优点在实际操作中可得到体现,关节面的良好复位与有效固定是Pilon骨折手术关键之一,手术应尽量避免反复调整钢板螺钉,以减少复位丢失。VA-LCP系统可以通过螺钉方向的调整来弥补钢板位置的欠缺,即仅调整万向螺钉置入角度,可使远排螺钉尽可能贴近关节面、骨干部螺钉尽量居中,最终获得良好的固定效果。而传统LCP的螺钉为单一方向,为达到良好的置钉往往需要多次调整钢板位置,这样反复调整容易造成复位再丢失。特别是在兼顾钢板两端都能达到良好位置时,往往会出现跷跷板效应,导致钢板远端与踝部贴服不佳,这是传统LCP固定后容易出现踝部软组织影响的主要因素之一。对比两组病例的软组织并发症,其差异有统计学意义,VA-LCP可以降低对踝部神经、肌腱等软组织的影响。通过两组手术病例的术后Burwell-Charnley骨折复位放射学评价和末次AOFAS踝与后足评分比较,发现两组差异无统计学意义,即临床上两种钢板对Pilon骨折固定效果相仿。有研究表明良好的复位与踝关节远期功能呈显著正相关[19],因此笔者优先关注骨折复位质量,而合适的内固定材料只是锦上添花。取内固定时研究组有3例50岁以下病例发生远端螺钉断钉,提示远端2.7 mm锁钉支撑力量不足,因此在选择该钢板时需要格外重视关节面下骨性支撑。可距离关节面3.0 cm左右将干骺端松质骨向远端撬拨,然后在近段骨缺损部位植入骨填充材料,以获得关节面下良好支撑和应力分散[20],减少复位丢失促进骨愈合。

综上所述,两种加压锁定钢板在治疗Rüedi Ⅲ型Pilon骨折时,均能获得较好地临床疗效,同时也各有特点,因此在选择钢板时宜根据两种锁定钢板的特点和骨折具体情况决定。如遇踝部骨折严重、关节面粉碎伴较多Die-punch骨块、软组织条件不良时,可以优选VA-LCP,有利于关节面骨块把持、减少钢板反复调整、降低钢板对踝部软组织激惹等。对于年轻患者,特别是运动量大时,如果选择VA-LCP需要重视关节面下骨组织支撑,如关节面下支撑不良或过早负重易增加远端锁钉断裂风险。