甲状腺癌颈清扫术后大量乳糜漏2例治疗体会

何奕卉 徐嘉 张子笠 付荣湛

山东第一医科大学第一附属医院甲状腺外科，山东 济南 250014

甲状腺癌是近10年来发病率增长最快的内分泌系统肿瘤之一。对于超声怀疑或穿刺证实的颈部淋巴结转移，术中应常规行淋巴结清扫［1-2］。乳糜漏是一种罕见但较为严重的并发症，与颈淋巴结清扫术术中淋巴管缝扎、结扎不确切及淋巴管变异有关。漏出的乳糜液引流不充分，皮下积聚，易引起组织感染和坏死。大量乳糜漏则会导致营养物质的丢失，增加患者住院费用甚至死亡［3-4］。本文报道颈淋巴结清扫术后出现大量乳糜漏2例，探讨大量乳糜漏的愈合机制与治疗策略。

1 临床资料

回顾性分析2017年1月—2020年12月收治的甲状腺癌颈淋巴结清扫患者443例。其中术后出现大量乳糜漏患者2例。

病例1资料 患者，女，59岁，因查体发现甲状腺结节1年余于2017年11月18日入住我院。术前超声示：甲状腺左侧叶结节伴钙化［甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS） 5级］，左侧颈部Ⅲ淋巴结肿大，转移不除外。于2017年11月20日在全身麻醉下行甲状腺全切+左中央区淋巴结清扫术+左颈部侧区淋巴结清扫术。术中清扫颈内静脉周围脂肪、结缔组织及淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），上至二腹肌，下至锁骨下静脉入口处，再向后分离，清除颈后三角脂肪及淋巴结（Ⅴ区），分离时注意辨认胸导管及主要淋巴管，颈内静脉与锁骨夹角处予以缝扎3针，观察无明显液体渗出，结束手术。

术后第1天引流量较大，右侧颈部引流出120 mL红色液体，左侧颈部引流出415 mL淡红色液体。考虑乳糜漏可能。第2天引流液逐渐变为乳白色，给予禁食、卡文静脉营养、持续负压吸引，每日引流量600 ～ 1 000 mL浮动。于2017年11月30日（术后第10天）经颈部原刀口行颈段胸导管结扎，术后每日引流仍超过1 000 mL。术后低脂饮食，持续中心负压引流，未加压包扎。2017年12月31日拔除引流管后加压包扎3天，未出现颈部肿胀及渗液，复查超声无明显积液，提示乳糜漏临床治愈。

病例2资料 患者，男，38岁，因查体发现甲状腺结节2年余于2020年11月2日入院。术前超声示：甲状腺左侧叶中部结节伴钙化，符合TI-RADS 4c甲状腺多发结节（右侧叶3处，左侧叶1处）。CT示左侧颈部多发淋巴结肿大，呈明显强化。于2020年11月4日行甲状腺全部切除 + 双中央区淋巴结清扫 + 左侧颈区淋巴结清扫+甲状旁腺自体回植术。术中清扫Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区淋巴结及周围脂肪和结缔组织，观察无明显乳糜漏。术后第2天进食后引流出大量乳白色液体，约1 000 mL。此后每日引流量1 000 ～ 2 000 mL，仅予以负压闭式引流，治疗期间持续低脂低蛋白饮食，未加压包扎。术后13 d拔除引流管同时缝扎引流管口，拔除前引流量1 790 mL，拔管后无明显渗出，颈部未肿胀。

2 讨论

乳糜漏是淋巴结清扫术后常见的并发症之一，文献报道发生率可达1% ～ 3%［5-6］，胸导管和淋巴导管管壁透明、壁薄、细小，最大管径仅约3 mm和2 mm［7］，术中不易辨认。胸导管末端大部分位于左侧颈内静脉与锁骨下静脉角，常发生解剖变异，可注入颈外静脉、无名静脉，甚至变异至右静脉角［8］。右淋巴导管为一短干，长约1.0 ～ 1.5 cm，主要收纳右颈干、右锁骨下干以及右支气管纵隔干的淋巴液，注入右颈静脉角［9］。清扫侧颈Ⅳ区的淋巴结时，可能损伤胸导管或右淋巴导管，引发乳糜漏。

诊断甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏较为容易，一般是术后颈部引流量逐渐增多，由最初的淡黄色液体继而变成乳白色液体，且进食后加重［9］。一旦发现术后乳糜漏，首先应改变体位，限制患者活动并使其床头抬高，给予饮食管理和营养支持，同时积极行保守治疗如应用生长抑素类药物、局部加压包扎、持续负压吸引、局部注射药物等［10］。低脂饮食或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物等主要是促使引流量减少；而局部加压包扎、持续负压吸引则是防止漏液蓄积，及时吸出，并通过加压或负压的方式使皮瓣与周围组织紧贴。局部注射药物的原理是在局部形成无菌炎症，刺激肉芽组织增生并产生粘连，消灭腔隙，从而达到封闭漏口的目的。过往文献曾报道局部注射50%葡萄糖溶液［11］、四环素及碘仿［12］等硬化剂以及铜绿假单胞菌注射液［13-14］用于颈部淋巴漏的治疗，但因病例数有限，其安全性和可靠性尚未形成广泛共识。

一般认为轻中度淋巴漏可经保守治疗治愈，治愈率为58% ～ 100%［15］，而当引流量超过500 ～1 000 mL∕d多数主张手术治疗［16-17］。本文2例术后引流量均超过1 000 mL∕d，且经过积极地保守治疗后好转出院。在病例1中采取手术结扎胸导管分支，术中于胃管内注入牛奶找到漏口，并进行缝扎，再次注入牛奶确认漏口已扎闭。术后引流量未明显减少，可能是由于手术操作造成淋巴管再次撕裂或原有的其余漏口因组织水肿粘连严重未被发现。本团队总结经验：由于再次手术治疗风险较大，过早进行干预性的手术治疗可能无法达到预期的效果。有些学者认为，对于二次颈部结扎失败的难治性病例，可尝试胸腔镜下胸内胸导管结扎术［18-21］。但考虑到患者是否耐受以及相关手术费用等诸多问题，最终未行三次手术。乳糜漏有自愈倾向，不应该以每日最大引流量作为是否手术的决定性因素，在密切关注患者一般状况，定期行超声或胸部CT监测，保持水电解质稳定的前提下，可适当延长保守治疗的时间，尽可能避免再次有创治疗［22］。

最为关键且常用的保守治疗方式是局部加压和负压引流［23］。既往研究及国内专家主张局部加压与负压引流同时进行，但加压包扎首先需要保证颈部清扫手术腔隙皮瓣贴合良好，无明显炎症，否则淋巴液积蓄在腔隙内可增加局部感染的概率，甚至导致乳糜胸［24］。此外，由于个体差异，统一的加压方法不一定适用于每个人，加压的部位或方式错误可能影响患者组织供血，造成皮瓣坏死。

在此2例病例报道中，本团队前期仅采用充分负压引流，未进行加压包扎。病例1中患者禁食，进行肠外营养支持，再次手术后闭式引流1个月拔除引流管。病例2给予低脂低蛋白饮食并进行负压闭式引流。此2例患者治疗术后大量乳糜漏方案均成功，关键在于引流管放置于肩甲舌骨肌下方，引流管侧孔紧贴颈静脉角，保证引流充分无积液。持续负压吸引的压力一般设置在50 mmHg（1 mmHg =0.133Kpa）左右，或维持负压使引流管管壁稍向下塌陷［25］。待10 ～ 14 d天，淋巴管的漏口被增生的肉芽组织包裹，腔隙闭合或缩小，此时可直接拔管或每天退管1 ～ 2 cm直至拔除，再视情况给予加压包扎1 ～ 3 d，观察有无颈部皮肤的隆起及肿胀。如因拔管时间过早而形成乳糜囊肿，则直接穿刺吸出乳糜液，再行加压包扎，压闭瘘管，无需手术处理。由于加压包扎限制患者颈部运动，降低患者生活质量，不利于患者身体和心理上的康复，我们不建议长期行此疗法，仅考虑用于拔管后的巩固治疗。

总之，颈淋巴结清扫术后大量乳糜漏在大多数情况下是可以通过保守治疗治愈的，对于有治愈倾向的高流量乳糜漏（1 000 ～ 2 000 mL）仍可以保守处理，不建议过早手术干预。治疗的关键在于充分负压引流，早期无需加压包扎和长期的禁食，可给与患者低脂低蛋白饮食，适当补充膳食纤维、电解质以及维生素，最大程度的保证其营养供应，促进局部组织粘连，闭合周围腔隙。

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