加速康复外科护理在结直肠癌围术期中的干预研究进展

种世桂，黄丽，刘春英，唐文帅

（1.甘肃医学院，甘肃平凉 743400；2.桂林医学院护理学院，广西桂林 541004）

我国结直肠癌的发病率在恶性肿瘤中占据8.77%，在城市中位居第二，而在农村则位居第五。该病主要发生于中老年人群[1-2]。手术治疗成为治疗结直肠癌的主要方式。由于中老年患者的机体生理功能下降，加上癌肿的消耗、手术创伤以及患者本身可能存在的基础疾病等因素，传统的护理观念及措施往往导致患者术后恢复缓慢，出现较多并发症，康复效果不佳[3]。而新型的加速康复外科护理恰好能够弥补这些缺陷，在不断地探索研究中，向其他疾病领域延伸。

加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是2002年被誉为加速康复外科之父的丹麦教授Henrik Kehlet提出来的，是指基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，尽可能减少手术患者的功能损伤和促进功能恢复，达到快速康复的目的[4]。同时，ERAS提出了要通过外科、麻醉、护理、营养等多学科相互协作，多模式、多途径、综合地对围手术期处理加以优化，才能更好实现快速康复。结直肠手术是最早和最成功应用ERAS的手术之一[5]，主要应用于择期结直肠手术。循证依据也主要基于择期手术。然而，急诊结直肠癌手术（如穿孔、出血、梗阻等）因其急性发病、病情复杂且危重，当前将ERAS应用于这类情况仍然面临挑战，需要进一步深入研究[6]。现综述如下。

一、术前

（一）心理护理

当患者得知自己患有癌症时，往往会对手术成功与否、术后疼痛和治疗效果感到担忧，特别是对于需要造口的患者，他们的情绪可能会变得低落，甚至产生自暴自弃的态度。研究显示，80%的结直肠癌患者在术前存在焦虑情绪，68%的患者存在抑郁情绪。这些负面情绪会严重影响患者的饮食、睡眠以及一系列生理反应，从而导致机体免疫力下降，增加手术风险[7]，严重影响治疗效果，也成为术后并发症的一个风险因素。因此，积极的术前心理护理是顺利开始治疗的重要一步。

（二）叙事护理

叙事护理建立在良好的护患关系基础上。医生通过引导患者回顾过去在生理和心理层面的困扰，或鼓励患者表达当前面临的心理困惑，将患者的心理问题外化，分析可能的心理障碍[8]，并充分了解患者的护理需求，为患者提供个性化的心理护理。必要时，医生可联合精神科或心理科专家进行会诊。研究表明[9]，叙事护理能有效减轻患者的焦虑情绪。

1.正面宣教及鼓励

护士结合宣传册、视频、图片等多种方式，采用科普形式与患者进行面对面的交流，用通俗易懂的语言介绍疾病和手术相关的知识，提出促进康复的各种建议。同时，护士让术后恢复情况良好的患者分享自己的经验，利用同病相怜的原理，增加说服力，使患者更容易接受建议。护士还需做好家属的思想工作，亲友的支持和鼓励可以增强患者战胜疾病的信心，减轻心理压力，帮助患者克服病魔。

2.预康复

预康复是指对有可能影响术后康复的因素术前进行调理，减少术后并发症的发生，以达到快速康复的目的。

（1）加强营养

患者住院后，护士要进行营养风险筛查，通过BMI、血清白蛋白、近3月体重下降程度及近1周内的进食量等评估患者的营养状况。对于存在营养风险的患者，需要及时与医生沟通、核对，予以7～10天的营养支持[10]，可遵医嘱给予肠内营养粉剂（安素），同时给予高热量高蛋白的半流质饮食，避免油煎、辛辣、刺激性食物。护士通过加强营养支持，提高患者对手术的耐受性。

（2）肺功能锻炼

吸烟饮酒患者术前应戒烟最少2周，戒酒4周，每日4～5次深呼吸锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每天散步3 000～10 000步或者爬3～4层楼梯2～3次。年龄≥50岁或有吸烟史的患者每日吹气球练习10次，预防术后肺部感染的发生。患者还需注意保暖，预防感冒，保证充足的睡眠，提高机体抵抗力。

（3）控制基础疾病

老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病。术前，医生要请相关科室会诊，并按照会诊意见合理用药，调整患者的情绪、合理饮食，使血压及血糖控制在正常范围，以防止术后出现严重的并发症，影响治疗效果。

（三）肠道准备

目前，多个领域的ERAS方案均不建议术前行机械性肠道准备及口服抗菌药物清除肠道细菌。研究表明，机械性肠道准备并不能减少术后并发症的发生[11-12]，而会让病人感觉不适，同时消耗大量体能，增加病人水、电解质紊乱的风险，延缓术后肠功能恢复的时间。术前患者不予常规口服抗生素。因为口服抗生素并没有明显降低手术部位感染和吻合口漏的发生率，反而有引起肠道菌群失调，甚至导致术后腹泻的风险[13]。

目前，临床对无肠梗阻结直肠癌患者的肠道准备，常用两种方式：在术前一天下午约17 : 00点口服缓泻剂硫酸镁药粉（30g+200ml温开水），半小时后喝温开水600～800ml，第一种为晚餐后2h约20 : 00点再喝同等剂量缓泻剂，第二种为不进晚餐，约20 : 00点再口服上述剂量缓泻剂，同时口服术能800ml（4瓶）或者素乾1 340ml（4瓶）。服药后，患者顺时针按摩腹部，多走动，至排便的颜色为无渣、清亮即可。服药后，患者要严密观察患者有无异常反应，若出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀且不排便的患者，及时给予对症处理。

（四）术前饮食及抗生素

1.术前饮食

欧洲麻醉协会强调术前2h内禁水，6h内禁固体食物[14]，手术前2h静脉输注葡萄糖以缓解患者的饥饿感，增加肝糖原储备，减少术后胰岛素抵抗及围手术期的输液量[15]，能够加快术后康复。临床上，患者常在手术2h前口服术能400ml或者素乾335ml，也可以喝清水、12.5%糖水、碳酸饮料、清茶、不加奶的黑咖啡及无渣果汁，量要小于400ml。无肠梗阻者一般术前不主张使用鼻胃管或鼻肠管。

2.抗生素使用

术前预防性的静脉使用抗生素，有利于降低术后感染的发生率，建议使用单一剂量并在切皮前30分钟内输注完毕[16]。临床常用头孢类抗生素带到手术室静脉输注。

二、术中

术中的麻醉管理和手术方式的选择直接关系到患者的手术效果和康复的速度。患者的麻醉尽可能使用短效麻醉剂，既保证手术顺利实施，又能使术后快速苏醒，减少术后出现认知功能障碍及胃肠功能失调的发生率。手术方式优先选择微创手术，术中需密切监测体温变化，预防术中低体温。当术中体温低于36℃时，会延迟患者麻醉苏醒时间，会增加术后切口出血、感染、心脏疾病的发生率[17]。因此，护士应保持手术室室温在24～26℃，酌情使用保温毯，腹腔冲洗液加热至40℃左右，术中输入液体加热至37℃左右。输液需根据患者个体体液状况及对液体的需求合理补液，并严格控制输液量和速度，补液量应控制在30至40mL/kg[18]，输液速度成人约60滴/min或遵医嘱，使机体既能维持有效的循环血量，保证微循环的灌注和组织供氧，又避免体液过多致肺水肿或心衰的发生。

三、术后

（一）疼痛管理

术后止痛将有利于患者早期活动及胃肠道功能的早期恢复。目前，临床多采用预防性注射镇痛剂联合传统医学穴位针灸止痛，常用氟比洛酚酯注射液50mg静脉注射，2次/日，镇痛效果不满意者同时给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，1～2次/日，尽量避免或减少使用阿片类止痛药，以防止出现肠麻痹、腹胀、恶心呕吐、尿潴留等不良反应[19]。诸多研究表明，传统医学穴位针刺在术后疼痛中的应用广泛、有效且副作用更少[20-21]。

（二）早期活动及功能锻炼

为了促进患者肠道功能尽早恢复，预防下肢深静脉血栓、肺栓塞及肺部感染等并发症，在患者术后麻醉清醒、生命体征平稳后，护士应给予半卧位，协助翻身拍背1次/2h，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，根据机体恢复状况，进行每天吹气球锻炼肺功能。患者麻醉清醒后咀嚼口香糖[22]，5～6次/天，术后第一天腹部及双下肢足三里穴位处用艾草、砭石等中药材合成的中药包热敷[23]，2次/日，15min/次，以促进肠蠕动功能恢复。若无禁忌症，护士应鼓励患者进行床上肢体功能锻炼，如抬臀运动、踝泵运动、床上脚踏车样运动等。术后第一天，在充分止痛、无禁忌症的情况下，患者即可离床活动。离床前，责任护士应全面评估患者生命体征、切口情况及精神状态、禁忌症等。下床活动要遵循三部曲：床上坐半分钟、床边坐半分钟、床旁站立半分钟，然后由双人在床边扶行或者患者扶床沿走动。护士需密切观察患者面色，重视患者主诉，确保患者安全，如有无头晕恶心、心慌气短、下肢酸软等。患者术后第二天及以后每天下床活动3～4次，每次5～10分钟，活动范围可扩大至病房及走廊。研究显示[24-25]，快速康复外科护理组首次下床活动时间、术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于常规外科护理组。

（三）早期进食及肠内营养

术后早期进食能够降低分解代谢，保护胃黏膜屏障，提高术后免疫功能，减少感染的发生[26]。术后6h后，护士可让患者进少量温水。术后第一天，留置胃管者可常规拔出，护士根据患者肠鸣音或者造口水肿的情况给予流质饮食约500ml，并观察患者有无腹胀腹痛、恶心呕吐等不适。术后第二天，护士可予流质饮食约1 000ml。术后第三天患者排气排便后，护士可给予半流质饮食，也可根据患者的营养状况每天加服肠内营养粉剂（安素），进食原则为少量多餐，逐渐加量并向普食过渡，饮食宜清淡少油、易消化高蛋白为主。静脉输液以抗炎止血为主，术后每天约1 000ml左右，肠蠕动功能恢复后根据患者情况停止输液。

（四）早期拔管

尿管的留置时间与尿路感染的发生率呈密切相关，而尿路感染会导致急性肾衰竭的发生。一般患者术后第一天常规拔出尿管，腹、盆腔引流管根据患者的具体情况置管3～5天，低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治后的骶尾部引流管除外。

（五）出院

一般术后约第五天，患者生命体征稳定，伤口无感染，进食后无异常，排便正常后就可以出院。ERAS的终极目标是良好的康复质量，而不是一味地追求康复速度。护士要将医疗安全放在首位，严格把握出院指征，还要加强出院后的定期随访。

四、讨论

（一）转变护理理念

快速康复护理现处于起步及发展的阶段，需要各层护理人员掌握其理念和内涵要求，在护理方式方法上要协调一致，不能参差不齐，以免造成护理混乱。医院及科室应定期召开护理工作会议，总结前期的工作开展的情况，找出短板及遗漏的地方，制定出弥补方案和措施，以免出现散漫懈怠现象，使护理工作停滞不前，甚至退回到原位。

（二）建立良好的护患关系

良好的护患关系，是做好快速康复护理的前提。这样，在实施的过程中，护士才能得到患者和家属的支持、配合，护理效果显而易见。值得注意的是，快速康复护理必须从患者的病情和个体差异出发，因人而异地实施个体化围术期的优化护理流程，不能只追求快速康复目标及缩短住院日而盲目教条化，将护理工作一概而论，给患者造成严重损害，其护理效果会适得其反。

（三）科室要建立快速康复护理负责制

科室需建立责任护士负责制，定期对出院患者进行随访，了解患者的思想及康复动态，包括有无发热、饮食睡眠、腹痛腹胀、伤口愈合及排气排便情况，特别是有造口的患者积极给予支持鼓励和相关护理知识的指导工作。若有严重的并发症，护士应立即报告护士长及主管医生，必要时到医院进行救治。患者或家属留有主管医生和责任护士的联系方式，以便病情有变化时可及时得到对症处理。

五、结束语

加速康复护理是继ERAS发展起来的一种新型的护理理念，其最终目标是以患者为中心，最大限度地减少患者的创伤和应激，使患者能轻松愉快地度过围手术期，缓解术后疼痛，减少术后并发症，加快和促进患者康复，缩短平均住院日，降低医疗费用，使患者及家属全方位获益。加速康复护理的有效实施还要与其他相关学科、部门团结协作、紧密配合，同时也需要患者及其家属的充分理解和配合[27]。目前，加速康复护理在结直肠手术中护理效果最为显著。

加速康复理念诞生已有27年，在我国已经经历了15年历程，现已广泛应用于各类外科手术，成为各大医院外科领域实践和讨论的热点。它对医疗护理的质量提出了高标准、严要求，并指明了医疗护理事业发展的方向，有着广阔和深远的发展空间，值得深入探索和研究。