基于“伏邪”理论论治亚急性甲状腺炎经验探析

王小庆 张进军，2* 韩津煜 祝 成

1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

张进军主任，行医二十余载，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，师从国医大师徐经世，临床诊治瘿类病经验丰富。亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)，简称亚甲炎，是最常见的甲状腺疼痛性疾病，又被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移动性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，以甲状腺疼痛、发热、一过性甲状腺毒症以及咽颈部不适为主要临床表现。本病特点：①由甲状腺的病毒感染引起，在病毒感染后1～3周发病，常有上感等前驱症状；②随着病情进展，可出现甲状腺毒症表现；③部分患者易复发，呈反复发作病程[1]。西医治疗以非甾体类抗炎药或激素为主，但存在不良反应多、减药难、复发率高等问题[2]。本病属于中医学瘿类病之“瘿毒”“痛瘿”等范畴，张进军主任认为本病特点与中医学的“伏邪”学说相契合，具有感邪而不即病、邪气内陷、隐疾内伏、伺机而发的特征，故张进军主任基于“伏邪”学说，参佐名家经验，提出了分期论治的诊疗思路，分别以“转枢少阳”“清热解毒”“益气养阴”“分消走泄”为法，治以“透散达邪”为要，疗效显著，见解独到。

1 伏邪与亚甲炎的关系

伏邪致热是中医传统热病理论的重要组成部分，邪气伏留，伺机而发，为其基本发病方式[3]，伏邪特点可总结概括为隐匿性、进行性、反复发作性(触发性)和迁延不愈性[4]，如清代刘吉人《伏邪新书》言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”[5]张进军主任认为本病在上感的前驱症状后1～3周发病，具有伏邪之“感邪而不即病”的特点；病情进展则出现甲状腺毒症表现则有伏邪之“正气内伤，邪气内陷”的特征；部分患者容易复发，反复发作则属“暂时假愈，后仍作者”范畴；故张进军主任根据多年临证经验，总结出基于伏邪学说分期论治亚甲炎。

2 分期论治

2.1 初期 此期热毒内伏、邪及少阳，治以转枢少阳、清热透邪。伏邪致病的关键在于伏邪隐藏的部位，历代医家多以吴又可的“邪伏膜原”学说为圭臬。《温热经纬》言：“外经络，内脏腑，膜原居其中，为内外交界之地。”[6]可知膜原位于一身表里、内外之间[7]。颈部甲状腺属肝所主，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”[8]可知甲状腺位于肝经循行部位，而少阳与厥阴相表里，如《素问·阴阳离合论》云：“厥阴之表，名曰少阳。”故甲状腺为半表半里之所，邪气从口鼻而入，易潜伏于此[7]。如遇人体正气亏虚，则伏邪向外传变而呈热毒炽盛、少阳不和之证，症见：寒热往来、咽部疼痛、颈部压痛、肌肉酸痛、倦怠乏力，舌红苔薄脉弦等。治宜转枢少阳、清热透邪，张进军主任方用小柴胡汤合升降散加减[9]。小柴胡汤为治少阳病经方，治发热之圣剂，具有寒热并调、辛开苦降、疏表治里、条达上下之功。张进军主任在此用之，只取苦寒之柴胡、黄芩与辛温之姜半夏配伍以达清疏并行，辛开苦降，透解伏邪之用，可谓药简力专。升降散，意如其名，升降相宜，僵蚕、蝉蜕走气分以疏表清热，解毒散结；姜黄、大黄走血分以清里活血，消肿止痛，四药相合，使外邪去、内络通。两方组成异曲同工，皆有寒温并用、表里双解之意，使郁热之邪得以透散，少阳枢机得以通利，达到气机调达、内外通和的状态。

2.2 中期 此期邪气内陷、耗伤气阴，治以益气养阴、托里祛邪。病情进展，正气内伤，邪气乘机内陷入里，灼伤阴液，津伤及气，而呈郁热内伏、气阴两虚之证，症见：怕热多汗、心慌胸闷、气短乏力，手抖眠差，舌红少津，脉弦细数。本证见于亚甲炎甲状腺毒症期，此期虽已无外感表证，但炉烟虽熄，灰中有火，伏热循经传里，暗劫气阴，证属虚中夹实。《景岳全书·火证》云：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清。”[9]故治以益气养阴、托里祛邪为法，张进军主任方用补中益气汤合生脉饮加减。前方为治疗内伤发热中气虚下陷的代表方剂，意在益气升提，甘温除热。张进军主任认为，在此若以原方套用，则易更伤其阴，故只撷取方中主药黄芪、人参、柴胡、升麻以补益中气，升阳举陷，清热解毒，以透邪外出；尤其柴胡一味，一以厥阴之报使，一以升发诸阳，一药两用。生脉饮，人参、麦冬、五味子相伍，一补一清一敛，具益气养阴生津之功，临证取用，以太子参易人参，去甘温助热之性，取益气之功，且须去五味子，以防其收敛之性碍邪外出，有闭门留寇之弊。两方相合，补中益气汤补中兼清，生脉饮清中寓补，清补相合，临证另以小麦、酸枣仁、麦冬、石斛、甘草等甘寒之品养阴清热，共清余火，扶正祛邪。

2.3 后期 此期余邪未清，壅结颈前，治以分消走泄，消结散邪。亚甲炎后期，正气渐复，余邪未清，病情迁延，部分患者因病而郁，郁而不达，胆木不疏，而后脾土运化失常，痰浊内生，与气搏结于颈前，以致气郁痰阻之证。本证患者虽已无疼痛、发热，但甲状腺彩超仍可见片状低回声，可谓余邪未清。临床症见时觉颈前憋闷，咽中不适，自觉有痰，口苦呃逆，情绪急躁易怒喜太息，舌淡苔黄腻，脉弦。治以分消走泄，消结散邪，张进军主任方用黄连温胆汤、消瘰丸加减。前方乃温胆汤加黄连而成，《三因极一病证方论》言温胆汤“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐不详，或短气悸乏，或自汗，并主之”[10]。方中以二陈合竹茹、枳壳清解郁热，理气导滞治疗痰凝气郁所生诸症；痰浊郁久化热，加黄连以清之，并去姜、枣之温，故叶天士谓此方具有“分消走泄”之功，张进军主任多加代赭石以镇逆肝气，直折肝火，共奏达理气舒郁，化痰散结之效。后方为治瘰疬名方，《医学心悟·卷四》有云：“瘰疬者，肝病也，肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”[11]可知肝经血燥有火是导致本病发生的关键。张进军主任在此用之，乃由亚甲炎日久，郁火内伏于肝经，故病虽有瘰疬、瘿瘤之分，但病机相同。方中以玄参滋阴降火，善治咽喉诸疾合浙贝母、生牡蛎化痰软坚，消瘿散结。两方相合，分消痰浊，走泄余热，宣畅气机，共散余邪。

3 验案举隅

万某，女性，45岁，2021年5月21日初诊：发热伴咽痛5天(体温最高达39.2 ℃)，口服头孢类抗生素及感冒药疗效欠佳。3周前曾有上感病史，未予重视，刻下发热呈阵发性，每日午后发热，伴颈咽疼痛，放射至颌下及左耳，吞咽加重，全身乏力，纳食欠佳，睡眠一般，二便尚调，舌红苔薄，脉弦。查体：体温 37.8 ℃，甲状腺I°肿大，质软，左侧压痛(+)，余体征(-)。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸5.23 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸20.65 pmol/L↑，促甲状腺素0.526 mIU/L。血常规：中性粒细胞计数6.99×109/L↑，白细胞计数10.30×109/L↑，单核细胞计数0.93×109/L↑；血沉：73mm/h↑。甲状腺彩超：甲状腺左侧叶明显弥漫性变，倾向于炎症。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病(热毒内伏、邪及少阳证)。拟小柴胡汤合升降散加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，姜半夏9 g，醋延胡索20 g，片姜黄10 g，僵蚕10 g，蝉蜕9 g，炒大黄10 g，炒白芍30 g，甘草3 g。共7剂，每日1 剂，早晚两次分服。嘱患者忌食辛辣刺激食物，清淡饮食，注意休息。

二诊(2021年5月29日)：服上药后，患者高热已退，颈咽疼痛缓解，但仍感乏力，动则汗出，怕热手抖，夜寐欠佳，舌红少津，脉细数。复查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸 12.54 pmoL/L↑，游离四碘甲状腺原氨酸 29.86 pmoL/L↑，促甲状腺素 0.0034 mIU/L↓ 。血常规：中性粒细胞计数3.53×109/L，白细胞计数6.30×109/L，单核细胞计数0.53×109/L。血沉：21mm/h↑。此乃郁热内伏，气阴两伤证。拟补中益气汤合生脉饮加减，处方：黄芪15 g，太子参20 g，麦冬15 g，石斛15 g，淮小麦30 g，酸枣仁25 g，柴胡10 g，升麻10 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，甘草6 g。共15剂，每日1 剂，早晚分服。

三诊(2021年6月14日)：服上药后，患者颈咽疼痛尽消，身热已退，口润汗止，诸症悉减，药稍更删，处方：太子参20 g，麦冬15 g，石斛15 g，淮小麦30 g，酸枣仁25 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，甘草6 g。继服15剂，巩固疗效，嘱调情志，避风寒，4周后随诊复查。

四诊(2021年7月15日)：患者一月来未再发热及咽痛，但觉咽中有异物感，情绪郁闷时加重，不碍进食，晨起口苦，时有呃逆，睡眠欠佳，舌淡边有齿痕，苔黄微腻，脉弦。复查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸5.33 pmoL/L，游离四碘甲状腺原氨酸17.29 pmoL/L，促甲状腺素0.26 mIU/L。血沉15 mm/h，甲状腺彩超可见左侧叶4 mm×6 mm的片状低回声。此为病后余邪未清，痰气交阻于颈前，拟黄连温胆汤合消瘰丸加减，处方：姜半夏9 g，竹茹10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，炒黄连3 g，浙贝母20 g(先煎)，玄参20 g，连翘10 g，淮小麦50 g，酸枣仁20 g，远志10 g，甘草6 g。共15剂，每日1 剂，早晚分服。嘱患者忌食辛辣甜腻，适当运动，调畅情志。

五诊(2021年8月2日)：病史同前，复查甲状腺彩超示片状低回声有所减小，患者遵嘱服药期间，情绪较前稳定，睡眠且安，咽部诸症悉除，偶有咽部不适，痰出可消，嘱停药，调情志，可定期复查甲状腺彩超。后随诊年余，未有复发。

按语：本案患者上感后两周发病，初起寒热往来，颈咽疼痛，是为邪毒伏于少阳，枢机不利，治宜转枢少阳，清热解毒，故一诊以小柴胡汤、升降散合而用之，透邪外出。方中僵蚕与半夏配伍，化痰散结以止痛，更加延胡索行气活血以止痛，以气治痰，标本同治。二诊患者虽高热已退，但正气衰惫，伏邪内陷于里，热耗阴液，气随津失，心神被扰，而见多汗乏力、心悸失眠，故方用补中益气汤合生脉饮以益气养阴，托里透邪，清补结合。三诊病势已去，气阴得复，故效不更方，唯去大补之黄芪及退热之柴胡、升麻，全方甘淡平和，养心安神以固护正气。四诊之时，患者各项检查指标基本恢复正常，但咽中如有物堵，随情绪波动而加重，属“梅核气”范畴，治疗本病以经方半夏厚朴汤最为对证，但兼见口苦、呃逆、舌苔黄腻，显是郁热内伏、痰气交阻之象，方用黄连温胆汤合消瘰丸以分消走泄，消瘿散邪。郁久阴伤，以淮小麦、酸枣仁甘润缓急，养心安神。五诊而愈，分期论治，首以表里同治透其邪，次以清补相合扶其正，终以分消走泄化其痰，总以透散达邪为要。

4 结语

近年来中医药对于亚甲炎治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低的明显优势[12]。张进军主任根据邪气的势力与部位，判断正邪交争的状态，分期遣方用药，初期清热透邪，中期扶正祛邪，后期消结散邪，并提出若干有效方剂，扩展了中医对亚甲炎诊治思路，使之更贴合临床，值得同道参考与借鉴。