真武汤君药探析

杨荣宗 朱 辉

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

《伤寒论》中的真武汤，由茯苓、芍药、生姜、白术和炮附子五味药材组成，被国家中医药管理局列入《古代经典名方目录(第一批)》，是100首经典方剂中的佼佼者。方中茯苓甘平，渗湿利水，合苦温之白术燥湿健脾，建立中土；佐苦降之芍药，以防温燥之品伤阴太过，使阳归于阴；辛温之生姜、附子，温肺化饮，开上源以通下流，并壮肾中之元阳，散下焦之水邪。此方配伍精当，疗效显著，历代医家均有应用，然对其君药之归属，历代医家仁者见仁，智者见智，或以附子、茯苓、白术、生姜等单味药为君，或以术附、姜附、苓芍等多味药为君，至今仍无定论。本文通过对《伤寒论》源流之梳理，历代医家之见及对张仲景原文的研究整理，以经典诠释经典，探求真武汤立方之君。

1 《伤寒论》之源流

晋代医学家皇普谧在《针灸甲乙经·序》曾言“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液”“仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验”[1]。南北朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》一书中亦有记载：“昔南阳张机，依此诸方撰《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”[2]28正暗合《伤寒论·序》“勤求古训，博采众方”之意。皇普谧、陶弘景均为当世大家，且与张仲景时代相去不远，其言可信度较高。且《辅行诀》中载有治天行病，肾气不足的小玄武汤，其药物组成为茯苓、芍药、术、干姜、炮附子，与真武汤用药用量如出一辙，仅有干姜、生姜之差，且《本经》载干姜生者尤良，故此时干姜、生姜当为同品，小玄武汤、真武汤当为同方。以此可见，张仲景《伤寒论》一书之主体当源于《汤液》且与《神农本草经》《黄帝内经》等经典关系密切。

2 君药之概念

“君臣佐使”的概念首见于《神农本草经》(以下称《本经》)，其按功效将药之上品定位君药，中品为臣，下品为佐使。但其分类未免有失偏颇，若一方中均为上品药，如苓桂术甘汤，四味均为药之上品，按《本经》所言岂非四味药均为君药？《内经》则对其进行了反驳并提出了“主病为君”的观点，《素问·至真要大论》言：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。”保留《汤液》部分内容的《辅行诀脏腑用药法要》也对君药的认定有着不同的观点，指出君药当与“主于补泻”相关联，并载有：“主于补泻者为君，数量同与君而非主故为臣，从与佐监者为佐使。”[2]52可见张仲景之前对于君药的认定各有所重，并无一个统一的认识。那张仲景是否以《本经》之意定君臣？观张仲景诸方以中下品药为君不见少数，如麻黄汤以中品之麻黄为君、附子汤以下品之附子为君等。既非以药之品类定君臣，那是否以“主于补泻”而定？张仲景麻黄杏仁甘草石膏汤其为外感风邪，邪热壅肺而设，其病位在肺。《辅行诀脏腑用药法要》言：“陶云：肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之。”[2]45无论本方以苦温之麻黄为君还是以辛寒之石膏为君，均不见咸味，此亦非张仲景定君之意。张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》明言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”与《内经》“主病为君”的观点大体相同，现代中医认为针对主病或主证起主要治疗作用的药物为君药。

3 真武汤君药之争鸣

3.1 以单味药为君 清代伤寒学家柯琴认为“为有水气”是立真武汤本义，下焦虚寒不能制水为立方之因，当治以壮元阳以消阴翳之法，并提出“君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也”[3]。王子接亦很肯定附子于真武中之作用“全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣，非但里镇少阴水泛，并可外御太阳亡阳”[4]。此外吴谦、唐宗海、杨乘六等医家亦认为当以大辛大热之附子为君，大补坎中之阳，以复命门之火。韩冰教授则认为真武汤全方五味药中，或去茯苓，或去芍药，或去附子加生姜，仅白术不可加减，所谓君不离位，故当以白术为君，取培土制水之意[5]。清代医家董废翁[6]在《西塘感症》也有真武汤以白术为君，茯苓、附子为臣，佐以炒白芍，使以生姜的记载。而清代医家莫枚士[7]对此却有不同看法，认为真武汤方后苓芍附均可去，唯留姜术，且生姜之用量大于白术，且方后加减法无减只增，最大用量可达八两，正所谓“力大者为君”，故认为本方以生姜为君药，以行温胃散水之意。

3.2 以多味药为君 虽大多情况下君药多为单味，但倘若病情较为复杂，亦可用至一味以上。绍派伤寒名家何秀山认为真武汤为回阳摄阴，急救亡阳之祖方，主治亡阳之重证，故以附子、生姜辛热回阳为君。唐宗海[8]在《医学见能》中对真武汤亦有“姜附散寒为主药”的评价。日本医家吉益为则[9]认为本方主治主肉瞤筋愓，拘挛呕逆，故以茯苓、芍药为君，渗湿利水，缓急止痛。国医大师任应秋[10]认同清代医家张璐的观点，认为本方虽主少阴本病，而实缘水饮内结，用药当首推术附，消阴摄阳，强心利水。

4 真武汤君药之我见

综上所述，古今中外历朝历代各个医家对真武汤君药之归属各有论述，或以附子、生姜、白术等单味药为君，或以姜附、苓芍、术附等多味药为君，不一而是。而笔者整理古今资料后认为真武汤中当以茯苓为君药，现整理如下。

4.1 茯苓甘缓，入脾走肾 根据前文所说《内经》定君之法对张仲景定君之意有较大的影响性。《内经》有“主病之谓君”之言，张仲景又论真武为治“此为有水气”之方，此水气当为湿邪，《内经》又有“诸湿肿满，皆属于脾”及“脾欲缓，急食甘以缓之”的记载，本方中白术、茯苓、芍药、生姜均为脾胃药，故水气病当从脾论治，且应选择味甘之品渗水缓脾。张仲景又有“夫短气有微饮，当从小便去之”之说，所以本方当以脾胃药中利水药为主，本方中白术苦温，治风寒湿痹；茯苓甘平，主利小便；生姜辛温，治肠澼下利；芍药苦平，治邪气腹痛。因此君药当从茯苓、白术中选择。《素问·至真要大论》言：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”陈修园认为茯苓“气平入肺，味甘入脾。肺能通调，脾能转输，其功皆在于“利小便”一语”[11]。水湿致病，当以淡渗之品泄水逐饮，苦温之品燥湿健脾，并佐以辛酸以防过燥伤阴。综上本方当以淡渗之茯苓为君，苦温之白术为臣，二者入脾走肾，逐水祛湿，建立中土。金代医家成无己在《伤寒明理论》中有言：“真武汤主少阴病，少阴肾水也。此汤可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白术味甘温，脾恶湿，腹有水气，则脾不治，脾欲缓，急食甘以缓之，渗水缓脾，必以甘为主，故以茯苓为君。”[12]后世医家许宏、李中梓等深以为然，并在此基础上进一步发展完善。许宏[13]认为真武为肾气内虚不能制水所设，故用茯苓为君入脾走肾，逐水祛湿。李中梓[14]则认为真武不仅主少阴之水，亦治太阳之悸。而茯苓不仅主利小便，又主忧恚惊邪恐悸，正应真武之“小便不利”“悸”之诸证。孰君孰臣，岂不明乎？

4.2 张仲景治“水”，必用茯苓 张仲景《伤寒论》中与茯苓相关方剂15首，分别为桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草白术汤、茯苓四逆汤、五苓散、真武汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、猪苓汤、附子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、麻黄升麻汤(其中理中汤、小青龙汤、小柴胡汤、四逆散四首为方后加减法)。茯苓相关方剂均与“水邪”相关，主要有小便不利、悸、眩、渴等主要表现，以发挥茯苓淡渗利水、健脾益气之功效，除四首方后加减法外主要用于治疗阳虚兼水气证、阴阳两虚证、太阳蓄水证、胃虚水停证、阴伤水热互结证、阳虚身痛证、少阳病兼表里三焦俱病证、寒热错杂下利证[15]，均与“水邪”息息相关。且在茯苓桂枝甘草白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤及茯苓甘草汤中均以茯苓为君，主治阳虚水停之证。清代伤寒大家陈修园认为茯苓以平淡之药为救逆之品：“观张仲景茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草白术汤、真武汤三方，皆以茯苓为君，皆治汗出不止。盖以汗之大泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之，此以平淡之药，用为救逆之品，仲景之法，所以神妙也”[16]。徐大椿[17]将汗出亡阳证分为三，重者予真武汤，稍轻者予茯苓桂枝白术甘草汤，更轻者予五苓散，认为肾水上泛，非茯苓不能钲之。后世之人一见亡阳，便妄论附子为君，岂可知张仲景附子汤为真武去生姜加人参倍附子而成，此方专为亡阳而设，其回阳之力岂是真武所能比拟。综上可见，在张仲景心中茯苓之于“水气病”有着举足轻重，无可替代的地位。

4.3 现代药理研究 茯苓又名“茯菟”“松腴”，被古人称为“四时神药”，是应用最广泛的传统中药之一。现代药理研究表明，茯苓具有三萜类、多糖类等化学成分。涂仪军[18]通过对比发现茯苓总三萜、茯苓水溶性多糖、茯苓酸性多糖可以通过调节血清EGF、小肠MUC2的含量来保护胃肠黏膜，从而降低肾水通道蛋白(AQP1或AQP2)的含量，来促进机体水液代谢功能，并提高机体的免疫力。史云静[19]研究发现茯苓多糖能阻断LPS的促炎作用，减少小胶质细胞损伤，并促进小胶质细胞的 M1 表型向 M2 表型转化，能显著降低细胞中炎症因子从而调节不良情绪，具有宁心安神、抗抑郁的作用，对抑郁药物的研发和临床应用有着极高的借鉴作用。国医大师张志远教授常以大剂量茯苓为君药(多在30g以上)，常配以泽泻泄热利水，甘草宁心益气，天麻息风抑痰，以治疗虚型水肿、癔症、心悸、眩晕等多种疾病，紧扣其“利水渗湿、健脾宁心”的功效，临床效果显著[20]。综上可以看出真武汤中的茯苓淡渗利水，宁心安神，应为真武之君的不二之选。

5 小结

综上所述，真武汤为治脾肾阳虚，水湿泛滥之首方，茯苓又为张仲景治水之首选。故本方当以甘平之茯苓为君，渗水缓脾；以苦温之白术为臣，健脾益气，建立中土；辅以温而不烈之生姜，暖胃散水，通利肺气，开上源以通下流；并佐以苦降之芍药，以防温燥之品伤阴太过；最后以大辛大热之附子为使，壮肾中之元阳，散下焦之水邪，使药力直达病所。如此为之，则水邪必散，真武可成。此方配伍精当，疗效显著，故茯苓虽为君，却无一不可去，无一不可替。正所谓“附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤”[3]，但临床也需根据不同病机及不同的病理层次而灵活的遣方用药，辨证施治，方不失张仲景本义。