解郁联合刺络法论治慢性萎缩性胃炎伴焦虑

史宝睿，苏金峰，李富震，潘国雄，张福利

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受多种致病因素损害而导致胃黏膜炎症反复发作，使胃黏膜出现广泛性、局部性腺体减少、黏膜层发生萎缩、变薄情况的一种慢性消化道疾病［1-2］。该病没有特异性症状，不容易治愈，主要临床症状为失眠、呕吐、大便异常、贫血、闷感、上腹部疼痛及胀满等，大多数症状都与饮食有一定关联，病情严重时患者可能出现贫血、消瘦等症状［3］。CAG 为胃癌的发生提供了基础条件，1987年世界卫生组织将CAG 伴有肠上皮化生和（或）异型增生列为胃癌前病变状态。流行病学调查显示，CAG 的发病率随年龄的增长而升高，年龄越大癌变风险率也会随之升高［4-5］。CAG 患者多伴有焦虑、抑郁，且此状态与患者临床症状的程度呈现正相关［6］。现代医学认为，CAG 的发病原因有缺血性贫血、放射、金属接触、遗传因素、体质因素、免疫因素、饮食习惯和幽门螺杆菌感染等，治疗手段主要是根除幽门螺旋杆菌感染，使用胃黏膜保护药和胃肠动力药［3，7］，但不良反应较多。导师张福利教授是黑龙江省名老中医，通过对明清温病学理论的总结和延伸，结合后世的络病学理论、圆运动理论提出以解郁通络法治疗该病，取得了确切的疗效。笔者在跟随导师学习和临床实践中发现，在使用解郁通络法的基础上，以刺络法代替通络药物会进一步提升症状缓解的速度和安全性，保持疗效的稳定。

1 慢性萎缩性胃炎与焦虑的关系

慢性萎缩性胃炎在中医学中没有明确的病名与之相对应，根据其主要临床表现可归属于“胃痛”“胃胀”“痞满”“反酸”等范畴；焦虑、抑郁等情况归属于“郁证”范畴。慢性萎缩性胃炎患者中焦气机的升降失常，导致中焦升降失常的原因有多种，或是邪气客于中焦，直接影响脾胃气机；或是其他脏腑有疾，间接导致中焦不畅。但不论何种情况，作为人体气机升降枢纽的中焦枢机不利，必定会影响各脏腑功能失常，从而影响神志而发郁证。如黄元御在《四圣心源·中气篇》言：“中气衰则升降窒……心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁……气病则痞塞而不宣。”认为心属火，火性升扬，动而不静，心能神清志明，全赖肾水上济，水火归于权衡，而肾水上济的动力则源自太阴己土之升。中焦气机失常，太阴不升，火失制约，故上炎扰神，而生郁证。人体的气、血、水等皆源自中焦运化所生的精微物质，中焦气机失常，化生的精微物质不能经“脾气散精”而四布，进而变化为痰、湿、饮、瘀血等病理产物，这些病理产物会进一步阻碍气机升降而加重郁证。反之先有郁证气机失常，导致中焦不利而生胃疾也是同理，不再赘述。

郁证的产生，除上述热邪上炎扰心神之外，亦与肝的关系极为密切。肝属木，主疏泄，其中藏魂，人体一身气机的条畅全赖肝疏泄之功。胃为阳土，喜润恶燥，人体正常的生理状态下，胃土松软肥沃，其中藏水，干润适中，则生长于土中之木自可条达繁茂，人之情绪亦舒畅安然，悲喜有度。而CAG 患者之胃病为实证者，其土犹如戈壁之地，其中无水，肝木枯萎，枝叶零落，其疏泄之功大减，气机不得正常升降，而生郁证，如《内经》所言：“气有余，则制己所胜；其不及……己所胜，轻而侮之”；若胃病为虚证者，则其土如沙，厥阴之风乃大行，飞沙走石，中土日渐衰薄，肝木刚而不柔，亦害其疏泄之功，而生郁证，如《内经》所言：“其不及，则己所不胜，侮而乘之”。木土之间，生克失常，盛者更盛，虚者更虚，肝失疏泄，气机无以升降，是故成恶性循环，郁证与胃疾并见。

此外，郁证还可由肠腑积滞直接导致。依据中医学“取象比类”理论，肠与脑的象高度相似，故其作用也有相类之处。大肠在八卦中对应乾卦，乾者，天也，《说文解字》中又将“乾”释为“上出”之意，大肠位于人体脏腑最下处，其“上出”应之于人体之“天部”，即脑。脑为元神之府，故此不难推断出大肠除排泄糟粕之外，亦同脑腑共主人之神志。《伤寒论》之阳明病篇即很好的证明了该观点，如“阳明病，初欲食……翕翕如有热状，奄然发狂”“阳明病……大便必硬，硬则谵语”，说明邪气客于胃肠道会直接影响人之神志，出现发狂、谵语等症。现代研究也表明，有助于大脑运作和控制的物质，同样在肠中也有发现，肠道与大脑有极高的相似性，故尔肠道有“腹脑”之称，被认为是“第二大脑”［8］。

综上，慢性萎缩性胃炎和焦虑、抑郁状态之间存在着必然性，二者之间互相影响，互为因果。现代研究也表明，慢性胃炎是失眠的独立危险因素，而睡眠质量差也是CAG 发病的危险因素之一，CAG 与焦虑、抑郁状态有着非常密切的关系［9］。有学者［1］调查了300 例CAG 患者，其中伴有焦虑或抑郁的占比为59.33%。也就是说胃疾日久，一定会伴发郁证，郁证日久也一定会出现胃肠部位的症状，其发病程度或有轻重之别，但其传变趋势却是不移的。此二者的核心都在“郁”，因此，张福利教授提出以解郁通络法治疗此类疾病。

2 解郁通络法同调胃、神

解郁通络法是基于叶天士“初则湿热在经，久则瘀热入络”理论。张福利教授精研络病之理，在继承叶天士理论的基础上，提出了“中程痰浊生”的观点，认为初期和中期的湿热和痰浊尚属气分病，病理产物湿热、痰浊的产生阻碍气机升降疏布，导致胃胀、痞满等症状出现，此时涤清痰浊湿热，消除阻碍气机之物，借助人体自我调节权衡能力，便有机会使气机复畅；若失治误治，痰浊积聚日久，入于阴络，阻碍血行，络受瘀阻，而生瘀热，此时病已及血分，动血扰神，则有郁证之表现。此时气分、血分同病，阴阳俱伤，机体自愈之力大损，则需解气郁、通血络，气血同调，疾病方可向愈。

解郁之法当先辨明病理产物的性质，如水饮、湿热、痰浊等。CAG 初起，其病性可有虚实寒热之分，未必尽是湿热，如湿、水、饮、痰四者皆由饮食入胃后所产生的精微物质所化生，逐步加重。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，饮食流入胃中，经过胃、肠、三焦各脏腑复杂的作用之下，转化为“精气”，即水谷精微，将此精微物质上输于脾，在“脾气散精”的作用下分布四肢百骸，以供生理正常需求。若在此转化过程中，中焦气机不畅，各脏腑不能司其功能，任一环节运化功能障碍，即可导致水液和精气的留滞，不能入脏腑化生气血，而成湿邪。湿气积聚，逐渐成水，水气日盛，即化为饮，饮聚化热，方凝为痰。此四者同根同源，差异于程度之别，故尔治法相近。《金匮要略》有言：“病痰饮者当以温药和之”，导师张福利教授从古法，临诊时灵活选择健脾燥湿、利水渗湿、芳香化湿、以风盛湿等治法以清除此类病理产物，所用药物主要为白术、厚朴、茯神、猪苓、泽泻、佩兰、半夏、豆蔻及陈皮等。若诸邪气化热，如湿热、痰热等，则加入清转透热之品，以透热转气，如金银花、连翘、竹叶、竹茹、黄芩、黄连等。郁证虽以气滞为主，却不可盲目疏肝行气，更应注重对病理产物的疏解，若能涤除诸般阴邪，恢复中焦气机升降轮转，则其郁自除。故对于慢性萎缩性胃炎伴焦虑患者的治疗多以此法为基础，酌加理气解郁之品。

通络之法是针对病久瘀热入络的治疗法则。张福利教授认为在慢性萎缩性胃炎并发焦虑这一疾病中，邪气多是经卫分-阳络、气分-经脉、营血-阴络系统逐层深入，进入胃腑阴络，其络瘀者多由“气经”之湿热所致。湿热日久，入络成瘀，进而化热，故治疗应首重散瘀通络，次在凉血清热。用药多选䗪虫、桃仁、红花、地龙等，佐以凉血散瘀之品，如紫草、赤芍、牡丹皮、丹参等。络脉通畅，瘀热生化无源，神无热扰，则郁证可除。

笔者跟随导师学习并将此治法应用于临床，对该类疾病甚有收效，但也逐渐发现，CAG 患者脾胃素虚，不受攻伐，而通络药中虫类药、藤类药等虽然有着良好的通络能力，但攻冲走窜，药性峻利，对胃肠的刺激性较强，一部分患者服用后常出现胃部疼痛，食欲减退等症状，而以刺络之法代替通络药物可良好地避免这一弊端。

3 基于“顺势思维”运用“刺络法”以通络脉

刺络法起源于《黄帝内经》，在“久刺”“十二刺”“五刺”皆有提及，主要包括络刺、缪刺、豹纹刺、毛刺等刺法。如《灵枢·血络论》载：“见坚硬怒张的赤色血络，无论上下、大小均可刺之。”《灵枢·官针》曰：“刺络者，刺小络之血脉也”。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”“病在阴之阳者刺络脉”。刺络法即使用三棱针点刺皮表出现反应点，如白点、红点、瘀点、瘀斑、瘀络等。通过点刺此类反应点使其出血，从而起到泄热祛邪、清热解毒、祛瘀通络、消肿止痛、调和气血、开窍醒神等作用。

顺势医学是发源于德国的治疗理念，其宗旨是利用人体的自愈之力，顺应其道恢复机体平衡而达到治疗疾病的目的［10］。但此理念在中医学中早有应用，《黄帝内经》中便指出了治疗疾病应顺应天时自然之势、脏腑苦欲之势、上下表里之势、经气运行之势、体质偏颇之势等［11］，也因此产生了塞因塞用、通因通用、透因透用等治则。阴络多处于经脉分支末端，脉道细，血流缓，故络病有易滞易瘀、易入难处的特点［12-13］。因此络病者自愈之势较弱，难以觅寻，不若其他疾病自愈之势易见，可以汗、吐、下等法治之。

叶天士言：“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”，即各脏腑外皆密布着络脉，为聚血之地，即“阴络”；又言：“初为气结在经，久则血伤入络”，认为疾病在气分、经脉日久不愈则入于络脉，而生络病，故有“久病入络”之论。《素问·皮部论篇》言：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”将此理论与叶天士之言论相结合，则知邪气入阴络的传变途径为皮→体表阳络→经脉→脏腑阴络，因此阴络之病最初始于皮。中医学理论有“否极泰来”的思想，如阴极则生阳，阳极则生阴；最下者对应最上，如前文所述脏腑中位于最下端的肠对应于脑，被称为“第二大脑”。那么根据该思想进行延伸，难以否认位于最深部的阴络和最外部的皮存在着某种对应关系。《黄帝内经》中有云：“有诸内者，必形诸外”，人体体表出现的瘀络、瘀斑、瘀点等反应点即是内部有疾于外在皮部的直接体现。CAG 患者出现络脉不通时意味着邪气已入胃腑阴络，此时若在对应的经脉循行部位的皮表寻到反应点，则意味着阴络之邪有自皮外透之机。既然邪气内入的途径是由皮至阴络，那么由阴络外透于皮也一定是该邪气的外出途径之一。因此，于皮表相应的反应点进行刺络放血，即为顺应阴络之邪外透之势以逐邪外出，可直接减轻阴络瘀阻，进而提升其自愈之机。

此外，作用于皮部的刺络法可对肠道起直接的治疗作用。《灵枢·本藏》曰：“大肠者，皮其应”，即大肠与皮部有着直接的联系。因此，于全身皮部出现的异常反应点都与大肠有着或多或少的关系，而于大肠经循行所过位置出现的反应点更应予以重视。于这些反应点行刺络放血法，可通大肠阴络之瘀滞，直接改善大肠功能。大肠上与小肠、胃相通，大肠通畅可间接的起到通腑降胃之功，从而改善胃部的相应症状。前文中提到大肠与脑相通，共主神志，郁证与大肠不畅有着直接的关系，故刺络通大肠络又可直接改善患者的精神状态，起到对郁证的治疗作用。

综上，刺络法有通胃、肠阴络之功，可直接改善胃肠功能和患者的精神状态。与通络药物相比更为安全，无攻冲走窜耗伤胃气之虞；且刺之血出而络通，其收效更捷；又操作便利，成本低廉，不拘地点，皆可取用。笔者在临床中对于CAG 伴焦虑的患者，多在手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经循行处寻找瘀点、瘀斑、瘀络等反应点进行刺络，其多出现在肘、膝以下。如合谷穴附近、足三里至上巨虚、阴陵泉至地机、内庭至解溪，以及大敦穴至公孙、然谷处等。对于神志症状较严重的患者，笔者多在大敦穴和隐白穴处加以刺血。人有三魂七魄，魂藏于肝，魄藏于肺，皆归心神所统。脾经和肺经为同名经，同属于太阴，经气相通。脾经之井穴为隐白穴，隐者，封藏也，白为肺之色，故足太阴经的隐白穴为手太阴肺经之经气收聚封藏之处。肝藏魂，大敦穴为肝经之井穴，故于大敦穴和隐白穴刺络放血，可收魂回魄，有调神之功。

4 验案

4.1 验案1

患者马某，女，61 岁，因“脘腹胀满2 年余，加重2周”，2021年8月7日就诊。患者曾2020年1月6日腹胀明显于当地西医院就诊，胃镜显示胃窦黏膜粗糙，充血水肿，散在扁平糜烂发红，局部呈肠上皮化生样改变。诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂，予以奥美拉唑肠溶片（20 mg/片）日2 次口服，服用2 周余症状缓解。停药后数日又出现腹胀满，于是自行断续服用该药1 年余。2 周前腹胀加重，服用奥美拉唑后未见缓解，故来我院就诊。刻下症：脘腹胀满，嗳气频作；右侧肋部疼痛（自述服用清炎利胆颗粒可以缓解）；恶风寒，手足凉，恶暖风，遇空调暖风头痛，鼻干，眼干，口干；心烦，急躁易怒；大便秘结，严重时七日一行，每次大便量少且干；寐差，寐中易醒，醒后难眠；纳差，无食欲，少食即腹胀。查体见双足内踝然谷穴附近有许多细小络脉，色红或紫红；左腿内侧阴陵泉附近有一条络脉突出皮肤，略粗色淡青。舌淡，苔白厚腻，舌根窄细。左脉寸浮大按之空，关沉弦，尺沉滑软，右寸口脉由于动脉穿刺后而无脉。中医诊断：腹胀；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。组方：厚朴20 g，陈皮30 g，炙甘草10 g，茯苓30 g，干姜15 g，白豆蔻15 g，木香8 g，藿香15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，生白芍30 g，枳实15 g，生白术20 g，人参10 g。7剂，日一次，水煎服，早晚分服。予以刺络法，用三棱针在隐白穴、大敦穴点刺放血，双然谷穴和左阴陵泉附近瘀络点刺放血。嘱忌食寒凉、辛辣、黏腻等食物，避风寒。

2021 年8 月14 日二诊：自述就诊当晚入睡甚快，夜间醒1 次，醒后20 min 左右可以再次入睡；服药后腹胀明显减轻，但昨日饮食不慎，吃冷食后腹胀略有加重；服药第一日腹泻明显，一日四五行，伴随面部潮红，晚间自汗出后症状消失。口、鼻、眼干皆有好转；手足凉略好转；右肋部仍疼痛；大便三日未行。舌淡，舌苔变薄。寸脉减小，关沉弦。双内踝瘀络明显减少，仅有个别残留，色淡红，左侧阴陵泉处瘀络仍在，复予刺络放血。继服上方7剂，嘱其忌食寒凉。

2021 年8 月21 日三诊：腹胀已经不明显，进食略多时腹胀，可自行缓解；睡眠明显好转，偶尔有夜间醒1 次，醒后可迅速入睡；心烦明显减轻；口、鼻、眼干基本消失；恶寒好转；手足凉好转；大便三四日一行。舌淡，苔白略厚腻。寸弱，关稍弦，尺沉缓。下肢已无明显瘀络，故仅于大敦穴和隐白穴处刺血，巩固疗效。继服上方7 剂。四诊时，已无腹胀，诸症皆好转，大便稳定在二三日一行。继续以前法治疗14 剂而痊愈。随访半年未有复发，情况良好。

按语：该患者素体阳虚，脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，水谷精微无阳助则不能化而为血，留滞于经络分肉间而成痰湿，故舌苔白而厚腻；“初病在经，久病入络”，寒痰湿流连日久则入于阴络血分，血络瘀滞，体现于肌表则为四肢瘀络；中焦气机失常，至心火上炎，加以络郁血热，热扰心神则心烦、急躁易怒、寐差；《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，即津血同源异流，通过孙络互渗互化，即血渗络外为津，津还络中为血［14］。络脉瘀阻，津血不得互相转化皆凝聚成痰湿停于中焦，上不得滋润五官孔窍，下不能濡润肠道，则口、鼻、眼干，大便秘结；痰湿阻滞于中焦，气机升降失常则纳差，腹胀，嗳气，胁肋部疼痛；寒凝中焦，肝失条达，故患者初诊时左关沉弦；气机升降失常，当降不降，故寸脉浮大而空。故此患病机为中焦阳虚，痰湿内阻，络瘀扰神，治则温阳化湿，通络除烦。白豆蔻、陈皮、茯苓、藿香、薏苡仁化湿开痞解郁；柴胡、木香、干姜、枳实、厚朴辛开苦降，理气解郁兼通便；重用白芍养阴以防止温燥伤津；加人参荣养络脉又防止行气太过而伤正。方中所用为导师解郁之法，涤除痰浊，以复气机升降，配合刺络法以通络散瘀，清透郁热。患者服药第一日腹泻明显，面部潮红，为痰化气开，气化增强，邪气因此有了向外透发之机，湿邪自魄门而出。服药7 剂后湿化络通，气机条畅，故腹胀大减；痰湿消退，络通郁解，津血得以转化，上濡孔窍，故口、鼻、眼干明显缓解。刺络放血，络随血出而通，热随血出而退，复配以收神之穴，故初诊刺络后当晚睡眠即见改善。

4.2 验案2

患者林某，女，76 岁，因“失眠2 周”，2021 年10 月9日就诊。该患者患有萎缩性胃炎20余年，常年嗳气，郁怒后加重。2 周前情志不畅，后出现失眠，入睡困难，每夜需要1～2 h方能入睡，夜寐不实，多梦，嗳气加重，食欲减退，少食即饱。口干，夜间明显，晨起口苦。大便一日一行，常年不成型。小便清长，且尿频，遗尿。有静脉曲张病史，近年来在家中休养，已基本痊愈。舌红，苔白腻且干，舌下瘀络怒张。双寸弱，关浮滑有力，沉取力弱，尺沉。查体见其两足细小瘀络满布，紫色或黑色不等。背部双侧心俞和督俞附近有明显压痛，右侧压痛明显。组方：郁金10 g，黄芩10 g，葛根20 g，炒山楂20 g，丹参20 g，陈皮15 g，连翘15 g，竹茹15 g，半夏10 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，益智仁15 g，牡蛎20 g，麦冬15 g，7剂，日两次，水煎服，早晚分服。予以刺络法，以三棱针取两足瘀络明显处点刺放血，双侧心俞压痛处刺血。

处置后第3 天患者，称连续两晚入睡甚速，于夜间10点左右出现困意，腹胀嗳气均有缓解。2021年10月16日复诊，自述一周内仅有2天入睡较慢，嗳气频率降低，食欲有所恢复，腹胀减轻明显。背部心俞处无明显压痛，双足瘀络依旧十分明显，选其中明显者继以刺血，汤药处方不变，继续服用7副。2周后随访，睡眠已恢复正常，腹胀、嗳气消失，情况良好。

按语：此患者年龄大，正气虚，病程久，病情复杂，寒热错杂，阴虚阳虚并见。又常年生气，气机郁结明显，邪气侵袭胃络严重。故用药以解郁化痰为主，涤清气分阻滞，恢复气机升降，透热外出；其两足瘀络覆盖脾胃两经，辅以刺络法直接释放其阴络之邪气，气分血分同治。气机复畅，郁热得清，故其睡眠和肠胃症状改善明显。

5 小结

本文总结了导师张福利教授治疗慢性萎缩性胃炎伴焦虑的经验，并在此基础上结合个人临床总结，以刺络法代替通络药物，归纳出以解郁法联合刺络法治疗该病。慢性萎缩性胃炎患者气机不畅，升降失司，因生痰浊、水饮等病理产物，导致郁滞日重，心火不降扰神而发焦虑、抑郁状态。由于慢性萎缩性胃炎病程较久，导致胃腑阴络阻滞不通，故以刺络法通络散瘀，配合中药口服解郁恢复脏腑气化，二者联合使用，疗效确切。刺络法操作简单，收效迅速，成本低廉，痛苦小和无毒副作用的优势。以刺络法祛邪，以内治法扶正，该治法内外结合，既丰富发展了络病学说，又可最大程度地提升疗效和降低毒副作用，为慢性萎缩性胃炎伴焦虑的诊疗提供了更多的思路。