重症监护病房重症肠内营养支持患者并发再喂养综合征的相关危险因素分析

崔建伟 赵炳朕 苏海英

【摘要】 目的 探讨重症监护病房（intensive care unit，ICU）重症肠内营养支持患者并发再喂养综合征（refeedingsyndrome，RFS）的相关危险因素。方法 选取2020年7月—2022年8月在房山区良乡医院行肠内营养支持的300例ICU重症患者为研究对象，收集并统计入组对象的相关资料，调查ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的现状，分析其发生的相关危险因素。结果 300例ICU重症肠内营养支持患者并发RFS 54例（18.00%），未并发RFS 246例（82.00%）。单因素分析显示，年龄、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、热量摄入、喂养途径、肠内营养液温度、喂养速度与ICU重症肠内营养支持患者并发RFS有关，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素分析显示，年龄≥60岁、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻肠管喂养、喂养速度>50 mL/h、热量摄入>25%标准热量、肠内营养液温度36～38 ℃是ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的高危因素（P<0.05）。结论 ICU重症肠内营养支持患者易并发RFS，其发生与年龄、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、热量摄入、喂养途径、肠内营养液温度、喂养速度等多种因素有关。

【关键词】 肠内营养支持;ICU重症患者;再喂养综合征;糖尿病史

文章编号：1672-1721（2024）05-0048-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R473

ICU重症患者多伴随严重并发症、创伤与应激反应，长期处于高分解、高代谢与免疫力低下状态，存在吞咽障碍，无法自主进食，机体易出现营养不良，致使病情进一步加重，增加并发症发生的可能，减弱治疗效果，影响患者预后[1]。肠内营养支持是治疗此类患者的重要手段，能够经鼻胃管等将所需營养物质注入患者消化道内，促使患者生理功能正常运转，促进病情康复[2]。实施肠内营养支持时，部分患者会出现RFS。这一问题多发生于喂养后72 h内，可致患者出现以低磷血症为主的电解质紊乱和全身多系统异常的临床症状，与患者病死率增加、不良预后关系密切[3-4]。早期识别患者并发RFS相关危险因素至关重要，但临床相关研究鲜少。鉴于此，本研究选取行肠内营养支持的ICU重症患者，分析ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的相关危险因素，为后期制定个性化干预对策提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2022年8月在房山区良乡医院行肠内营养支持的300例ICU重症患者为研究对象。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：首次入住ICU;年龄≥18岁;肠内营养支持时间≥3 d。

排除标准：哺乳期或妊娠期女性;合并近3个月内行甲状旁腺切除术、持续血液透析等可能诱发低磷血症的高危因素;临床资料不全;入住ICU前接受肠外或肠内营养支持治疗者。

1.2 方法

以医院电子病历与调查问卷相结合的方式收集并统计入组对象的相关资料，包含酗酒史、年龄、糖尿病史、白蛋白水平、体质量指数、性别、行肠外营养、前白蛋白水平、喂养前是否使用胰岛素、喂养前是否使用利尿剂、喂养前是否使用抑酸剂、喂养前是否实施胃肠减压、喂养途径、喂养速度、喂养液类型、热量摄入、肠内营养液温度、持续滴注营养液时间、蛋白质摄入、是否并发RFS等。RFS判断标准[5]：再喂养72 h内，血清磷浓度低于基线水平0.16 mmol/L以上，或<0.85 mmol/L，或下降幅度超过30%，或（和）出现低钙、低镁、低钾、高钠血症，或（和）合并心力衰竭、感染、心律失常、肺水肿、谵妄、猝死、昏迷、肝肾功能异常等多系统临床症状。

1.3 观察指标

调查ICU重症肠内营养支持患者并发RFS现状，分析其发生的相关危险因素。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 21.0统计学软件分析，计数资料用百分比表示，用χ2检验，等级资料采用秩和检验，多因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU重症肠内营养支持患者并发RFS现状

300例ICU重症肠内营养支持患者并发RFS 54例（18.00%），未并发RFS 246例（82.00%）。

2.2 ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的危险因素

2.2.1 单因素分析

年龄、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、热量摄入、喂养途径、肠内营养液温度、喂养速度与ICU重症肠内营养支持患者并发RFS有关（P<0.05）;性别、喂养前是否使用利尿剂、胰岛素、抑酸剂和酗酒史、体质量指数、喂养前是否实施胃肠减压、喂养液类型、行肠外营养、持续滴注营养液时间、蛋白质摄入与ICU重症肠内营养支持患者并发RFS无关（P>0.05），见表1。

2.2.2 多因素分析

以患者是否并发RFS作为因变量，自变量取单因素内有统计学差异的项目，赋值情况见表2。多因素分析显示，年龄≥60岁、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻肠管喂养、喂养速度>50 mL/h、热量摄入>25%标准热量、肠内营养液温度36～38 ℃是ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的高危因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

ICU患者病情危重，多存在意识障碍或应用镇静药物或机械通气，无法正常进食或进食量明显减少。此类患者机体多存在代谢紊乱的情况，加快机体内消耗速度，增多能量需求，营养摄入与消耗无法维持平衡，易出现营养不良[6-7]。针对上述情况，临床常采用肠内营养支持治疗。肠内营养支持在调节肠菌群平衡与维持肠道功能等方面优于肠外营养，但部分患者治疗过程中会出现RFS，主要表现为呼吸系统异常、电解质异常、循环系统异常，病情严重时可诱发呼吸衰竭、心力衰竭，甚至导致患者死亡。本研究中，300例ICU重症肠内营养支持患者并发RFS 54例（18.00%），未并发RFS 246例（82.00%），可见ICU重症肠内营养支持患者易并发RFS。这可能是因为ICU重症患者处于高代谢、高应激状态下，大量消耗电解质与维生素，此时给予肠内营养支持治疗会增加胰岛素分泌，造成细胞内外电解质重新分布，大量钠离子流入细胞外，磷酸盐、镁离子与钾离子进入细胞内，诱发电解质紊乱。重症患者合成代谢速度加快，会进一步增加电解质与维生素消耗，导致患者出现RFS。

本研究中，年龄≥60岁、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻肠管喂养、喂养速度>50 mL/h、热量摄入>25%标准热量、肠内营养液温度36～38 ℃是ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的高危因素。分析其原因如下。（1）老年人多伴有糖尿病等基础疾病，对营养物质的摄入长期处于低水平状态，促使机体发生代谢障碍。老年人胃肠功能减弱，会削弱对营养物质的吸收能力，对营养不良的耐受性较差，再次喂养时会出现明显的电解质移位，促使患者发生电解质紊乱，增加RFS发生的可能性[8]。（2）白蛋白、前白蛋白水平可良好反映机体营养状况，两者水平下降表示机体出现营养不良，营养需求相对较高。再喂养时临床多以增加营养液热量、蛋白质含量的形式补充营养，大量摄入营养物质会增强机体合成代谢并造成胰岛素分泌急剧升高，促使电解质重新分布与快速消耗，进而诱发RFS[9]。（3）糖尿病主要表现为高血糖、代谢紊乱，合并危重疾病时，机体血糖水平会进一步增高，需接受大剂量胰岛素治疗，可致机体电解质紊乱进一步加重，易诱发RFS[10]。（4）鼻肠管喂养时营养物质直接进入肠道，进一步加快胰岛素分泌，增加细胞对多种物质的消耗，如钾、镁、硫胺素、磷酸盐等，会提高RFS发生概率[11]。（5）肠内营养液温度升高至与体温相似时，可增强患者胃肠道耐受能力，但喂养速度加快、营养液温度升高均可致营养物质合成、吸收、代谢速度加快，大量消耗磷酸盐、硫胺素等物质，易诱发RFS[12]。建议肠内营养支持时保持喂养速度低于20 mL/h，每4～24 h喂养速度增加10～50 mL/h。若患者病情允许，喂养期间可抬高床头30°～45°，促进营养物质排空、消化。（6）热量摄入增加需消耗更多的维生素、电解质以参与合成代谢，可能加重机体电解质紊乱，进而诱发RFS。

综上所述，ICU重症肠内营养支持患者易并发RFS，年龄≥60岁、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<15 0 g/L、糖尿病史、鼻肠管喂养、喂养速度>50 mL/h、热量摄入>25%标准热量、肠内营养液温度36～38 ℃是ICU重症肠内营养支持患者并发RFS的高危因素。采取个性化的干预措施防治上述因素的影响，可能会减少或预防RFS发生。

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（编辑：许 琪）

作者简介：崔建伟，男，本科，副主任医师。