益肾泄浊通络方治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症验案※

王璐,王琳

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 201203)

高尿酸血症是指嘌呤代谢异常引起血尿酸升高的一种代谢综合征,表现为非同日两次血尿酸水平超过420μmol/L[1]。高尿酸血症不仅是影响慢性肾脏病发生发展的危险因子,同时也是肾功能下降导致尿酸排泄异常的结果。目前临床主要采用非布司他、别嘌醇等抑制尿酸生成,但长期用药,具有一定的毒副作用[1]。中医治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症主要采用口服中药及各种外治手段,在延缓病情进展、提高患者生活质量方面有较好的疗效。王琳教授师从我国著名中西医结合肾脏病学奠基人陈以平教授,践行名医学术思想,运用陈师创立的益肾泄浊通络方,治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症,疗效颇佳,现介绍如下,以供临床参考。

1 验案举隅

患者,男,64岁,2021年3月10日初诊。主诉:痛风间断发作2 年余,伴血清肌酐升高4 个月。患者2019年8月因饮食不当出现左足大趾红肿疼痛,遂至外院就诊,查血清尿酸500μmol/L,诊断为痛风,予以苯溴马隆进行治疗,症状缓解后患者未予重视,未服药治疗。2020年1月因双足趾关节红肿热痛至外院就诊,查血清尿酸512μmol/L,血清肌酐101μmol/L,患者自行服用止痛片对症处理。2020年1月至今痛风反复发作,患者自行服药,未予正规诊疗。2021年3月体检时,查血清肌酐120μmol/L,血清尿酸571μmol/L,肾小球滤过率42.4 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白82 mg,为求进一步治疗,遂来就诊。既往史:既往有高血压病病史8年余,血压最高170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),现口服缬沙坦控制血压,血压控制在120～135/70～80 mm Hg。既往有痛风病史2年余,每月发作1次,发作时自行口服止痛片,具体不详,现未服用相关降尿酸药。否认糖尿病、冠心病等其他内科病史。否认食物、药物过敏史。否认家族史。刻诊:痛风未发作,腰膝酸软,头晕时作,纳可,夜寐欠安,夜尿2次,大便干。舌暗,苔薄白,脉沉细。体格检查:神清,精神可,血压127/72 mm Hg,心率83次/分,律齐,肾区叩击痛(-)。实验室检查:2021年3月1日血清肌酐120μmol/L,血清尿酸571μmol/L,肾小球滤过率42.4 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白82 mg。西医诊断:痛风性肾病。中医诊断:历节风,脾肾亏虚、湿热阻滞证。治则:健脾益肾,清热化湿。方药:益肾泄浊通络方加减。处方:黄芪45 g,黄精18 g,狗脊15 g,虎杖15 g,当归12 g,金蝉花9 g,川芎15 g,葛根15 g,积雪草30 g,莪术15 g,苍术12 g,白术12 g,蒲公英30 g,决明子15 g,槲寄生15 g。28剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服。嘱患者日常监测血压,控制血压,注意低盐、低脂、低嘌呤、优质低蛋白饮食,配合服用碳酸氢钠片,每次1 g,每日3次。

2021年5月20日二诊:患者服药后,上周左足趾痛风发作,饮食控制欠佳,腰膝酸软较前好转,大便每日一行。舌暗,苔黄腻,脉沉细。2021年5月17日复查肾功能:血清肌酐111μmol/L,血清尿酸595μmol/L,肾小球滤过率76.46 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白89 mg。处方:在初诊方基础上加土茯苓30 g,粉萆薢30 g,金钱草30 g,威灵仙15 g,豨莶草15 g,金银花15 g,连翘15 g,桑叶30 g。28剂,每日1剂,水煎服。嘱患者卧床休息,适量多饮水,新癀片捣碎,配合金黄膏外敷患处,每日3次,并予远红外线照灯治疗。

2021年6 月17 日三诊:患者服药后,痛风未发作,精神不振,乏力。舌淡,苔白腻,脉沉细。2021 年6月13日复查肾功能:血清肌酐84μmol/L,血清尿酸502μmol/L,肾小球滤过率84.23 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白75 mg。处方:在二诊方基础上去苍术、白术,加猪苓15 g,茯苓15 g。28剂,每日1剂,水煎服。

2021年7月29日复查肾功能:血清肌酐78μmol/L,血清尿酸453μmol/L,肾小球滤过率89.41 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白89 mg。

按语:《素问·上古天真论》云:“八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”本案患者为老年男性,素体亏虚,脾肾亏虚则湿困于内,阻碍气机。患者日常生活嗜酒,喜食荤,长期间隔发作痛风,病情反复迁延,脾肾亏虚与湿热痰浊互结,互为因果,从而导致肾脏的损害,治宜健脾益肾、清热化湿。初诊时舌质偏暗,提示气血运行不畅,故予益肾泄浊通络方加减以健脾益肾、清热化湿。二诊时,患者过度饮酒,喜食肥甘厚味,导致脾失健运,促生湿热痰浊,浸淫经络、关节,导致经络不畅、关节不利而再发痛风。故在初诊方基础上加土茯苓、粉萆薢、金钱草、威灵仙、豨莶草、金银花、连翘、桑叶,增强清热解毒、祛湿通络之效,同时配合上海中医药大学附属龙华医院肾病科的特色外治法,新癀片捣碎,配合金黄膏外敷患处,改善患处皮肤的红肿热痛。三诊时,患者痛风未发,但出现精神欠振、乏力,且舌质较前淡,舌苔白腻,结合患者的就诊时间恰处于南方地区的梅雨季节,湿邪上蒙清窍,故在二诊方基础上去苍术、白术,改予茯苓、猪苓增强利水渗湿之力。患者病程日久,且饮食长期控制欠佳,所以尿酸水平居高不下,且痛风反复发作,但是在中药的治疗下,肾功能逐渐得到提升,究其病因,脾肾两虚是本病发生发展的基础条件,而湿热痰浊则是疾病发生发展的重要推动因素,所以在整个治疗过程中,王琳教授用药标本兼顾,健脾益肾,清热化湿泄浊。

2 病因病机

中医对于慢性肾脏病合并高尿酸血症尚无确切的诊断名称,类似症状散见于其他疾病中。以关节红肿热痛、活动不利为主要表现者多归于“痹证”“白虎历节”；以水肿、蛋白尿为主要表现者归于“水肿”“膏淋”“虚劳”“肾风”；以尿痛、尿血为主要表现者归于“尿血”。《丹溪心法·痛风》记载:“痛风者,四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证。”《景岳全书·论痹》中提到:“风痹一证,即今人所谓痛风也。盖痹者,闭也。以血气为邪所闭,不得通行而病也。”表明该病多因外邪闭阻经络、关节,气血运行不畅凝滞于脉中而成。

现代医家对慢性肾脏病合并高尿酸血症有不同的认识和理解,邵朝弟教授认为本病外因责之于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅,导致湿热、痰、瘀等病理产物流注于关节、肾络；内因责之于饮食不节、嗜食肥甘、情志不畅、劳倦等,使脾失健运,肝失疏泄,肾不分清泌浊,气机升降失调,气、血、津液等运行障碍,湿、浊、瘀等病理产物留滞体内,损伤肾脏[2]。叶仁高教授认为本病因正气亏虚,复感风寒湿热而致[3]。国医大师朱良春认为本病的根本病因是脾肾功能失调,伴浊瘀毒邪踞于经脉[4]。皮持衡教授认为该病因嗜食肥甘厚味,湿浊内停,损伤脾肾,脾肾亏虚,致湿、毒、瘀互结,二者互相影响而致[5]。

结合历代医家的学术思想和临床经验,王琳教授认为先天素体亏虚、脾肾不足是本病的根本病因,饮食失节、劳役过度、情志不畅等是诱发慢性肾脏病合并高尿酸血症的主要原因。肾为先天之本,脾为后天之本,先天禀赋不足,则阴阳气血亏虚,易受风寒湿热等外邪侵袭。劳役过度则后天失养,脾虚则失其健运,湿浊内盛,外邪与内湿互结,合而为痹。饮食失节易导致脾胃受损,痰浊内生,血瘀湿浊交阻,日久下注肾府。情志不畅则气机失调,气郁化火,损耗肝阴,久之则肝肾亏虚,精血不足,筋骨不利。王琳教授认为该病为正虚邪实、虚实夹杂之证,其发病立足于脾肾两虚、湿浊阻络的中医病机。急性发作时以湿热、瘀血为主,间歇期时则表现为正虚邪恋,以脾肾亏虚症状为主。

3 治疗思路

王琳教授认为该病发病以脾肾亏虚为本,以瘀浊互结为标,故益肾健脾、活血通络、化湿泄浊是本病的基本治疗原则。肾藏精,补肾则肾精充足；脾主运化,健脾则脾运化升清功能正常,水谷精微得以化生；化湿泄浊、活血通络则痰浊瘀血无法滞留于筋骨经脉。本病合并痛风急性发作时,患者多表现为骨关节红肿热痛,血清尿酸升高,舌质红,苔黄腻,脉弦滑,王琳教授认为此时属湿热痹阻,治宜清热利湿、活血通痹；在缓解期,患者多表现为腰膝酸软,神疲乏力,或伴有纳呆、恶心、夜尿增多,属脾肾气虚、湿浊内蕴证,治宜补益脾肾、活血利湿。

王琳教授继承陈以平教授临证经验,运用益肾泄浊通络方,随证加减,效如桴鼓。药物组成为黄芪、黄精、狗脊、虎杖、当归、金蝉花、川芎、葛根、积雪草、莪术等。方中重用黄芪,补五脏诸虚,补气升阳。黄芪与当归相配益气生血,气血互生,气壮血旺,气血双补。黄精、狗脊益肾固精,补气健脾。虎杖、积雪草、金蝉花清热利湿解毒,化瘀止痛。川芎、葛根、莪术化瘀通络。朱丹溪曰:“威灵仙属木,治痛风之要药也,在上下者皆宜,服之尤效,其性好走,亦可横行。”故当本病急性发作时,王琳教授常辅以威灵仙、豨莶草等清热祛邪之品,在此基础上加金银花、连翘等清灵之品,在增强清热解毒功效的同时,使全方补而不腻；间歇期以扶正为主,加苍术、白术健脾利湿。王琳教授在辨证论治的原则下,选用大量含有生物碱类的中药,如土茯苓、粉萆薢、虎杖等。现代药理研究表明,土茯苓所含的黄酮类成分可以通过体外抑制黄嘌呤氧化酶活性,从而减少尿酸生成[6]。粉萆薢水提物可降低小鼠和大鼠的血清尿酸水平[7]。威灵仙可明显改善尿酸性肾病大鼠的高尿酸水平,具有保护肾功能的作用[8]。

益肾泄浊通络方以益肾健脾、活血通络、化湿泄浊立法,契合慢性肾脏病合并高尿酸血症脾肾两虚、瘀浊阻络的病机。研究表明,益肾泄浊通络方能够显著改善慢性肾脏病合并高尿酸血症患者的肾功能,并延缓患者病情进展[9-11]。

4 小结

本病的发生与体质、年龄、性别密切相关,病发于禀赋不足、肾气亏虚,饮食失节、劳役过度、七情失调等为诱发因素,基本病机为脾肾两虚、湿热瘀结,王琳教授在治疗该类疾病时主张以利湿为基本治则,活血化瘀贯彻始终,久病则佐以补益肝脾肾,可以选用益肾泄浊通络方为底方加以治疗。

近年来随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的变化,高尿酸血症的发病率呈上升趋势,多数慢性肾脏病合并高尿酸血症的患者病情变化与其饮食结构存在一定的关系,故王琳教授提倡低盐、低嘌呤、优质低蛋白饮食,尽量避免进食高嘌呤食物,合理饮水。益肾泄浊通络方在改善患者症状和肾功能、延缓患者进入透析阶段等方面具有明显优势,值得临床推广应用。