缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征的中医研究进展*

马玉草,吕柳,胡杰,黄正慧,王海隆

北京中医药大学东直门医院,北京 100700

缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE)综合征是一种以关节疼痛伴肢体凹陷性水肿为主要特征的自身免疫性疾病。有学者认为本病为类风湿关节炎的特殊类型[1]。RS3PE综合征好发于中老年男性,1985年由Mccarty等[2]首次报道。本病病因未明,可能与环境、感染、遗传、神经传导物质紊乱等有关[3]。据报道,本病的患病率为0.09%,基本病理改变为滑膜炎,水肿发病机制尚不明确[4-5]。目前,RS3PE综合征的诊断尚缺乏统一的标准,西医治疗多采用小剂量糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗风湿药等[6]。近年来,随着对该病认识的不断深入,以中医药治疗该病取得了一定的疗效,但现有研究多基于临床报道,各医家结合自身临床经验对本病的论述多不同。现系统总结中医药治疗RS3PE综合征的相关研究进展,以期为临床工作者提供更多的借鉴。

1 中医对RS3PE综合征病名的认识

古代医籍中并无RS3PE综合征的对应名称,而是以症状描述为主。若全身肢体皆肿胀不适,多描述为“四肢肿”“腿膝挛急,四肢肿痛”“四肢肿痛,不能举动”;若以肢体末端肿满为主,则描述为“脚手肿满,骨节疼痛”“手肿痛,或指掌连臂膊痛”“肢节肿痛,手足弯痛肿尤甚,不能动止”。《黄帝素问宣明论方》还根据受累部位不同有具体对应的描述,分为“脚肿”“膝肿”“腰肿”“四肢肿”等。根据本病的临床表现,可将其归属于中医学“痹证”“水肿”“饮证”等范畴。

1.1 痹证RS3PE综合征的典型表现为关节疼痛、屈伸不利、晨僵,常涉及腕、手、足等小关节病变,亦可累及肘、肩、膝、踝等大关节。“痹者,闭也”,狭义痹证是指邪气侵犯人体,脏腑经络气血痹阻引起以关节疼痛为主要表现的疾病。《素问·痹论》曰:“痹之为病,应当痛也,而不痛者,以其在于骨则骨重,在于筋则筋屈。”又《素问·至真要大论》言:“屈伸不利,股胫足膝中痛。”强调了痹证除疼痛之外,还会表现为关节活动受限、屈伸不利。清代名医何元长认为:“四肢肿痛,此属痹症。”孙一奎在《孙文垣医案》提到:“肢节肿痛,手足弯痛肿尤甚,不能动止。凡肿处皆红热……此行痹症也。”古文中的痹证描述与本病的关节病变表现相符合,故可将其归属于中医学“痹证”范畴。

1.2 水肿、饮证RS3PE综合征不仅表现为关节的疼痛等症状,常伴有肢体对称性凹陷性水肿。《得心集医案》中描述的“四肢肿痛,手掌足跗尤甚”与RS3PE综合征的表现较为贴切。张仲景《金匮要略》言:“皮水为病,四肢肿。”又清代章虚谷《灵素节注类编》曰:“四肢肿,外风内水,故名风水肤胀也。”都强调了“水”邪致“肿”。凹陷性水肿最直接的病机乃水液潴留、泛溢肌肤,故可将其归纳于“水肿”范畴。饮证,乃体内水液代谢失常,停聚而成的病理产物。《金匮要略》中提出四饮,其中“溢饮”强调“饮水流行”当“归于四肢”,若不能化汗而外泄,则水外溢皮肤出现肿胀,内侵经络表现为身体疼重。朱丹溪《脉因证治》云:“伏饮聚于胃中,攻注手足肩背,则肢肿疼痛。”表明伏饮变动不居,留滞于四肢可导致四肢肿胀疼痛。以上古代医籍的描述与RS3PE综合征症状相似,故可将其归纳于“饮证”范畴。

2 中医对RS3PE综合征病因病机的认识

中医对于RS3PE综合征的病因病机尚未形成统一定论。诸多医家基于古代先贤的宝贵经验,经过大量的临床实践,对于RS3PE综合征的病因病机有自己的认识与体会,现将其归纳为以下两方面。

2.1 正虚感邪、痹阻关节《素问·八正神明论》认为疾病的发生是因“以身之虚而逢天之虚,两虚相感”,强调了六淫邪气与人体正虚是导致一切疾病发生的内外因素。《素问》专设《痹论》篇是认识痹证的理论渊源,其中“风寒湿三气杂至,合而为痹”是痹证重要的病因病机,即外感风寒湿,邪气痹阻关节,导致肢体经络气血不通。《黄帝素问直解》言:“风淫末疾,四肢肿也。”“风邪入络,四肢肿痛。”认为风邪是四肢肿满的直接病因。“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”寒邪是导致痹证疼痛的主要病因。后世医家史济柱在“伤于湿而痹”理论基础上提出“无湿不成痹”的理论,认为不论内湿、外湿都是痹证形成的重要因素[7]。现代医家仍沿用《黄帝内经》中痹证的病机,如吕静等[8]根据RS3PE综合征关节疼痛的症状,结合本病好发于50岁以上的患者的特点,认为本病当属本虚标实,素体正虚是患病的基础,复感外邪是始动因素,正虚不能抵御邪气,邪气留滞于经络,气血痹阻不通导致关节肌肉疼痛。郭文佩等[9]认为RS3PE综合征关节疼痛的核心病机包括不通则痛与不荣则痛,一方面,由于风寒湿等外邪侵袭,日久化热化毒成痰成瘀,痹阻于肢体,导致不通则痛,另一方面考虑本病好发于老年人,老年起病多正虚精亏,不能濡养经络出现不荣则痛。

2.2 肺脾肾虚、水液代谢失常罗天益《卫生宝鉴》云:“病手指节肿痛,屈伸不利,膝膑亦然……湿气大胜,流于四肢,故为肿痛。”认为RS3PE综合征关节肿痛、肢体活动不利的关键病机在于湿邪内生引起的水液代谢失常,而引起水液代谢失常的病变脏腑的相关理论可追溯到《黄帝内经》。《素问·水热穴论》云:“其本在肾,其末在肺。”《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”可见,水液代谢与肺脾肾脏腑功能密切相关。《景岳全书·肿胀》有云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”进一步说明了在水液代谢过程中,肾脏起着根本、主导作用,对肺脾两脏有着促进作用[10]。结合RS3PE综合征临床表现,现代医家吴坚教授认为,RS3PE患者病位与脾肾密切相关,若患者脾肾亏虚,水湿内停,泛溢肌肤,可见四肢凹陷性水肿[11]。冯兴华教授认为,RS3PE综合征水肿重而疼痛轻,又根据“诸湿肿满,皆属于脾”,总结病机当属脾虚湿盛[12]。郭文佩等[9]认为水肿责之于肺、脾、肾、三焦,将病机归纳为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。水液代谢失常,停聚成痰成饮,且病程日久,血行不畅而成瘀,可见肢体肿胀疼痛、皮色变暗。

综上,根据RS3PE综合征关节疼痛与肢体水肿两大主要临床表现,病机包括正虚感邪、痹阻关节;肺脾肾虚、水液代谢失常。病性属本虚标实,病位在肺脾肾,病理因素为风寒湿热痰瘀,病理关键在于湿,痰瘀为病理产物。

3 中医对RS3PE综合征辨证分型的认识

RS3PE综合征病因病机复杂多样,诸多医家基于不同的理论与角度,总结出RS3PE综合征的辨证分型也具有多样性。李大可教授从痰饮水气病角度论治本病,将本病分为肺气失宣,风水相搏证、脾失健运,水湿不化证、肾阳不足,气化不利证、三焦失司,水气不布证[13]。刘新玉等[14]认为本病临床表现复杂多样,结合现有的官方文献,将本病分为风寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证4种证型。刘效家教授认为当采用辨病与辨证相结合的方式诊治RS3PE综合征,辨病时参考西医的病理学,辨证尤其注重八纲辨证,提出临床关键证型为脾肾亏虚,湿热痹阻证[15]。申子龙等[16]以整体辨证与局部辨证结合为RS3PE综合征的辨治思路,在注重整体辨证的同时,也不能忽视局部辨证的意义,否则不见疗效,反伤正气。在临床具体诊治中,探究疾病本质而辨证为风寒湿痹,入里化热证。

由此可见,水湿之邪贯穿疾病始终,湿渐化热后湿热交缠加重病情,以湿热蕴结,脾肾亏虚是RS3PE综合征最主要的证型。

4 中医对RS3PE综合征治疗的认识

古代医家对于关节疼痛伴肿胀的治疗手段颇多。中药汤剂方面,张仲景治疗“诸肢节疼痛……脚肿如脱”的桂枝芍药知母汤、治疗寒湿痹痛的乌头汤等经典方药一直沿用至今。此外,《普济方》中记载针刺足三里可“疗四肢肿满,腿膝酸痛”。除了常用的治法外,还有熨汗法、熏蒸法、浴法、膏摩、食疗等,上述治法对现代医家仍有着重要的指导作用。

4.1 中药治疗对于RS3PE综合征的中医治疗是以辨证论治与整体观念为核心,临床疗效较佳。杨征征等[17]采用分期论治,在疾病所处不同阶段分别施以不同的治法与方药。RS3PE综合征的缓解期多脾肾两虚、饮邪久伏,以健脾益肾、通阳逐饮为主要治法,方用真武汤合五皮饮加味;活动期多兼热毒,以补托清解、解毒化饮为具体治法,采用四神煎合五皮饮加味;进入迁延期血水同病,强调血水同治、破血攻饮,用当归芍药散合控涎丹加味。施光其[18]自拟祛风汤(防风、黄芪各30 g,党参、扁豆各20 g,柴胡、藿香、防己各15 g,薄荷、荆芥、蝉蜕、苍术、黄连、茯苓、茜草、牡丹皮各10 g),并结合辨证以加减药物,如风热袭肺加麻黄、白术、生石膏,脾阳虚衰加附子、干姜、草果等,肾阳衰微则加地黄、肉桂、白术、牛膝等。冯兴华教授强调本病以湿邪为患,治疗方面重在祛湿,多用祛风除湿药物与养血活血利湿药物等,此外,善重用薏苡仁30 g,淡渗利湿,又不伤阴液[12]。重用薏苡仁的治疗方法与《简明医彀》中“风寒湿痹,麻木不仁,用乌头粥。如四肢肿痛,加苡仁末煮啜”相类似。曹玉举等[19]对12例RS3PE进行临床分析,发现66.7%的患者采用单纯中医辨病辨证治疗关节肿胀疼痛完全消失,中医药治疗本病具有一定的优势。

4.2 针灸治疗针灸具有操作简便、缓解疼痛见效快、极少不良反应等优势[20]。但现代临床采用单纯针刺方法治疗RS3PE综合征的研究相对较少。刘冀东等[21]以电针疏密波治疗双手关节肿痛为主症的RS3PE患者,电针将针与电两种刺激相结合,提高了治疗效果,且疏密波具有促进气血循环,改善组织营养等作用[22]。电针取手部穴位,包括合谷、八邪、阳池、中渚、液门、关冲,留针30 min,经电针治疗3次后,关节活动基本正常,肿胀疼痛基本消失。其机制可能是抑制炎症细胞因子的活性,如白细胞介素-1,从而达到消除炎性水肿的作用[9]。

4.3 中西医结合治疗目前,中西医结合治疗RS3PE综合征的方法多样,包括中药与西药治疗、中成药与西药治疗、中药联合针灸与西药治疗。相对于单纯中药或针灸治疗,中西医结合治疗临床应用较多,是治疗本病的一大趋势。

赫军等[23]运用白术附子汤合苓桂术甘汤加味联合甲氨蝶呤治疗RS3PE综合征属寒湿痰瘀痹阻型患者,经治疗后,患者关节肿痛消减,西药减量,中药间断服用巩固治疗,随访1年病情稳定。周翠英教授善于在糖皮质激素与慢作用药物治疗的基础上,对RS3PE患者进行辨证论治,结合中药汤剂治疗效果良好,且无明显毒副作用[24]。刘小宝等[25]对RS3PE综合征患者采用自拟方昆断汤(昆明山海棠20 g、续断15 g、益母草30 g、全蝎5 g、三七10 g)联合甲泼尼龙、甲氨蝶呤、塞来昔布治疗,关节肿痛症状逐渐消失,炎症指标逐渐趋于正常,后沿用中药与甲氨蝶呤,余西药逐渐减量并停用。昆断汤能祛风散寒除湿、通络止痹,经动物实验证实,该方能抑制胶原诱导性关节炎模型小鼠踝关节中炎症细胞浸润,从而减轻关节肿胀程度和关节软骨破坏,具有抗炎、抑制免疫的作用[26-27]。阎美怡等[28]运用功善祛风散寒、利水消肿的中药汤剂联合小剂量的泼尼松治疗RS3PE综合征,随访患者,病情未向典型关节病进展。王熠等[29]在治疗RS3PE患者辨证为正虚血瘀水停时采用当归芍药散与泼尼松联合治疗,疗效满意。刘欢等[30]治疗RS3PE患者采用中成药白芍总苷及正清风痛宁联合糖皮质激素、塞来昔布、甲氨蝶呤,病情控制较佳,预后良好。王红等[31]采用抗风湿药与中药汤剂联合针灸治疗RS3PE综合征,针灸取穴多以痛处局部取穴为主,如腕关节附近的内关、阳池,手部的八邪,膝关节的内外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉,踝关节处的太溪、解溪,采用平补平泻手法,留针30 min,每周3次。张楠等[32]采用中西医结合、内外合治的方法治疗本病,内服小剂量激素、中药汤剂,外予双手、双膝微波治疗,随访3个月未再复发。

5 预后调护

有研究表明RS3PE综合征可能会出现其他风湿病,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎,甚至合并恶性肿瘤,如结肠癌、肝癌[33],因此需要对患者进行癌症指标的筛查,并且进行长期随访以监测病情[34]。在疾病调护方面,一要扶正气固卫表,本病易发生于老年患者,这类患者正气亏虚,卫外不固,易受邪侵,故要嘱患者平素加强锻炼,扶助正气,同时注意避风寒;二要调护脾胃,“百病皆有脾胃衰而生”,脾胃健运化强则湿无以生[35]。同时,本病治疗往往配合激素治疗,调护脾胃有助于药物的吸收,还能减轻西药的不良反应[36]。如此,外以固表不受邪犯,内以调中邪不自生,有利于疾病的预防与预后。

6 结语

综上所述,RS3PE综合征的病因病机主要包括两个方面:正虚感邪、痹阻关节;肺脾肾虚、水液代谢失常。对于本病证型的认识,临床医家各有特点,辨证分型归纳为以湿热蕴结证、脾肾亏虚证为主。治疗方面,中药或针灸联合西药治疗RS3PE综合征一方面能提高疗效,另一方面在疾病缓解期可使西药稳固撤减,降低不良反应发生率,从而提高患者的生活质量。同时,还要注重疾病的预后与调护,以益于疾病的治疗。

目前,中医药治疗RS3PE综合征仍存在许多不足之处:由于RS3PE综合征是风湿病科较罕见的疾病,现有的中医治疗本病文献多基于临床病例报道,证据强度较低;同时,本病病因病机复杂,缺少统一、明确、规范化的诊断、辨证及治疗,对中药、针灸治疗本病的机制研究较少。为此,应当总结中医药治疗RS3PE综合征的经验,积极开展多中心、大样本的循证医学研究,形成统一的具有中医药特色的诊疗规范,同时,加强基础研究以揭示中医药治疗本病的作用机制,从而全面提高中医药疗法的科学性。